李婷婷 翟旭華

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院(450052)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)可引發(fā)了盆腔粘連、疼痛、結(jié)節(jié)或包塊，甚至引起不孕等[1-3]。占不孕癥30%～50%[4-5]?；局委煼椒槭中g(shù)，術(shù)后不存在解剖學(xué)異常的妊娠率升高[6-7]。掌握EMT術(shù)后妊娠特點(diǎn)十分必要。而子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評(píng)分是一項(xiàng)新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可預(yù)測(cè)EMT術(shù)后非體外受精的妊娠率[8-9]。通過(guò)評(píng)估EMT術(shù)后生育能力，為有生育需求患者給予一定指導(dǎo)，避免生育能力較差患者因嘗試自然妊娠而浪費(fèi)過(guò)多時(shí)間、精力和費(fèi)用，及時(shí)行輔助生殖技術(shù)助孕[10]。以往有對(duì)EFI EMT術(shù)后自然妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了一定程度研究，但研究年限一般至術(shù)后36個(gè)月，然而36個(gè)月仍不能完全展示EMT術(shù)后妊娠情況。因此，本研究將隨訪年限延長(zhǎng)至術(shù)后5年，探討EFI評(píng)分對(duì)EMT術(shù)后自然妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月-2013年10月本院行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡檢查并治療的EMT合并不孕患者，記錄患者手術(shù)時(shí)年齡、妊娠史、不孕類(lèi)型、EFI評(píng)分和不孕病程等，術(shù)后利用患者可接受方式隨訪，記錄術(shù)后妊娠時(shí)間和妊娠結(jié)局?；颊?年內(nèi)若自然妊娠即停止隨訪，本研究設(shè)定隨訪時(shí)間為5年，并于2018年1月終止所有隨訪。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫婦同居≥1年，性生活正常，未采取任何避孕措施而未妊娠；②診斷為EMT，且行手術(shù)后期待可自然妊娠；③近3個(gè)月未使用激素類(lèi)藥物；④術(shù)后月經(jīng)周期規(guī)律，其丈夫精液檢查正常且性功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖系統(tǒng)畸形；②術(shù)前卵巢功能低下；③既往有EMT手術(shù)史；④患有子宮疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌病或子宮畸形；⑤患其他不孕疾病；⑥行體外受精-胚胎移植；⑦排卵障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

檢查患者內(nèi)膜異位病灶后行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：①對(duì)盆腔內(nèi)異位病灶切除或電凝；②對(duì)卵巢內(nèi)異位囊腫行剝除術(shù)；③對(duì)盆腹腔粘連患者行分離粘連術(shù)；④對(duì)輸卵管粘連和傘端閉鎖恢復(fù)解剖，即輸卵管整形和造口術(shù)；在手術(shù)過(guò)程中注意盡量保護(hù)和復(fù)原正常卵巢組織，防止手術(shù)導(dǎo)致盆腔粘連。

1.4 EFI評(píng)分

根據(jù)有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括病史因素和手術(shù)因素(表1、表2)。其中ASRM評(píng)分根據(jù)美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)評(píng)分[13]。此外，最低功能評(píng)分(LF)，即分別評(píng)估單側(cè)輸卵管、輸卵管傘端和卵巢，LF 的評(píng)分值為左側(cè)的最低分加上右側(cè)的最低分，得分4分判定為功能正常，3分判定為輕度功能障礙，2分判定為中度功能障礙，1分判定為重度功能障礙，0分判定為無(wú)功能。

表1 病史因素的EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

表2 手術(shù)因素的EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料差異分別采用χ2和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和隨訪情況

共收集200例患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)157例；5年隨訪期間，失訪34例、15例術(shù)后行體外受精-胚胎移植術(shù)被排除。最終共納入分析108例，年齡(28.3±2.2)歲(22～42歲)，不孕時(shí)間(26.2±4.2)月(12～96個(gè)月)。其中，年齡≤35歲88例(81.5%)、36～39歲16例(14.8%)、≥40歲4例(3.7%)，不孕時(shí)間≤3年84例(77.8%)、>3年24例(22.2%)，原發(fā)性不孕44例(40.7%)、繼發(fā)性不孕64例(59.3%)；LF評(píng)分7～8分40例(37.0%)、4～6分56例(51.9%)、0～3分12(11.1%)，ASRM評(píng)分<16分33例(30.6%)、≥16分75例(69.4%)，ASRM總分≤70分66例(61.1%)、≥71分42例(38.9%)。

2.2 術(shù)后5年妊娠情況

隨訪5年期間108例患者中自然妊娠82例(75.9%)，其中足月產(chǎn)42例、早產(chǎn)6例、妊娠中31例、自然流產(chǎn)3例，無(wú)異位妊娠。妊娠在術(shù)后≤6個(gè)月28例(34.1%)，7～12個(gè)21例(25.6%)，13～24個(gè)月12例(14.6%)，25～36個(gè)月 8例(9.8%)，37～48個(gè)月 7例(8.5%)，49～60個(gè)月4例(4.9%)，≥61個(gè)月 2例(2.4%)。

2.3 EFI 評(píng)分與累積自然妊娠率

將 EFI 分為 6個(gè)組，評(píng)分為7～10分EMT患者12個(gè)月內(nèi)妊娠率較高。各組EMT術(shù)后累積妊娠率見(jiàn)表3。

表3 EFI 評(píng)分與EMT術(shù)后累積自然妊娠情況[例(%)]

2.4 EFI 評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后1年累積自然妊娠率

對(duì)EMT術(shù)后12個(gè)月內(nèi)自然妊娠及未自然妊娠病例行ROC曲線分析，EFI評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)為0.769(95%的可信區(qū)間0.565～0.972，P<0.05)，EFI預(yù)測(cè)12個(gè)月內(nèi)自然妊娠的臨界值7.37分(約登指數(shù)最大)，其預(yù)測(cè)敏感度54.5%，特異度90.9%。

圖1 EFI 評(píng)分對(duì)術(shù)后12個(gè)月累積自然妊娠ROC曲線分析

3 討論

本研究隨訪5年總自然妊娠率為75.9%，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療可顯著改善患者生育能力，但自然妊娠率仍較正常人群低。研究證明，腹腔鏡手術(shù)可清除病灶，降低盆腔粘連，恢復(fù)輸卵管功能，還可以改善患者盆腔環(huán)境，改善EMT不孕患者的生育情況[14-16]。

本文82例自然妊娠者中，妊娠率隨著手術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而減少。以往研究多集中于術(shù)后36個(gè)月內(nèi)妊娠隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠者有15.9%為術(shù)后36個(gè)月后妊娠，說(shuō)明隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)仍存在一定自然妊娠的成功率。隨著時(shí)間增長(zhǎng)，各EFI評(píng)分組妊娠率降低，分值越高發(fā)生自然妊娠的概率越高。以往研究已經(jīng)證明隨著時(shí)間增長(zhǎng)，患者的年齡增大，卵巢儲(chǔ)備功能下降；同時(shí)EMT為易復(fù)發(fā)疾病，術(shù)后仍復(fù)發(fā)率較高，因此幾個(gè)影響因素結(jié)合易導(dǎo)致生育能力降低[17-20]。因此，本文也提示EMT患者行腹腔鏡術(shù)后需盡快受孕，盡量在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠。ROC 曲線分析，EFI 評(píng)分對(duì)EMT 術(shù)后自然妊娠有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨界值7.37分，特異度達(dá)90.9%。

本研究通過(guò)對(duì)EMT患者術(shù)后EFI評(píng)分，并隨訪自然妊娠結(jié)果認(rèn)為EFI評(píng)分可在一定程度上預(yù)測(cè)EMT患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠情況，提示臨床對(duì)EMT患者可參考EFI評(píng)分采取針對(duì)性治療，以達(dá)到滿(mǎn)意治療效果。