楊麗敏 張 妙 沈雅玉

浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院(313100)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常見的并發(fā)癥，孕前肥胖是GDM的高危因素，與不良妊娠結(jié)局相關(guān)[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分孕前體重正常女性也會(huì)發(fā)生GDM，相對(duì)于孕前肥胖孕婦，該部分孕婦往往會(huì)忽視孕期體重管理的重要性。因此，孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)正常的GDM孕婦在血糖控制良好的情況下妊娠中晚期體重增長(zhǎng)與妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)值得進(jìn)一步探討。瘦素是肥胖基因表達(dá)的一種內(nèi)分泌激素，瘦素水平的升高會(huì)增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與胰島素抵抗相關(guān)[2]，但妊娠中晚期體重增長(zhǎng)對(duì)血清瘦素影響的研究較少。本研究分析孕前BMI正常且孕期血糖監(jiān)測(cè)良好的GDM孕婦妊娠中晚期體重增長(zhǎng)對(duì)血清瘦素及妊娠結(jié)局的影響，為GDM的孕期管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年10月-2019年4月于本院產(chǎn)科常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②妊娠14～15周；③孕前BMI(18.5～24.9)kg/m2；④可疑或確診為糖尿病合并妊娠，研究期間血糖控制良好；⑤產(chǎn)科門診規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輔助生殖技術(shù)妊娠；②患有妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積綜合征等妊娠合并癥及特有疾?。虎垩蛩窟^(guò)多或過(guò)少；④通過(guò)控制飲食及運(yùn)動(dòng)血糖4周后血糖仍不能控制在正常范圍。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

記錄研究對(duì)象入組時(shí)(妊娠14～15周)以及住院分娩時(shí)體重、Apgar評(píng)分和新生兒出生體重等一般資料。于妊娠24～28周行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：OGTT試驗(yàn)中，空腹血糖≥5.1mmol/L或服糖后1h時(shí)血糖≥10mmol/L或服糖后2h血糖≥8.5mmol/L。分別于OGTT時(shí)、28～32周和分娩前檢測(cè)血清瘦素水平(酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn))，試劑盒由美國(guó)Linco公司提供，試劑批內(nèi)變異系數(shù)為8%，批間變異系數(shù)為12%。診斷為OGTT的孕婦給予飲食食譜及運(yùn)動(dòng)治療4周，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期血糖餐前30 min<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。

1.3 分組方法

按照根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IOM)2009年發(fā)表的妊娠期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)[3]，即孕前BMI(18.5～24.9)kg/m2的孕婦，妊娠中晚期每周體質(zhì)量增長(zhǎng)值建議范圍(0.35～0.50)kg，將研究對(duì)象分組：GDM孕婦妊娠中晚期體重平均增長(zhǎng)速度>0.50kg/w 為GDM(A)組，≤0.50kg/w為GDM(B)組；糖耐量正常孕婦妊娠中晚期體重平均增長(zhǎng)速度>0.50kg/w為NGT(A)組，≤0.50kg/w為NGT(B)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，變量關(guān)系用多重線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況

符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的GDM孕婦226例，糖耐量正常孕婦1423例，根據(jù)傾向性得分匹配法，按照1：2的比例，從糖耐量正常的孕婦中選取年齡及孕前BMI相匹配的452例分析，最終進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的GDM(A)組108例、GDM(B)組118例，NGT(A)組216例、NGT(B)組236例。GDM(A)組年齡(31.0±3.3)歲、孕前BMI(21.6±1.3)kg/m2，GDM(B)組年齡(31.0±3.8)歲、孕前BMI(21.2±1.6)kg/m2，NGT(A)組年齡(30.8±3.8)歲、孕前BMI(21.3±1.5)kg/m2，NGT(B)組 年齡(30.8±3.6)歲、孕前BMI(21.6±1.3)kg/m2。4組年齡及孕前BMI比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 各組血清瘦素水平比較

各組孕婦檢測(cè)血清瘦素時(shí)孕周無(wú)差異(P>0.05)；OGTT時(shí)，GDM組血清瘦素水平高于NGT組(P<0.05)，GDM及NGT組內(nèi)亞組間比較無(wú)差異(P>0.05)；孕28～32周時(shí)，GDM(A)組血清瘦素水平高于GDM(B)，而另外3組比較無(wú)差異(P>0.05)；分娩前，GDM(A)及NGT(A)組血清瘦素水平高于GDM(B)和NGT(B)組，且GDM(A)組高于NGT(A)組(P<0.05)，GDM(B)與NGT(B)組無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦不同時(shí)期血清瘦素水平比較

2.3 各組妊娠結(jié)局比較

GDM(A)組胎膜早破及巨大兒發(fā)生率高于另外3組，NGT(A)組巨大兒的發(fā)生率高于GDM(B)和NGT(B)組(P<0.05)，GDM(A)組與NGT(A)組、GDM(B)組與NGT(B)組巨大兒發(fā)生率無(wú)差異，GDM(B)、NGT(A)和NGT(B)組間胎膜早破發(fā)生率無(wú)差異，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫以及新生兒Apgar評(píng)分各組無(wú)差異(均P>0.05)，見表2。

表2 各組妊娠結(jié)局比較

2.4 GDM孕婦妊娠中晚期體重增長(zhǎng)與血清瘦素及妊娠結(jié)局相關(guān)性

GDM孕婦中，以妊娠中晚期體重增長(zhǎng)速度為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的胎膜早破、巨大兒和血清瘦素指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，GDM孕婦妊娠中晚期體重增長(zhǎng)速度與巨大兒、孕28～32周及分娩前血清瘦素水平有關(guān)(P<0.05)，與胎膜早破無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 GDM孕婦妊娠中晚期體重增長(zhǎng)相關(guān)因素

3 討論

孕前正常的BMI以及合理的孕期增重對(duì)促進(jìn)母嬰健康有重要意義。有研究[4]表明，GDM患者中孕前BMI≥25kg/m2者占32%，但孕中晚期增重過(guò)度者占58.9%，孕期體重增加過(guò)度不僅增加了胎膜早破和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還不利于產(chǎn)后血糖恢復(fù)。隨著我國(guó)GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，孕前BMI<25kg/m2的GDM孕婦越來(lái)越多，有研究[5-6]表明孕前BMI在理想范圍的GDM孕婦其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與孕期血糖是否控制在正常范圍以及體重增加有關(guān)，孕期體重增加過(guò)多的孕婦血糖控制在理想范圍較低，兩者共同作用會(huì)明顯增加巨大兒、早產(chǎn)和羊水過(guò)多的發(fā)生率。也有研究[7]認(rèn)為相對(duì)于孕期增重，GDM患者孕前BMI對(duì)母嬰結(jié)局的影響更顯著，即孕前BMI正常的孕婦其孕期體重增長(zhǎng)略多也不會(huì)增加巨大兒以及胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，孕前BMI正常且孕期血糖控制正常的GDM患者妊娠中晚期體重增加過(guò)多依然會(huì)增加巨大兒及胎膜早破的發(fā)生率，但本研究中NGT的孕婦妊娠中晚期體重增加僅增加了巨大兒的發(fā)生率，對(duì)胎膜早破的發(fā)生未見影響。多因素分析發(fā)現(xiàn)，GDM患者妊娠中晚期體重增加與巨大兒發(fā)生有關(guān)，說(shuō)明與NGT孕婦比較，孕前BMI正常的GDM患者即使孕期血糖控制良好，若妊娠中晚期體重增加過(guò)多依然會(huì)增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和胎膜早破的發(fā)生率。

有研究表明[8]GDM孕婦血糖控制良好的情況下其巨大兒的發(fā)生率仍然較糖耐量正常孕婦高，說(shuō)明GDM孕婦除血糖影響外，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育還可能與其他因素相關(guān)。近年來(lái)，瘦素與GDM的發(fā)生以及妊娠結(jié)局的關(guān)系被引起關(guān)注。有研究表明[9]，GDM母體妊娠期瘦素水平明顯高于正常孕婦，且與產(chǎn)前BMI、孕期體重增長(zhǎng)呈正相關(guān)；瘦素與胰島素進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，共同影響母體脂質(zhì)代謝過(guò)程，對(duì)整個(gè)孕期胎兒及新生兒圍生期的生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用。有研究表明[10]母體瘦素水平升高會(huì)增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)孕24～28周GDM組血清瘦素水平高于NGT組，經(jīng)過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療后，GDM孕婦血糖控制良好的情況下，孕28～32周檢測(cè)時(shí)妊娠中晚期體重增長(zhǎng)過(guò)多組血清瘦素水平仍高于其他3組，分娩前檢測(cè)(孕38周)，妊娠中晚期體重增長(zhǎng)過(guò)多的GDM組以及NGT組孕婦血清瘦素均高于相應(yīng)的體重增長(zhǎng)正常組，其中體重增長(zhǎng)過(guò)多的GDM組血清瘦素也高于體重增長(zhǎng)過(guò)多的NGT組，說(shuō)明妊娠中晚期體重增長(zhǎng)過(guò)多可以升高血清瘦素水平，在GDM患者中這種差異在妊娠中晚期持續(xù)存在，而在NGT孕婦中主要體現(xiàn)在臨近分娩時(shí)。本研究多因素分析證實(shí)，GDM患者妊娠中晚期體重增加的速度與血清瘦素水平有關(guān)。

總之，孕前BMI正常的GDM孕婦妊娠期體重增加過(guò)多依然會(huì)增加胎膜早破以及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其孕期體重管理應(yīng)給予足夠重視，不應(yīng)因其孕前BMI正常且血糖控制良好而忽略了孕期體重控制。