天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060

乳腺密度（mammographic density，MD）是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并與乳腺癌的其他影響因素密切相關(guān)［1］。早在1976年，Wolfe［2］就已提出MD與乳腺癌危險(xiǎn)性之間具有正相關(guān)性。致密型乳腺的女性罹患乳腺癌的危險(xiǎn)性為非致密型乳腺的4～6倍［3-4］。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于研究如何更加準(zhǔn)確地評(píng)估MD。最常用的是美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data Systems，BI-RADS），通過(guò)視覺(jué)評(píng)估MD，便于臨床應(yīng)用，但它是一種主觀評(píng)價(jià)方法，更多地依賴(lài)于放射醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。定量測(cè)量方法排除了主觀因素，其中計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量方法通過(guò)對(duì)乳腺組織三維容積的測(cè)量，能夠更精確地反映乳腺組織的密度［5］，如Quantra 2.0軟件因其操作簡(jiǎn)便，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，本研究主要通過(guò)分析乳腺X線攝影Quantra軟件與BI-RADS評(píng)價(jià)MD的一致性，探討Quantra軟件能否成為評(píng)價(jià)MD的一種較為簡(jiǎn)單、客觀和準(zhǔn)確的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—11月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行乳腺X線攝影檢查的女性患者共2 550例，其中單乳758例，雙乳1 792例。排除隆胸和胸廓畸形的患者，除外乳腺巨大腫物、腫瘤切除術(shù)的患側(cè)乳腺，僅比較其健側(cè)乳腺。共計(jì)4 028側(cè)，其中右乳2 069側(cè)，左乳1 959側(cè)，年齡14～89歲，中位年齡48歲。

1.2 影像方法和后處理

采用美國(guó)Hologic公司LORAD Selenia全數(shù)字化乳腺X線機(jī)及其后處理工作站，每位患者均行標(biāo)準(zhǔn)頭尾位及內(nèi)外斜位投照。選擇AUTO-Filter曝光模式進(jìn)行曝光。

1.3 影像學(xué)分析

1.3.1 BI-RADS分類(lèi)

根據(jù)2013年版BI-RADS分類(lèi)，將MD分為4種類(lèi)型（BI-RADS 4分類(lèi)）：a類(lèi)（脂肪型）、b類(lèi)（散在纖維腺體型）、c類(lèi)（不均勻致密型）和d類(lèi)（極度致密型）。由2名從事乳腺影像診斷的高年資放射醫(yī)師獨(dú)立閱片評(píng)價(jià)MD，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)，由二人協(xié)商得出一致結(jié)論或由第3名有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的高年資影像醫(yī)師再次獨(dú)立進(jìn)行閱片分析并確定最終結(jié)論。進(jìn)一步將BI-RADS 4分類(lèi)歸為2種類(lèi)型（BI-RADS 2分類(lèi)）：a類(lèi)和b類(lèi)乳腺歸為非致密型，c類(lèi)和d類(lèi)乳腺歸為致密型。

1.3.2 Quantra軟件的MD

原始圖像經(jīng)Quantra 2.0軟件進(jìn)行分析，自動(dòng)計(jì)算出MD（Vbd%）、q_abd值以及Q_abd值（q_abd值經(jīng)四舍五入整理后得到Q_abd值，Q_abd值對(duì)應(yīng)BI-RADS中的4種類(lèi)型）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。乳腺X線Quantra軟件測(cè)得的Q_abd值與BI-RADS分類(lèi)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）。Kappa值即一致性系數(shù)，Kappa值≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa值≥0.40兩者一致性一般；Kappa值＜0.4兩者一致性較差。

利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 4分類(lèi)和BI-RADS 2分類(lèi)（致密型與非致密型）的關(guān)系，獲得曲線下面積（area under curve，AUC）、95% CI、靈敏度、特異度和界值。

2 結(jié) 果

BI-RADS 4分類(lèi)：a類(lèi)181側(cè)（4.5%），b類(lèi)848側(cè)（21.1%），c類(lèi)2 491側(cè)（61.8%），d類(lèi)508側(cè)（12.6%）。非致密型乳腺占25.5%（1 029/4 028），致密型乳腺占74.5%（2 999/4 028）。乳腺X線Quantra軟件測(cè)得MD（Vbd%）最大值為75%，最小值為2%，平均MD為（17.04±8.46）%。Quantra軟件Q_abd值對(duì)應(yīng)的BI-RADS分類(lèi)見(jiàn)圖1。

圖1 Quantra軟件Q_abd值對(duì)應(yīng)的BI-RADS 4分類(lèi)

Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 4分類(lèi)進(jìn)行一致性分析，一致性一般（Kappa=0.665），而Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 2分類(lèi)，具有較好的一致性（Kappa=0.760）。

利用ROC曲線分析Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 4分類(lèi)和BI-RADS 2分類(lèi)的關(guān)系，其AUC、95% CI、靈敏度及特異度見(jiàn)表1，致密型乳腺與非致密型乳腺的界值為13%。

表1 Quantra 軟件與BI-RADS分類(lèi)的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

乳腺X線密度即為乳腺X線片中致密影所占的比例［6］。1986年，Page［7］等通過(guò)與組織標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，乳腺腺體小葉（上皮）、導(dǎo)管和基質(zhì)（纖維結(jié)締組織）投射在乳腺X線影像上表現(xiàn)為致密影，而脂肪投射表現(xiàn)為透亮影。由于乳腺中各結(jié)構(gòu)的含量不同，在X線片上呈現(xiàn)出的MD不同。

目前，臨床上常用的方法是以BI-RADS分類(lèi)為評(píng)價(jià)MD的依據(jù)，但其準(zhǔn)確性受主觀因素影響較大。定量測(cè)量方法排除了主觀因素，其中計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量方法，如Quantra 2.0軟件，Quantra軟件計(jì)算乳腺實(shí)質(zhì)和乳房體積是基于每一次X線曝光時(shí)乳腺和成像系統(tǒng)的物理參數(shù)，包括乳腺組織的衰減系數(shù)、厚度，攝影系統(tǒng)陽(yáng)極靶材料以及曝光所用的管電壓、管電流及曝光時(shí)間。X線穿透腺體組織，產(chǎn)生能量衰減，Quantra軟件根據(jù)衰減的能量、不同組織的衰減系數(shù)及壓迫厚度能夠計(jì)算出每一像素中的乳腺腺體，以像素為基本單位，軟件最終計(jì)算出整個(gè)乳房腺體的體積和乳房體積，并得出三維立體的MD。

乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)模型是用來(lái)預(yù)測(cè)帶有特定危險(xiǎn)因素的女性在未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)（如5年之內(nèi)或終身）發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。Gail模型在歐美已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，它的可靠性在一系列大規(guī)模人群中得到驗(yàn)證［8-9］。Gail模型中增加MD后，其準(zhǔn)確率從0.67增加到0.68（95% CI：0.66～0.70，P＜0.01）［10］。MD評(píng)估乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)其重點(diǎn)是乳腺纖維腺體體積，Quantra軟件和BI-RADS分類(lèi)評(píng)價(jià)MD時(shí)，雖然可能有相同的致密區(qū)域，但致密組織的厚度和體積不一定相同，因此Quantra軟件評(píng)價(jià)的三維立體MD能夠更好地進(jìn)行乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

乳腺X線攝影是重疊影像，主要依靠病變和乳腺組織的密度差別、結(jié)構(gòu)異常、有無(wú)惡性鈣化、伴隨征象等來(lái)發(fā)現(xiàn)診斷病變。致密型乳腺在X線片上缺乏天然對(duì)比，病灶易被重疊掩蓋，干擾病灶的顯示，而容易出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)。許多臨床研究［11-12］已經(jīng)證實(shí)，隨著MD的增加，放射醫(yī)師診斷乳腺癌的陽(yáng)性率會(huì)有所下降，致密型乳腺診斷靈敏度為30.0%～64.4%，而非致密型乳腺靈敏度為80.0%～98.0%。本研究中，Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 2分類(lèi)具有較好的一致性（Kappa值0.76），靈敏度（86.0%）和特異度（99.2%）較高。有研究顯示，Quantra軟件與BI-RADS 2分類(lèi)的靈敏度和特異度范圍分別為78.0%～89.8%和84.6%～88.9%，界值為13%～22%［13-15］，與本研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明Quantra軟件的可重復(fù)性較好。在不同的研究中靈敏度、特異度和界值各不相同，主要由于樣本量、放射醫(yī)師的主觀性以及Quantra軟件版本的不同。

與臨床上常用的BI-RADS分類(lèi)評(píng)價(jià)MD相比，Quantra軟件可能具有更好的可重復(fù)性，但其必須能夠反映放射醫(yī)師的一致意見(jiàn)，本研究的主要目的為Quantra軟件是否能夠較好地反映BIRADS分類(lèi)。實(shí)際工作中，b類(lèi)與c類(lèi)區(qū)分非常重要，有助于正確評(píng)估女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，并且指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷該患者是否需要進(jìn)一步行超聲或磁共振成像檢查。Quantra軟件評(píng)估b類(lèi)與c類(lèi)時(shí)只有少量相互混淆，能夠較準(zhǔn)確地進(jìn)行區(qū)分，具有較高的靈敏度（83.6%）和特異度（90.4%），可重復(fù)性較好。Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 4分類(lèi)之間一致性一般（Kappa值0.665），主要原因一方面是由于Quantra軟件測(cè)量得到的是三維立體MD，而B(niǎo)I-RADS分類(lèi)是通過(guò)視覺(jué)評(píng)估MD的一種主觀測(cè)量方法，另一方面Q_abd值是由q_abd值經(jīng)四舍五入整理后得出，q_abd值的小數(shù)部分也是影響一致性的重要原因。

Quantra軟件Q_abd值與BI-RADS 2分類(lèi)（致密型和非致密型乳腺）之間具有較好的一致性（Kappa值0.76），ROC曲線（AUC為0.957，95% CI：0.951～0.964）分析得出界值13%可以較好地區(qū)分致密型與非致密型乳腺，Quantra軟件是有效的BI-RADS分類(lèi)評(píng)價(jià)MD的輔助工具，也可以消除BI-RADS分類(lèi)時(shí)的差異，其意義在于臨床決策中使MD更加一致。因此乳腺X線攝影采用Quantra軟件評(píng)價(jià)MD是一種較為簡(jiǎn)單、客觀和準(zhǔn)確的方法，并能有效避免較多依賴(lài)于放射醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的主觀判斷。