陳望，馬竹青

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像科，河南 洛陽 471003)

腸系膜上動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的主要分支之一，腸系膜上動(dòng)脈病變危害嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，致死率高，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腸梗阻、血便、腸壞死及腹膜后血腫等[1-2]。腸系膜上動(dòng)脈夾層(superior mesenteric artery dissection，SMAD)病例報(bào)道近年有所增多[3-4]，但孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)較為少見。目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是被公認(rèn)的診斷SMAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，費(fèi)用高，且不能對(duì)血管壁情況進(jìn)行評(píng)估[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)受空間分辨率制約，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)等小動(dòng)脈顯示欠佳[6]，應(yīng)用較少。計(jì)算機(jī)體層血管成像(CT angiography，CTA)技術(shù)無創(chuàng)、快速，且準(zhǔn)確率高，目前已常規(guī)應(yīng)用于SMAD的診斷[7]。本研究分析28例ISMAD患者的320排CTA圖像與DSA圖像，旨在探討CTA在SMAD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2012—2019年間有完整臨床資料及CTA和DSA影像資料的28例ISMAD患者，男15例，女13例，年齡為19～78歲，平均(46±10)歲，發(fā)病時(shí)間為0.5～30 d，中位時(shí)間為4 d，3例有腹部外傷病史，25例無明顯誘因，11例有高血壓史，7例伴高血脂。臨床癥狀主要為突發(fā)劇烈腹痛，2例伴腸型，3例伴有急性血壓下降。全部患者均于入院后2 d內(nèi)完成320排CTA檢查，DSA檢查在3 d內(nèi)完成，所有檢查均由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 CTA 檢查采用日本東芝公司320排Aquilion ONE螺旋CT機(jī)，HP ZR2440w工作站。患者取仰臥位，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為200～280 mA，準(zhǔn)直寬度為5～10 mm，螺距1.0，層厚0.5 mm，重建間隔0.4 mm，矩陣515×512。掃描范圍自膈肌頂至恥骨聯(lián)合，采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，將監(jiān)測(cè)層面定位于腹主動(dòng)脈起始段，手動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑總量為50～60 mL，生理鹽水為20 mL，流量為4～5 mL·s-1，采用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370 gI·L-1，拜耳公司)。平掃與增強(qiáng)CT掃描參數(shù)相同，將所得數(shù)據(jù)于HP ZR2440w工作站進(jìn)行后處理。

1.3 DSA檢查方法采用Siemens 公司的Artis Zee Ceiling 全數(shù)字化通用平板血管造影系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)，置入5 F動(dòng)脈鞘管至腹主動(dòng)脈，鞘管內(nèi)分別置5 F豬尾巴導(dǎo)管和單彎造影導(dǎo)管，行腹主動(dòng)脈血管造影。采用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370 gI·L-1，拜耳公司)。

1.4 圖像處理及分析將獲得的原始薄層圖像進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)、心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)重建，顯示SMA，對(duì)可疑病變血管進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)。所有CTA圖像均由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生作出診斷，意見不一致時(shí)協(xié)商取得一致，并將結(jié)果與DSA 結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。根據(jù)Sakamoto影像學(xué)分型[8]，將SMAD分為4型：Ⅰ型夾層假腔血流通暢，內(nèi)膜存在遠(yuǎn)、近兩個(gè)破口；Ⅱ型夾層假腔呈囊狀，只有1個(gè)破口；Ⅲ型夾層假腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口；Ⅳ型夾層假腔內(nèi)充滿型血栓，動(dòng)脈壁無破口。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA診斷SMAD的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。敏感度定義為正確診斷為SMAD病例數(shù)占實(shí)際為SMAD病例數(shù)的百分比。特異度定義為被正確診斷為SMAD病例數(shù)占實(shí)際為SMAD病例數(shù)的百分比。CTA和DSA結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)(K值為0.61～0.80，表示一致性好；K值為0.41～0.60，表示一致性中等；K值為0.21～0.40，表示一致性差)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DSA顯示28支SMAD均發(fā)生于動(dòng)脈起始部5 cm范圍以內(nèi)。28例分型結(jié)果見表1，影像表現(xiàn)如下。(1)動(dòng)脈夾層假腔血流通暢，內(nèi)膜存在遠(yuǎn)、近兩個(gè)破口(圖A～C)：CTA和DSA清楚顯示病變范圍及內(nèi)膜片間隔，真假腔造影劑濃度基本一致，CT值無明顯差別，假腔較真腔大。(2)動(dòng)脈夾層假腔形態(tài)呈囊狀，只有1個(gè)破口，SMA管徑擴(kuò)大(圖D～F)，本型除2例CTA不能顯示破口而DSA顯示假腔破口外，其余病例CTA在顯示病變和位置上與DSA一致。(3)動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口(圖G～I(xiàn))：1例CTA顯示假腔充滿型血栓未見破口而漏診，DSA顯示有不規(guī)則潰瘍樣破口，其余病例CTA與DSA顯示一致，假腔密度低于真腔，假腔無造影劑進(jìn)入。(4)動(dòng)脈夾層假腔血栓充滿型，動(dòng)脈內(nèi)膜無破口(圖J～K)：DSA 表現(xiàn)為管腔偏心性狹窄，SMA外徑增粗，1例CTA誤診為附壁血栓伴管腔狹窄，其余8例CTA均準(zhǔn)確診斷。另28例中有4例可觀察到SMA責(zé)任供血區(qū)腸壁增厚、強(qiáng)化減弱或無明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，伴有相應(yīng)區(qū)域腸管擴(kuò)張積液、積氣。 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷ISMAD結(jié)果見表2。CTA診斷ISMAD的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.4%(27/28)、100%(26/26)和92.3%(26/28)，與DSA結(jié)果具有較好的一致性(Kappa值為0.948，P<0.01)。

圖A～C，女，53歲，SMAD，血管腔擴(kuò)張，可見管壁破口及內(nèi)膜線(箭頭所示)；圖D～F，男，65歲，SMA起始部夾層，VR(圖E)與DSA(圖F)顯示假腔呈囊袋狀，管徑擴(kuò)大(箭頭所示)；圖G～I(xiàn)，男，47歲，動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)膜存在潰瘍樣破口(箭頭所示)；圖J～K，男，35歲，動(dòng)脈夾層假腔充滿血栓型，動(dòng)脈無破口，動(dòng)脈管腔偏心性狹窄，病變處血管外徑增粗(箭頭所示)。

表1 28例 ISMAD的CTA和DSA影像分型(n)

表2 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)CTA診斷ISMAD的結(jié)果(n)

3 討論

SMAD與高血壓、血管炎、動(dòng)脈囊性中層壞死等因素有關(guān)[9]，SMA內(nèi)膜破裂或血管中膜彈性纖維層病變，血液經(jīng)由內(nèi)膜進(jìn)入中膜與外膜間隙內(nèi)，致中膜斷裂、剝離，形成真假雙腔，部分患者假腔可成瘤樣或梭形擴(kuò)張。Bauersfeld[10]首次報(bào)道SMAD，以往多認(rèn)為是罕見疾病，病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致腸缺血性死，多見腹痛、腸梗阻、血便、腸壞死及腹膜后血腫等癥狀及表現(xiàn)。本研究25例有癥狀患者中，腹痛19例，多為可忍受輕中度疼痛，疼痛部位多位于中上腹中線區(qū)，與病變血管所在解剖位置有關(guān)，因此遇到中上腹部疼痛患者，應(yīng)考慮SMAD的可能，以免漏診。該病常繼發(fā)腸道及腸周病變，本研究28例中3例合并腸梗阻，5例伴有血便，2例出現(xiàn)腸壞死，1例并發(fā)腹膜后血腫，其中血便患者均伴有不同程度腸缺血壞死。在治療上，SMAD如相應(yīng)腸系膜及供血范圍腸管未受嚴(yán)重影響，無腹膜炎等急腹癥征象時(shí)，常采取內(nèi)科保守治療，經(jīng)保守治療效果不佳者，可行介入治療。對(duì)于出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象者，需行急診外科手術(shù)治療。本研究有2例患者經(jīng)保守治療無效，病情惡化，繼而選擇部分腸管切除術(shù)。

ISMAD的CTA表現(xiàn)與病變累及范圍、破口形態(tài)、假腔血栓有關(guān)，第1種表現(xiàn)為血管腔內(nèi)“線征”，系為動(dòng)脈剝脫的內(nèi)膜瓣影，將血管分為真假兩腔，部分情況下內(nèi)膜破裂口難以觀察，此時(shí)應(yīng)結(jié)合CT多種后處理技術(shù)加以觀察，本研究共8例出現(xiàn)“線征”，占28.6%(8/28)。第2種表現(xiàn)為假腔呈囊袋狀，動(dòng)脈管徑擴(kuò)大，此征象主要是由壁間血腫引起，在DSA圖像中表現(xiàn)為血管腔細(xì)線樣狹窄，造影劑通過部分受阻，常伴管腔狹窄后擴(kuò)張改變。CTA能清楚顯示病變部狹窄的管腔，還能觀察到病變部管壁增厚及管徑不成比例擴(kuò)大征象。本研究中共7例出現(xiàn)此征象，占25.0%(7/28)。第3種表現(xiàn)為不均勻稍高密度影，內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口，有研究認(rèn)為此征象的出現(xiàn)具有確診意義[11]。本研究中DSA共4例具有此征象，CTA顯示其中的3例，漏診1例。漏診原因可能有：(1)患者就診時(shí)壁間血腫處于亞急性期或慢性期；(2)CT掃描螺距偏大；(3)掃描重建圖像層厚偏大；(4)病變致血流動(dòng)力學(xué)改變，夾層假腔內(nèi)血栓形成，造影劑不易進(jìn)入血腫內(nèi)。第4種表現(xiàn)為病變部“新月形”或“環(huán)形”管壁增厚，可伴內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移位，但無內(nèi)膜線影或潰瘍樣破口影，此型夾層為一種特殊類型動(dòng)脈夾層，夾層假腔完全被血栓占據(jù)。本研究此類型多見于長期高血壓史及高血壓相關(guān)病史的老年患者，男性多于女性，與有關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道基本一致。本研究28例中，此型夾層共9例，占32.1%(9/28)，有1例病變CTA被誤診為附壁血栓，主要原因是假腔累及范圍較小，不足以引起病變部位血管管徑增大改變所致。

ISMAD主要應(yīng)與腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腸系膜動(dòng)脈瘤合并血栓及腸系膜上動(dòng)脈栓塞等相鑒別。ISMAD可引起管腔狹窄，也可導(dǎo)致病變部位血管管徑增粗，且管壁增厚程度與管腔狹窄程度不成比例(即管壁增厚>管腔狹窄)，這一征象有助于與動(dòng)脈粥樣硬化相鑒別，后者管腔狹窄而管徑無明顯增寬。腸系膜動(dòng)脈瘤合并血栓病變部呈瘤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張部可見半月形或不規(guī)則環(huán)形相對(duì)低密度影，而ISMAD較少伴管腔瘤樣擴(kuò)張。SMA栓塞表現(xiàn)為血管腔充盈缺損及管腔變窄，增強(qiáng)掃描充盈缺損區(qū)無強(qiáng)化，不難鑒別。ISMAD尚需與動(dòng)脈纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、大動(dòng)脈炎等少見病相鑒別。

綜上，ISMAD的CTA表現(xiàn)具有一定特征，CTA能較為準(zhǔn)確直觀地顯示動(dòng)脈夾層的位置、形態(tài)及累及范圍，能提供血管壁及血管周圍結(jié)構(gòu)信息，對(duì)臨床術(shù)前評(píng)估和制定ISMAD治療方案具有重要價(jià)值。