崔鳳嬌，李 琳，羅婭紅，于 慶，李 娜，王丹丹

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110042；

2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）目前居中國第4位常見惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因，據(jù)統(tǒng)計，中國每年約有30多萬人死于HCC，占全球肝癌死亡人數(shù)的一半左右。

HCC的發(fā)生多伴有肝臟纖維化的基礎(chǔ)病變，而肝臟纖維化過程伴隨著大量間質(zhì)的增生。在微觀上，肝臟纖維化是膠原蛋白的過度沉積，細胞外間質(zhì)合成與降解失平衡的過程［1］。目前有研究［2-4］表明，肝臟fECV（extracellular volume fraction）與肝臟纖維化相關(guān)，且伴隨著纖維化程度的增加，肝臟細胞外體積分數(shù)也會增加。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是復(fù)雜的過程，其伴隨細胞外微環(huán)境的改變，表現(xiàn)為細胞外基質(zhì)的過量沉積、成纖維細胞的活化和富集，以及炎性反應(yīng)細胞的浸潤等［5-7］。在肝臟纖維化的基礎(chǔ)上形成的肝癌不僅伴有基礎(chǔ)的間質(zhì)成分的改變，同時也伴隨著腫瘤細胞與其微環(huán)境相互促進、共同演化。因此，本研究旨在探索肝臟多期動態(tài)增強CT掃描計算出的HCC患者腫瘤部分的fECV是否能夠用于評估HCC的分化程度。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選取2017年12月—2019年6月遼寧省腫瘤醫(yī)院患者41例。其中男性35例，女性6例。納入標準：① 于遼寧省腫瘤醫(yī)院手術(shù)且病理學(xué)確診為HCC的患者；② 術(shù)后病理學(xué)有明確的Edmondson-Steiner分級；③ 患者有慢性肝臟纖維化病史且術(shù)后病理學(xué)檢查顯示腫瘤周圍組織有肝硬化改變；④ 于遼寧省腫瘤醫(yī)院行肝臟多期動態(tài)增強CT檢查，且CT檢查日期與手術(shù)日期間隔小于1個月；⑥ CT 檢查前未進行針對肝癌的治療。排除標準：① CT掃描圖像有偽影的患者；② 有門靜脈癌栓、脂肪肝的患者。

1.2 CT成像方法

41例患者均采用日本Toshiba公司的Aquilion ONE 320層螺旋CT機行肝臟平掃和3期增強掃描?；颊邟呙枨敖乘? h，檢查前均進行碘過敏試驗且皆為陰性。3期增強掃描時間分別為動脈期25 s，門靜脈期60 s，平衡期140 s；掃描范圍從膈頂至肝臟的下緣。用非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/mL）70 mL，流率3.0 mL/s，由高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，每期1次屏氣完成肝臟掃描。

1.3 測量方法

調(diào)取患者CT圖像平掃期和延遲期序列，圖像層厚皆為5 mm。選取患者腫瘤最大徑所在平面。在腹主動脈區(qū)域、腫瘤區(qū)域，腫瘤周圍正常肝實質(zhì)區(qū)域分別選擇圓形感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量CT值（圖1）。其中，在腹主動脈區(qū)域選擇ROI時，避開血管壁（包括管壁的鈣化及附壁血栓）放置最大ROI；在腫瘤區(qū)域選擇ROI時，避開腫瘤內(nèi)部壞死區(qū)和出血區(qū)，選擇腫瘤實性部分放置最大ROI，對于多發(fā)腫瘤患者，選取較大病灶放置ROI；在腫瘤周圍正常肝實質(zhì)區(qū)域選擇ROI時，避開血管、膽管及其他肝內(nèi)病變，選擇1～2 cm2的ROI。上述測量全部進行3次，分別取平均值，并將平衡期CT值與平掃期CT值相減，得到主動脈（Eaorta）、腫瘤區(qū)域（Etumor）及腫瘤周圍正常肝實質(zhì)區(qū)域（Eliver）的絕對強化值。收集每例患者的血細胞比容（hematocrit，Hct）值。分別按以下公式計算fECV：fECV1（%）=Eliver×［100-Hct（%）］/Eaorta，fECV2（%）=Etumor×［100-Hct（%）］/Eaorta。fECV1為腫瘤周圍正常肝實質(zhì)的fECV，fECV2為腫瘤區(qū)域的fECV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計學(xué)處理利用IBM SPSS 21.0軟件進行，定量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算fECV2的靈敏度和特異度，取靈敏度和特異度之和最大時為最佳診斷界值；曲線下面積（area under curve，AUC）為0.5～0.7表示診斷價值較低，0.7～0.9表示診斷價值中等，0.9以上表示診斷價值較高。

圖1 HCC患者平掃期和延遲期圖像

2 結(jié) 果

本研究共納入了41例患者，平均年齡為（56.0±8.6）歲，其中高分化組21例［Ⅰ級2例，Ⅱ級19例；平均年齡為（56.5±7.8）歲］，低分化組20例［Ⅲ級18例，Ⅳ級2例；平均年齡為（55.3±9.5）歲］。

HCC高分化組和低分化組Eaorta、Eliver、Etumor、Hct比較見表1；高分化組和低分化組fECV1、fECV2值比較見表2。

Etumor、fECV2評估HCC分化程度的箱圖及ROC曲線見圖2～5。

表1 HCC高分化組和低分化組Eaorta、Eliver、Etumor、Hct比較

表2 高分化組和低分化組fECV值比較

圖2 高分化組和低分化組腫瘤部分絕對強化值Etumor箱形圖

圖3 Etumor評估HCC分化程度的ROC曲線

圖4 高分化組和低分化組fECV2值箱形圖

圖5 fECV2值評估HCC分化程度的ROC曲線

通過ROC曲線分析，Etumor值評估HCC分化程度的AUC為0.705（95% CI：0.540～0.869）；高分化組與低分化組診斷界值為21.83，靈敏度為62%，特異度為75%。fECV2值評估肝細胞癌分化程度的AUC為0.869（95% CI：0.759～0.979）；高分化組與低分化組診斷界值為28.56%，靈敏度為71%，特異度為90%。

3 討 論

肝癌進展快、惡性程度高，有研究表明，肝癌的病理分化程度是影響患者治療后復(fù)發(fā)及生存期限的重要因素，低分化肝癌與高分化肝癌相比更易發(fā)生轉(zhuǎn)移［8］，高分化腫瘤預(yù)后優(yōu)于低分化腫瘤［9］。HCC的Edmondson-Steiner分級是肝癌患者預(yù)后的獨立危險因素［10］。本研究旨在探索能否通過fECV評估肝癌分化程度，從而為臨床提供指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者腫瘤部分的絕對強化值Etumor及fECV2在高分化組和低分化組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用fECV評估HCC的分化程度，是從一個新的角度出發(fā)，通過評估細胞外間質(zhì)的量來區(qū)分HCC的分化，其靈敏度、特異度、診斷效能比應(yīng)用絕對強化值Etumor評估分化程度高。

王東旭［11］和周江楓［12］研究表明，增強掃描呈廓清型的HCC病理多為低分化，持續(xù)強化型多為高分化。故作者認為不同分化程度HCC腫瘤部分絕對強化值的差異，與其強化方式有關(guān)。在本研究中，高分化組腫瘤絕對強化值為（23.85±6.09）HU，低分化組為（19.43±6.52）HU，高分化組總體強化程度高于低分化組，這與前人研究相符合。

Yoon等［13］和Guo等［14］研究表明，肝臟纖維化會使肝臟的fECV增加，且肝臟纖維化程度與fECV成正相關(guān)。在本研究中，所有患者皆有肝硬化病史且術(shù)后病理學(xué)檢查皆有報告腫瘤周圍正常組織有肝硬化改變，在結(jié)果中fECV1值在高分化組和低分化組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.319），表明兩組的患者的肝硬化程度無顯著差異。fECV2值在高分化組和低分化組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且fECV2值在高分化組較高，在低分化組較低。結(jié)果說明，高分化的HCC比低分化的HCC間質(zhì)量更多，作者認為造成含量差異的原因，可能與肝癌患者肝硬化的基礎(chǔ)病變相關(guān)，肝硬化發(fā)展成為肝癌的過程中，較高級別的肝癌與較低級別的肝癌相比，高級別肝癌細胞與肝細胞異質(zhì)性更小，對細胞外微環(huán)境影響可能更小，間質(zhì)的變化也更小，在我們的研究中，肝癌周圍肝臟實質(zhì)比肝癌本身的fECV要高，故造成高級別的HCC的fECV較低級別HCC高。

基于增強CT計算fECV有以下優(yōu)勢：首先，與組織學(xué)檢查相比，應(yīng)用CT計算的fECV是無創(chuàng)性檢查，易于執(zhí)行且無組織學(xué)檢查帶來的并發(fā)癥風(fēng)險；此外，有學(xué)者應(yīng)用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）化學(xué)位移成像、DWI及ADC值來評估肝癌病理學(xué)分級［15-16］，CT相比MRI，掃描時間短，空間分辨率高，可用于評估有MRI禁忌證的患者，如幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬植入等。

目前雖然無明確的對比劑在肝臟到達平衡期的時間，有研究表明，肝臟的延遲期最早是從2 min開始建立的［17］。在肝臟纖維化的fECV的研究中部分學(xué)者認為140 s的延遲相不足以到達平衡期，而使用了更長時間的延遲相［18］。本研究旨在對肝臟腫瘤部分進行研究，肝臟腫瘤相比肝實質(zhì)血供豐富且有大量新生血管，筆者認為理論上到達平衡期的時間早于肝實質(zhì)，140 s延遲期計算的fECV可用來進行初步探索。

本研究也存在不足：此項研究為回顧性研究，存在選擇偏倚；本研究樣本量較小，尚需進一步大樣本量的研究；在本研究中肝細胞癌病理分級為Ⅰ和Ⅳ級的樣本較少，未來以期豐富樣本，做進一步研究。

綜上所述，我們認為在肝硬化背景下，HCC的fECV能夠用于評估其分化程度，且其診斷效能中等；與較低分化程度的HCC比較，較高分化程度的HCC的fECV較高。