河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050000

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，隨著我國人民生活習(xí)慣和環(huán)境的改變，甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升；其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括代謝異常、碘負(fù)荷異常、長(zhǎng)時(shí)間接觸多環(huán)芳烴物質(zhì)、電離輻射接觸、亞硝酸鹽攝入過量等；不同種群、不同地區(qū)發(fā)病率有所不同［1］。目前甲狀腺癌主要以手術(shù)治療為主，盡早診治并及時(shí)處理轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)問題是改善預(yù)后的重要途徑［2］。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，主要為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，其次為Ⅳ、Ⅲ區(qū)［3］。目前診斷PTC的方法包括CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頸部超聲、核素掃描、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）等。超聲引導(dǎo)下FNAB（US-FNAB）成為全球多個(gè)國家診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)性質(zhì)的首選方法，20世紀(jì)90年代初已經(jīng)有細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（washout fluid thyroglobulin in fineneedle aspiration，F(xiàn)NA-Tg）檢查的報(bào)道，之后美國甲狀腺協(xié)會(huì)將其納入甲狀腺結(jié)節(jié)與PTC診療指南中。新近研究［4］指出，US-FNAB和FNA-Tg能提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率和靈敏度，但國內(nèi)相關(guān)研究甚少。CD57主要在淋巴組織自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）及少數(shù)淋巴細(xì)胞中表達(dá)，也在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和衍生腫瘤中表達(dá)，在健康的甲狀腺組織中無表達(dá)，在95%的PTC患者中高表達(dá)，是PTC診斷輔助指標(biāo)。本研究旨在分析腫瘤組織CD57標(biāo)志物診斷PTC，以及USFNAB聯(lián)合FNA-Tg和CD57標(biāo)志物診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2016年12月—2018年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的220例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中PTC患者120例（120枚淋巴結(jié)），甲狀腺良性病變（benign thyroid lesions，BTL）患者100例（100枚淋巴結(jié)）。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：① PTC組患者必須符合穿刺指征；② 年齡為18～80歲；③ 簽署知情同意書；④ 行手術(shù)治療；⑤ 病理學(xué)檢查確診為PTC或BTL；⑥ PTC患者行超聲、查體、CT檢查頸部淋巴結(jié)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 其他惡性腫瘤或良性腫瘤患者；② 妊娠期或孕期女性；④ 有精神疾病史；⑤ 1個(gè)月內(nèi)口服抗凝藥或凝血功能異常。

PTC患者中經(jīng)典型乳頭狀癌共82例，乳頭狀微小癌共28例，濾泡亞型乳頭狀癌共10例?；颊吣挲g為（31～74）歲，平均（58.32±5.23）歲，≥40歲者共82例，＜40歲者38例。女性92例，男性28例。單個(gè)瘤結(jié)節(jié)共86例，多個(gè)瘤結(jié)節(jié)共34例。術(shù)后病理分期：Ⅰ期51例，Ⅱ期43例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。腫瘤最大直徑≤1 cm者58例，腫瘤最大直徑＞1 cm者62例。

BTL患者中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52例，橋本甲狀腺炎38例，甲狀腺濾泡性腺瘤10例。年齡為（25～78）歲，平均（57.32±4.99）歲。≥40歲者共69例，＜40歲者共31例。PTC組和BTL組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究為回顧性研究，已獲得河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 CD57檢測(cè)與判定

手術(shù)病理切除標(biāo)本采用4%中性甲醛溶液固定后，行常規(guī)石蠟包埋。使用En Vision免疫組織化學(xué)法檢查，抗原修復(fù)用高溫修復(fù)，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，采用瑞士羅氏公司全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀器完成，用中性樹膠封固后于顯微鏡下觀察。PBS替代一抗為陰性對(duì)照，陽性對(duì)照為非小細(xì)胞癌。鼠抗人CD57（稀釋度為1 : 70；克隆號(hào)NKI）由美國Zeta公司生產(chǎn)，由上海長(zhǎng)嘉生物科技有限公司提供，試劑為瑞士羅氏公司提供。病變細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)＞10%為陽性，＜10%為陰性。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型超聲圖像特征

使用美國GE公司的Logia E9彩色超聲診斷儀，荷蘭Philips公司的iU 22型超聲診斷儀及L12-5探頭（頻率5～12 MHz）。超聲特征：① 淋巴結(jié)回聲增高；② 淋巴結(jié)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失；③呈沙礫狀鈣化；④ 淋巴結(jié)液化。可疑轉(zhuǎn)移聲像圖特征：① 血供豐富；② 皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，縱橫比低于1 : 5；③ 頻譜多普勒血流以高速低阻型為主；④ 最小直徑＞6 mm。至少具備以上2項(xiàng)再行淋巴結(jié)穿刺。

1.2.3 儀器與設(shè)備

使用日本Toshiba公司的90A超聲診斷儀，線陣探頭頻率為6～10 MHz。使用日本TSK株式會(huì)社的20G手動(dòng)吸引型一次性介入穿刺針。

1.2.4 淋巴結(jié)穿刺及洗脫液采集和測(cè)定

僅PTC組患者行該項(xiàng)檢查，患者取仰臥位，將患者肩部墊高或使頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)穿刺位置、探頭及周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，使用1.5 mL的1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用一次性無菌注射針，彩超擇點(diǎn)定位時(shí)避開大的神經(jīng)或血管。在麻醉生效之后穿刺，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針沿著預(yù)定針道到達(dá)淋巴結(jié)中心，從不同方向快速來回提插4次后拔除穿刺針，將組織推注在載玻片上，用95%乙醇固定并送檢；用針管（1 mL）抽取0.3 mL 0.9%的NaCl溶液，沖洗穿刺針，獲得1 mL洗脫液后進(jìn)行離心處理，送檢Tg；若穿刺有漿液，則直接檢測(cè)Tg；經(jīng)超聲觀察穿刺位置和周圍是否滲血，再次對(duì)穿刺點(diǎn)消毒、包扎，壓迫穿刺點(diǎn)20 min，至少包扎24 h。使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)FNA-Tg水平。

1.2.5 病理學(xué)檢查、FNA-Tg結(jié)果判定

由病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)高職稱醫(yī)師判定結(jié)果；判斷手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后病理學(xué)檢查或穿刺活檢；病理學(xué)檢查有淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌灶則為陽性，否則為陰性。穿刺活檢找到癌細(xì)胞為陽性，未找到癌細(xì)胞為陰性。FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：① FNA-Tg＞血清Tg為陽性；② FNA-Tg＞10 ng/mL為陽性，≤10 ng/mL為陰性［6］。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)手術(shù)切除組織中CD57；對(duì)比CD57在PTC組和BTL組中陽性表達(dá)情況，計(jì)算CD57診斷PTC的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。記錄120枚淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果，以此為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比FNATg濃度、US-FNAB，以及US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CD57診斷PTC效能分析

CD57在PTC組中的陽性表達(dá)率較BTL組高（χ2=11.32；P=0.000）；CD57診斷PTC靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為83.33%、96.00%、89.09%（表1）。

表1 CD57診斷PTC效能分析 （n）

2.2 病理學(xué)檢查PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，120例PTC患者術(shù)后120枚頸部淋巴結(jié)中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共50例，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者共70例。

2.3 FNA-Tg不同陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能分析

當(dāng)選擇FNA-Tg＞血清Tg為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性指標(biāo)時(shí)，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率與10 ng/mL為FNA-Tg判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性指標(biāo)時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.4 US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能分析

以FNA-Tg＞10ng/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAC聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率高于US-FNAB，特異度高于FNA-Tg（P＜0.05，表3）。

表2 FNA-Tg不同陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能分析 （n）

表3 US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能分析 （n）

3 討 論

3.1 CD57診斷PTC價(jià)值分析

形態(tài)微小且無典型特征的甲狀腺癌診斷較困難，容易與良性病變（乳頭狀增生或假乳頭）誤診，一些炎性反應(yīng)病變也有明顯纖維化改變，導(dǎo)致侵潤(rùn)假象，對(duì)甲狀腺病理診斷造成困擾。既往研究發(fā)現(xiàn)，95%的PTC患者CD57呈陽性，膠體結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤分別為27%、10%，CD57診斷PTC靈敏度為91%，特異度為90%［7］。與本研究中CD57在PTC組中陽性表達(dá)率（83.33%），診斷PTC靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率（分別為83.33%、96.00%、89.09%）的結(jié)果基本一致。提示術(shù)前可通過CD57輔助PTC定性。CD57是存在于細(xì)胞質(zhì)或（和）細(xì)胞膜上的糖蛋白，抗CD67抗體最早用在淋巴細(xì)胞亞群自然殺傷細(xì)胞檢測(cè)中，由于最早是從神經(jīng)鞘分離、純化而來，因此也稱為鞘磷脂相關(guān)糖蛋白。鞘磷脂蛋白中CD57含量少，人類CD57相對(duì)分子質(zhì)量為110×103左右，當(dāng)pH值為8.0時(shí)溫育很快消失；CD57基因定位在19號(hào)染色體中，由1 878個(gè)核昔酸組成，編碼多肽由626個(gè)氨基酸組成，有9個(gè)潛在核糖體結(jié)合位點(diǎn)。目前對(duì)CD57的生物學(xué)功能還不夠清楚，目前研究者們認(rèn)為，可能是在胚胎發(fā)育期間，多潛能上皮細(xì)胞表達(dá)的抗原決定簇，具有黏附分子以及促使細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間相互作用的功能。

目前已知CD57是淋巴組織中NK細(xì)胞及少數(shù)淋巴結(jié)生發(fā)中心的CD45RO或CD4陽性細(xì)胞的主要標(biāo)志，在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和衍生物中也有表達(dá)，包括髓母細(xì)胞瘤、類癌腫瘤［8］。本研究結(jié)果中CD57能輔助PTC診斷；一些研究者指出CD57并不能作為甲狀腺癌特異性標(biāo)志物，導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因可能與樣本差異較大，檢測(cè)方法、試劑不一致等有關(guān)。

3.2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針應(yīng)用背景

超聲是目前應(yīng)用最多、應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的臨床疾病診斷方法，可分析頸側(cè)絕大多數(shù)淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)大小、位置、超聲特征，常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)靈敏度為37%～93%，特異度為79%～100%［9］。但在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷上，難以通過某個(gè)超聲特征進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，超聲綜合評(píng)估難度較高，由于超聲局限性，其診斷準(zhǔn)確率難以提高。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺則為各種甲狀腺疾病診斷提供可靠的診斷方法，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、操作方便、適應(yīng)證廣、安全性高、并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢(shì)［10］；目前超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺開展的檢查項(xiàng)目包括甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查、頸部淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查、頸部腫物細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查、淋巴結(jié)Tg分子檢測(cè)、甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)與頸部腫物B-raf基因檢測(cè)［11］。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺能顯著提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前確診率，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜1 cm診斷不明的甲狀腺結(jié)節(jié)中，為臨床診治提供重要依據(jù)。

3.3 FNA-Tg聯(lián)合US-FNAB診斷術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值分析

本研究中病理結(jié)果顯示，120例PTC患者術(shù)后120枚頸部淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者共50例，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者共70例。

US-FNAB是檢測(cè)淋巴結(jié)性質(zhì)的最直接方式，靈敏度和特異度高，但穿刺活檢均需要在超聲引導(dǎo)下才能完成，US-FNAB因?yàn)閾p傷小、操作簡(jiǎn)單、極少出現(xiàn)針道移位、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)得到醫(yī)師們的廣泛認(rèn)可，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲及穿刺活檢的不足，避免醫(yī)師主觀因素對(duì)診斷結(jié)果的影響，顯著提高了PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，提高診斷水平；但超聲篩查水平對(duì)穿刺目標(biāo)選擇有直接影響，且作為有創(chuàng)檢查，在有多個(gè)淋巴結(jié)中的應(yīng)用仍然受到限制。Tg是甲狀腺上皮細(xì)胞合成的大分子糖蛋白，高分化甲狀腺癌組織和轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的癌組織也能合成并分泌甲狀腺球蛋白，因此在分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)可用FNATg確定是炎性還是轉(zhuǎn)移病變；對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)的可疑惡性淋巴結(jié)，因?yàn)槭悄倚圆∽兓虿≡钐?，甲狀腺FNAB容易得到致密的淋巴細(xì)胞，無法從細(xì)胞形態(tài)學(xué)上區(qū)分轉(zhuǎn)移病變和炎性反應(yīng)，而FNATg能彌補(bǔ)以上不足，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較高。此外，因?yàn)镕NA-Tg檢查室基于甲狀腺癌分子特征，因此在分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中十分突出，是穿刺活檢的附屬檢查，不會(huì)增加創(chuàng)傷；但FNA-Tg仍然是半定量指標(biāo)，目前對(duì)其并無統(tǒng)一的診斷參考值。本研究通過以不同陽性表標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)當(dāng)選擇以FNA-Tg＞血清Tg為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性指標(biāo)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為90.00%、95.89%和95.83%；以FNA-Tg＞10 ng/mL為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性指標(biāo)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為88.89%、96.00%和93.33%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。繼續(xù)以FNA-Tg＞10 ng/mL為陽性標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率（98.00%、100.00%、99.17%）高于US-FNAB（60.00%、97.14%、97.14%），特異度（100.00%）高于FNA-Tg（96.00%）。這與吳宇等［12］研究者指出的FNATg輔助FNAB診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后能提高靈敏度10%的結(jié)果共同證明二者聯(lián)合檢查能進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效果。

3.4 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺FNA-Tg聯(lián)合US-FNAB檢測(cè)注意事項(xiàng)

在診斷中始終需要減少不必要的淋巴結(jié)側(cè)清，避免漏診。為了避免漏診，需要加強(qiáng)超聲篩查，不遺漏病變和勿視病變細(xì)節(jié)，對(duì)側(cè)頸各區(qū)以及健側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，不放過可疑征象，術(shù)前做好標(biāo)記；穿刺時(shí)選擇較大淋巴結(jié)以減少操作難度，注意多角度和多位點(diǎn)取材，盡可能覆蓋皮質(zhì)區(qū)，以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移。當(dāng)FNA-Tg與US-FNAB二者結(jié)果不一致時(shí)應(yīng)在一方為陽性時(shí)選擇側(cè)清。此外FNA-Tg陽性而US-FNAB呈陰性時(shí)也需要考慮異位甲狀腺的情況。

綜上所述，分析US-FNAB聯(lián)合FNA-Tg和CD57標(biāo)志物能輔助PTC定性以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷，能盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。