陳 濤，樊建中，吳彩云，嚴(yán)靜東，李文菲，李鍵淇

1.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院PET/CT中心，湖北 襄陽(yáng) 441000；

2.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441000；

3.廣東省南方醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510000；

4.河北省秦皇島市第一醫(yī)院放射科，河北 秦皇島 066000；

5.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院病理科，湖北 襄陽(yáng) 441000

肺原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（lung primary small cell neuroendocrine carcinoma，LSCNC）是肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，它是一類(lèi)特殊類(lèi)型的肺癌，約占所有肺癌的13%～15%［1］；其以倍增時(shí)間短、生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早為特征，在初始診斷為L(zhǎng)SCNC的患者中60%～70%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2］，因此早期診斷對(duì)其治療及預(yù)后至關(guān)重要。LSCNC惡性程度高，臨床發(fā)病率較低，誤診率較高，以往文獻(xiàn)雖然報(bào)道過(guò)其CT或PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)，但增強(qiáng)CT聯(lián)合雙時(shí)相PET/CT顯像報(bào)道較少。因此，本研究收集61例LSCNC患者資料，回顧并分析其增強(qiáng)CT與雙時(shí)相PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)LSCNC的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般材料

收集2015年1月—2018年12月湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的61例LSCNC患者的影像學(xué)及臨床病理學(xué)資料。其中男性48例，女性13例，年齡42～74歲，平均年齡61歲。有長(zhǎng)期吸煙史48例，咳嗽、咳痰及發(fā)熱38例，咯血6例，胸悶、胸背疼痛9例，腹部不適3例，頭暈、頭痛2例，顏面部水腫2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 檢查設(shè)備和方法

采用美國(guó)Siemens公司Sensation 16 CT機(jī)及荷蘭Philips公司的Brilliance 64 CT機(jī)，61例患者均行胸腹部CT平掃后增強(qiáng)掃描，掃描范圍從肺尖至雙側(cè)恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260 mA，層厚5 mm，層距5 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘佛醇（320 mgI/mL），注射速度為3 mL/s，劑量為1.0～1.5 mL/kg。PET/CT采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司uMI510 PET/CT機(jī)，檢查前患者空腹6 h，血糖控制在7.0 mmol/L以?xún)?nèi)，靜脈注射18F-FDG，劑量為1.0～2.0 mCi/kg（1 Ci=3.7×1010Bq），平臥休息1 h后行全身掃描，2 h后再次行全身掃描。

1.3 病理學(xué)檢查

45例患者肺內(nèi)病灶行纖維支氣管鏡檢查，13例于CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺細(xì)針抽吸活組織檢查（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB），3例行手術(shù)后病理學(xué)檢查，轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)穿刺活檢確診，標(biāo)本取材后均行常規(guī)H-E及免疫組織化學(xué)染色。

1.4 圖像分析

CT檢查主要觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部密度、強(qiáng)化方式，以及縱隔、胸膜、心包及血管受侵情況；PET/CT檢查主要觀察病灶葡萄糖代謝情況，分別測(cè)量感興趣區(qū)早期及2 h延遲后SUVmax值，觀察顱內(nèi)、骨骼、腹腔臟器等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。所有掃描數(shù)據(jù)均進(jìn)行多平面重組后處理，再由2名影像科醫(yī)師共同閱片。

2 結(jié) 果

2.1 CT所見(jiàn)

腫瘤的長(zhǎng)徑為3.0～12.5 cm，中央型44例，周?chē)?7例，3例鄰近肺動(dòng)脈受壓變窄，2例鄰近胸膜增厚、粘連。增強(qiáng)后53例肺內(nèi)腫塊呈中度強(qiáng)化，CT值增強(qiáng)20～40 HU，8例呈明顯強(qiáng)化，CT值增強(qiáng)40～60 HU，且35例肺門(mén)腫塊與縱隔腫大淋巴結(jié)區(qū)分更加清晰，10例腫塊區(qū)別與實(shí)變的肺不張，3例受壓肺動(dòng)脈顯示更加清晰，病灶包繞肺動(dòng)脈而無(wú)肺動(dòng)脈侵犯。18例伴肺轉(zhuǎn)移，10例肝轉(zhuǎn)移，7例骨轉(zhuǎn)移，4例腦轉(zhuǎn)移，3例腎上腺轉(zhuǎn)移及1例脾臟轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)見(jiàn)表1及圖1。

2.2 18F-FDG PET/CT所見(jiàn)

10例肺內(nèi)腫塊、肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶見(jiàn)放射性異常濃聚，早期SUVmax為14.0～19.5，2 h后延遲顯像病灶放射性濃聚增高，SUVmax范圍為16.5～23.6，提示肺內(nèi)惡性病變（肺癌）伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中5例伴肝轉(zhuǎn)移，3例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，2例腦轉(zhuǎn)移（圖2）。

表1 LSCNC的增強(qiáng)CT表現(xiàn)

圖1 LSCNC的增強(qiáng)CT表現(xiàn)

圖2 LSCNC的雙時(shí)相PET/CT表現(xiàn)

3 討 論

關(guān)于LSCNC的組織學(xué)來(lái)源，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與其他肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣，起源于支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮和黏膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞［3-4］。據(jù)Siegel等［5］報(bào)道肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占肺癌的20%，其中LSCNC約占14%，其好發(fā)于中老年男性，平均年齡約為65歲，且LSCNC發(fā)生與患者吸煙程度密切相關(guān)。但Pesch等［6］認(rèn)為L(zhǎng)SCNC的女性發(fā)病率正在上升，男女發(fā)病率之比約為1∶1。本研究男性患者48例，女性13例，男性女性之比約為3.7∶1，平均年齡為61歲，男性均有長(zhǎng)期吸煙史。LSCNC腫瘤細(xì)胞能夠合成、儲(chǔ)存及釋放肽類(lèi)或胺類(lèi)生物學(xué)活性因子，可引起相應(yīng)的癥狀及體征，例如皮膚潮紅、哮喘、腹瀉、腹痛、肝腫大或心瓣膜病等，稱(chēng)之為類(lèi)癌或副癌綜合征。然而，LSCNC患者很少有或無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)的生物活性因子的活性較低有關(guān)；多數(shù)是因腫塊侵犯或壓迫鄰近支氣管、血管、胸膜或心包等出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或呼吸困難等［7］；或因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而引起相應(yīng)癥狀，如乏力、頭暈/頭痛、腹痛或骨痛等。本研究61例患者均無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血伴胸悶、胸背痛，3例因肝轉(zhuǎn)移引起腹痛，2例因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引起頭暈、頭痛而就診。

LSCNC是一種含有小細(xì)胞的惡性上皮性腫瘤，細(xì)胞邊界不清，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)缺乏，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯或缺乏，核分裂象顯著［8］。免疫組織化學(xué)染色法對(duì)該腫瘤診斷具有很大作用，因腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，其中以Syn、CgA、CD56為主；CD56的靈敏度最高，但CgA、Syn的特異度更強(qiáng)，這3項(xiàng)中只要有1項(xiàng)為陽(yáng)性，即可診斷［9］。此外，NSE靈敏度較高，CK是上皮細(xì)胞分化的標(biāo)志物，TTF-1、CEA、PCK、CD117及P63等對(duì)于其診斷也有一定的作用。本研究中59例腫瘤表達(dá)CD56，57例Syn（+），55例TTF-1（+），55例Ki-67（大于80%），44例CgA（+），21例CK（+），16例PCK（+），13例CD117（+），2例P63（+），55例NSE及34例CEA陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

LSCNC是一種高度侵襲性惡性腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，誤診率較高。但由于90%～95%的LSCNC起源于葉或主支氣管，因此腫塊大多數(shù)為中央型，在CT上通常表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)巨大腫塊或累及肺門(mén)的縱隔腫塊，常引起一側(cè)肺葉或全肺不張，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎；多數(shù)腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)大片狀囊變壞死區(qū)，23%病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化，呈斑點(diǎn)狀或片狀［2］。少于5%患者為周?chē)?，常表現(xiàn)為無(wú)淋巴結(jié)腫大的肺周結(jié)節(jié)，病灶多呈邊界清晰、密度均勻的結(jié)節(jié)或分葉狀、毛刺的腫塊，因水腫或出血周?chē)杀憩F(xiàn)為磨玻璃影［10］。極少數(shù)表現(xiàn)為實(shí)變肺炎型，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征，或癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為小葉間隔增厚及結(jié)節(jié)［11］。本研究中絕大多數(shù)（55/61）腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，少數(shù)呈多結(jié)節(jié)狀，可能與腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間快，其沿著氣管或血管壁生長(zhǎng)的方式有關(guān)，在這種環(huán)境下，腫瘤細(xì)胞受周?chē)M織壓迫使其生長(zhǎng)失去平衡，該征象以往文獻(xiàn)中很少報(bào)道，筆者認(rèn)為可作為與其他腫瘤的一個(gè)鑒別點(diǎn)。本研究60例（60/61）腫塊內(nèi)部密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀囊變壞死區(qū)，但本研究患者肺部腫塊內(nèi)部囊變壞死范圍較小，多數(shù)平掃顯示不清，僅1例內(nèi)部伴有斑點(diǎn)狀鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符。另58例（58/61）伴縱隔及（或）肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，可能因組織學(xué)上癌細(xì)胞呈簇狀或巢狀聚集生長(zhǎng)，其內(nèi)缺乏纖維組織，易局部進(jìn)展侵犯肺間質(zhì)淋巴組織而引起淋巴結(jié)腫大。

盡管CT平掃有時(shí)能夠區(qū)分原發(fā)肺腫塊和縱隔腫大淋巴結(jié)，但是，縱隔融合的淋巴結(jié)常很難與肺部腫塊區(qū)分開(kāi)，這時(shí)增強(qiáng)CT檢查顯得極為重要，它可用來(lái)觀察病灶內(nèi)部供血和縱隔受侵犯情況，不僅能夠區(qū)分肺部腫塊及縱隔淋巴結(jié)，亦可顯示病灶與周?chē)艿年P(guān)系。本研究CT增強(qiáng)后腫塊呈中度或明顯強(qiáng)化，可能與腫塊起源于葉或主支氣管其血供由伴隨動(dòng)脈供血有關(guān)。據(jù)Travis［12］報(bào)道約68%患者縱隔內(nèi)氣管、食管、心臟或血管（上腔靜脈）受侵。經(jīng)增強(qiáng)CT檢查顯示本研究縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)主要以受壓為主，均未見(jiàn)明顯腫瘤侵犯，部分心包積液經(jīng)穿刺引流后培養(yǎng)未見(jiàn)癌細(xì)胞，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符。心包或胸膜轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為強(qiáng)化的心包/胸膜增厚、結(jié)節(jié)或腫塊。然而，除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移外，對(duì)其他部位轉(zhuǎn)移灶的診斷及評(píng)估，增強(qiáng)CT的價(jià)值不如雙時(shí)相PET/CT，后者具有更高的靈敏度及特異度［13］。

采用雙時(shí)相18F-FDG PET/CT全身顯像，不僅一次掃描可了解全身情況，還可通過(guò)測(cè)量半定量指標(biāo)SUVmax值來(lái)反映腫瘤細(xì)胞攝取18F-FDG，從而顯示其生長(zhǎng)代謝活性；再加上它準(zhǔn)確的定位，能更早發(fā)現(xiàn)及診斷病灶，更加利于指導(dǎo)臨床分期和治療；同時(shí)，它也可用來(lái)進(jìn)行療效評(píng)估，評(píng)估和監(jiān)測(cè)殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶［14］。據(jù)Arslan等［15］研究報(bào)道，對(duì)于單獨(dú)使用C T來(lái)說(shuō)，18F-FDG PET/CT顯像在20%～57%患者中發(fā)現(xiàn)了更多的病灶。此外，還可通過(guò)延遲顯像即測(cè)量病灶滯留指數(shù)來(lái)鑒別與肺部腫塊無(wú)關(guān)的其他病變，如感染性疾病、炎性病變或良性腫瘤病變等，從而降低假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果［16］。在18F-FDG PET/CT上，一般來(lái)說(shuō)，腫瘤惡性程度越高，病灶實(shí)性成分越多，18F-FDG攝取越高，相應(yīng)感興趣區(qū)的SUVmax越高，延遲后滯留指數(shù)＞0%。本組10例肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶18F-FDG攝取均異常增高，2 h延遲后持續(xù)增高，腫塊平均SUVmax高達(dá)17.2，提示腫瘤細(xì)胞呈明顯高代謝，惡性程度高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

筆者認(rèn)為L(zhǎng)SCNC需與肺內(nèi)其他神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肺腺癌、鱗癌相鑒別。① 類(lèi)癌或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：類(lèi)癌多見(jiàn)于無(wú)吸煙史的中年女性，多表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)外邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊，鈣化較常見(jiàn)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌多呈周?chē)?，腫塊邊界清晰，周?chē)?jiàn)毛刺及分葉，一般少見(jiàn)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大。② 肺腺癌及鱗癌：腺癌好發(fā)于無(wú)吸煙史的女性，多表現(xiàn)為類(lèi)圓形磨玻璃影或腫塊，內(nèi)常見(jiàn)空泡征，邊緣毛糙，可見(jiàn)分葉、短毛刺征及胸膜凹陷征。肺鱗癌病灶內(nèi)囊變壞死更常見(jiàn)，常因中心壞死的組織與支氣管相通排出而形成空洞，壁厚不均勻。

綜上所述，LSCNC的CT與PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，且增強(qiáng)CT及雙時(shí)相18F-FDG PET/CT全身顯像對(duì)其診斷、分期及鑒別診斷具有重要意義。對(duì)于有吸煙史的老年男性，肺門(mén)較大不規(guī)則分葉狀的軟組織腫塊伴淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮該病。同時(shí)，影像學(xué)檢查可清晰地顯示病灶范圍、腫瘤代謝活性、與鄰近縱隔組織關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，在指導(dǎo)患者臨床治療及療效評(píng)估方面具有重要價(jià)值。