王 輝，李 歆，陳 敬 （1. 南京醫(yī)科大學藥學院，南京 211166；2. 復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 20000；3. 南京醫(yī)科大學全球健康中心，南京 211166；. 北京大學藥學院，北京 100191）

人口老齡化、慢性病發(fā)病率增加、高價新藥持續(xù)推出等因素使得全球醫(yī)療衛(wèi)生支出迅速增長。為了控制藥品費用，降低醫(yī)療費用開支，各國政府紛紛出臺鼓勵仿制藥品研發(fā)和使用的政策[1]。研究顯示，2003 年—2012 年，仿制藥的替代為美國節(jié)省了超過1.5 萬億美元的費用[2]。2018 年，我國三級醫(yī)院的患者門診年人均費用為322.1 元，其中藥品費用占42.2%[3]，通常發(fā)達國家藥品費用占20%[4]。而我國，廣大公眾的醫(yī)療消費水平還不高，質優(yōu)價廉的仿制藥仍是滿足我國公眾基本用藥的重要來源和手段。近年來，國務院從國家戰(zhàn)略層面提出開展仿制藥質量一致性評價，以提高仿制藥質量和用藥可及性。尤其是在2018 年11 月，為了降低醫(yī)療開支，控制藥品費用，國家組織了在北京、天津、上海、重慶4 個直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7 個城市(簡稱“4+7”城市)試點藥品集中帶量采購。各試點城市委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，代表公立醫(yī)療機構實施集中采購，兼顧藥品采購數(shù)量和中標價格，通過以“量”換“價”的方式，促進仿制藥替代原研藥使用，達到合理降低藥品費用的目的[5]。2019 年2 月29 日，上海市發(fā)布了《關于本市執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購中選結果的通知》，正式公布了“4+7”中選品種及執(zhí)行時間，要求上海市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構于3 月20 日正式統(tǒng)一執(zhí)行。

本研究通過評估該政策實施對上海市某公立三級綜合醫(yī)院門診治療心血管疾病的仿制藥與原研藥的利用情況的影響，分析仿制藥替代策略帶來的經濟效益，為完善相關藥物政策提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 目標疾病與目標藥物

本研究根據(jù)《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》[6]中常用降壓藥及《冠心病合理用藥指南第2 版》[7]中常用治療冠心病藥對照該院藥品使用目錄，選擇使用比例高，既有仿制藥又有對應原研藥的口服固體制劑品種。由于緩、控釋劑型與普通制劑成本不同，所以本研究均選取相同劑型藥物。另外，為了進行對比，單獨選取了中選帶量采購品種的原研藥福辛普利作為對照（該藥品沒有對應仿制藥品種），分析其在帶量采購政策實施前后的藥物利用狀況的變化，并與其他仿制藥進行比較。

共選取高血壓和冠心病的目標藥物11 種，分別是治療高血壓的降壓藥物：硝苯地平、氨氯地平、纈沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氫氯噻嗪、奧美沙坦；治療冠心病的藥物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5 個仿制藥品種為帶量采購目錄品種（其對應原研藥未中選帶量采購），即中選品種，其余6 個仿制藥及其對應的原研藥品種均為非帶量采購目錄品種，即未中選品種。

1.2 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于上海市某三級醫(yī)院的藥品信息管理系統(tǒng)，分別抽取2018 年4 月1 日至9 月30 日及2019 年4 月1 日至9 月30 日該院用藥數(shù)據(jù)，包括藥品使用量、銷售金額等。本研究采用世界衛(wèi)生組織（WHO）官方網站提供的藥物限定日劑量（defined daily dose, DDD）確定各藥物的DDD 值。因為高血壓的復方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪和替米沙坦氫氯噻嗪無法在WHO 網站直接查詢到DDD 值，所以根據(jù)WHO 發(fā)布的《ATC 分類和DDD 分配指南（2020）》[8]分配原則，可以采用日維持劑量，且DDD 值為每日給藥的片數(shù)。

1.3 方法

1.3.1 使用數(shù)量和使用金額占比

醫(yī)院藥品零加成后，醫(yī)院銷售價等于采購價，統(tǒng)一采用藥品采購價作為研究對象。研究時間分兩組：政策實施前（2018 年4 月至9 月）和政策實施后（2019 年4 月至9 月）。研究中某一種藥物的使用數(shù)量可以標化為該藥品的用量(DDDs)，DDDs =某藥品的消耗總劑量(mg)/該藥DDD 值(mg),DDDs 反映了某藥物的使用人數(shù)和人均使用頻率，該值越大，表明使用人數(shù)越多或人均使用率越高[9]；用一個DDD 的購買費用作為該藥物的日費用，以此反映該藥物的可負擔性。日費用(DDDc)=[某藥品采購價/該藥每盒的劑量(mg)]×該藥DDD 值(mg)。

中選和未中選原研藥或者仿制藥的使用數(shù)量和金額占比為該組內對應類型原研藥或仿制藥的DDDs 和使用金額，分別除以原研藥和仿制藥的使用數(shù)量總DDDs 和使用總金額。原研藥或者仿制藥的使用數(shù)量和金額占比為兩種類型的原研或仿制藥使用數(shù)量和金額占比的總和。

1.3.2 日費用及使用數(shù)量

以每組中選和未中選原研藥或仿制藥DDDc的加權平均費用作為研究對象，觀察政策實施前后兩種類型原研藥及仿制藥的日費用和使用數(shù)量的變化情況。原研藥和仿制藥DDDc 是所有原研或仿制藥DDDc 的加權平均價格。

1.3.3 潛在費用節(jié)省率

因為藥品的品種一直處于動態(tài)變化之中，而且每年的就診人數(shù)在不斷增長，本研究分別將政策實施前后的仿制藥及原研藥的數(shù)據(jù)進行分析，得到每個目標藥品的日費用比及潛在費用節(jié)省情況。

仿制藥與原研藥的日費用比=仿制藥DDDc/原研藥DDDc×100%。

潛在節(jié)省的藥品費用是指如果藥物使用量不變，以仿制藥替代原研藥可以節(jié)省的費用。潛在費用節(jié)省率是指某藥品節(jié)省的費用除以該原研藥在4 月至9 月的使用金額。

節(jié)省費用(P)=Σ(原研藥DDDc-仿制藥DDDc)×原研藥DDDs

潛在費用節(jié)省率=（P/原研藥4 月至9 月使用金額）×100%

2 結果

2.1 使用數(shù)量和使用金額占比

政策實施前后原研藥和仿制藥使用數(shù)量及使用金額占比見表1。

由表1 可知，政策實施后，未中選和中選的原研藥使用數(shù)量占比都呈現(xiàn)下降趨勢，分別下降了12.52%和46.86%。未中選原研藥使用金額占比呈現(xiàn)上升趨勢，上升了47.24% ，而中選原研藥使用金額占比下降了34.17%。未中選和中選的仿制藥使用數(shù)量占比和金額占比都呈上升趨勢，使用數(shù)量占比分別上升了30.76%、253.54%，使用金額占比分別上升了99.16%、47.28%。所有目標藥物原研藥使用數(shù)量和使用金額占比呈現(xiàn)下降趨勢，使用數(shù)量占比下降更快。使用數(shù)量占比由84.32%下降至58.12%，降幅為31.07%；使用金額占比由86.02%下降至78.16%，降幅為9.14%。仿制藥的使用數(shù)量和使用金額占比都呈現(xiàn)上升趨勢，其中使用數(shù)量占比上升更快，上升了167.09%，使用金額占比上升了56.22%。

2.2 日費用及使用數(shù)量

帶量采購政策實施前后目標藥品原研藥和仿制藥DDDc、DDDs 及使用總金額見表2 和表3。

由表2 和表3 可知，政策實施后，總的藥品使用數(shù)量增加了10.44%，使用總金額卻下降了36.55%。11 種目標藥物原研和仿制品種的DDDc 均呈下降趨勢，但是仿制藥下降幅度更大，降幅達到66.45%，而原研藥價格降幅為24.24%；仿制藥與原研藥在兩組中加權平均日費用的比值從0.87 下降到0.39，費用差距明顯變大。未中選的原研藥DDDc 下降了3.25%，中選的下降28.77%；而仿制藥則分別下降了12.08%、76.10%。相比于政策實施前，原研藥使用量呈現(xiàn)下降趨勢，下降了23.88%；而仿制藥使用量呈現(xiàn)上升趨勢，上升了194.98%，仿制藥使用率明顯提高。其中未中選和中選的原研藥使用數(shù)量分別下降3.38%、41.31%；仿制藥分別增加44.27%、290.54%。對照藥品中選原研品種福辛普利的DDDs 由3099 增加到5451，增加了75.90%，DDDc 由4.20 元下降至1.26 元，下降了70.00%。福辛普利日費用下降幅度與中選仿制藥品種相似，且遠高于未中選原研藥的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中選仿制藥品種，可能與該藥本身臨床應用較少有關。

表1 帶量采購政策實施前后原研藥和仿制藥使用數(shù)量及使用金額占比(%)

表2 帶量采購政策實施前后原研藥和仿制藥的日費用(單位：元)

表3 帶量采購政策實施前后原研藥和仿制藥的總用量及總金額

2.3 仿制藥與原研藥日費用比和潛在費用節(jié)省率

帶量采購政策實施前后各目標藥物仿制藥與原研藥日費用比和潛在費用節(jié)省率見表4 和表5（表格中藥企名稱為簡稱）。

表4 帶量采購政策實施前11 種藥物仿制藥與原研藥日費用比及潛在費用節(jié)省率

表5 帶量采購政策實施后11 種藥物仿制藥與原研藥日費用比及潛在費用節(jié)省率

政策實施前后，11 種目標藥物仿制藥與原研藥的日費用比分別在0.42～0.91、0.15～0.85 之間。兩組中日費用比差異最大的分別是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀鈣片，最小的是瑞舒伐他汀鈣片和替米沙坦氫氯噻嗪片。該政策實施后，原研藥和仿制藥銷售總金額減少了403.63 萬元。如果將政策實施前后目標藥品原研藥全部替換成仿制藥，則該醫(yī)院分別可節(jié)省潛在費用為337.03、333.99 萬元；潛在費用節(jié)省率為35%、61%。由于帶量采購政策實施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研藥品種使用數(shù)量下降，而原研藥與仿制藥DDDc 差值下降并不明顯，導致潛在節(jié)省費用減少了66.41 萬元，故政策實施后潛在節(jié)省費用下降不是十分明顯。因為潛在節(jié)省費用變化不大，而原研藥使用金額卻大幅下降，所以潛在費用節(jié)省率相對于政策實施前變化十分明顯。

3 討論

3.1 帶量采購政策對仿制藥替代和藥品費用的影響

帶量采購政策實施后，仿制藥使用數(shù)量DDDs 大幅增加，原研藥使用數(shù)量下降，患者的藥品費用明顯減少。仿制藥使用數(shù)量急劇上升是因為大部分中選品種為仿制藥，該政策執(zhí)行下，醫(yī)院每月必須要完成約定額度的中選品種使用數(shù)量，否則將受到處罰，如政府部門減少對醫(yī)院改革的獎勵資金、取消醫(yī)院的醫(yī)保定點資格以及降低醫(yī)院的等級等[10]。同時對醫(yī)生處方用藥產生一定的行政壓力，如醫(yī)院對未優(yōu)先使用帶量采購藥品的醫(yī)生進行經濟懲罰和約談等，利用行政措施促使醫(yī)生使用中選品種。由于以量換價政策的實施，藥品價格降低，在醫(yī)生和藥師的用藥教育下，部分患者愿意接受效果相同而價格更低的仿制藥進行治療。并且中選藥品價格下降對未中選的藥品產生“波紋效應”[11]，導致藥品的整體價格下降。

3.2 帶量采購政策對仿制藥使用的數(shù)量和金額占比產生影響

政策實施后，11 種目標藥品仿制藥使用數(shù)量及金額占比上升明顯，如仿制藥使用金額占比分別由13.98%上升到21.84%，這一結果與北京市85 家二、三級公立醫(yī)院調查的結果相似，其心血管類仿制藥金額占比為18.93%[12]。然而，長期以來，在醫(yī)師和患者中業(yè)已形成了仿制藥質量和療效遠不及原研藥的認知。只有保證仿制藥質量和效果與原研藥相同，仿制藥才能真正的替代原研藥，因此我國仍需要加快仿制藥一致性評價。研究中發(fā)現(xiàn)仿制藥使用率低于原研藥，可能與醫(yī)生的處方習慣和患者對仿制藥的態(tài)度有關。本文未中選品種有一半以上，醫(yī)生受到的帶量采購政策的約束較少，在臨床診療過程中，可能會優(yōu)先選擇同樣治療心血管疾病且存在原研產品的藥物。雖然藥監(jiān)部門宣稱仿制藥與原研藥擁有相同的質量和療效，但臨床療效評價的真實世界證據(jù)的缺乏，使醫(yī)生和患者對于仿制藥的效果仍然有很多顧慮[13]。因此，政府部門應鼓勵相關企業(yè)和醫(yī)療機構開展仿制藥與原研藥一致性研究，確證仿制藥在臨床實際使用過程中是否能夠真正有效替代原研藥，并及時公布相關研究結果。同時，需要制定更詳細的臨床用藥指南來規(guī)范醫(yī)師的處方行為；完善獎勵機制，鼓勵醫(yī)生和藥師優(yōu)先使用仿制藥，如向醫(yī)生和患者普及仿制藥的相關知識，提高仿制藥的替代使用率。對仿制藥宣傳教育活動進行適當?shù)馁Y金支持；擴大在權威媒體上的宣傳；積極進行社區(qū)教育，幫助患者了解仿制藥和一致性評價制度，減少醫(yī)患之間的矛盾。

3.3 帶量采購政策對原研藥與仿制藥價格差異的影響

政策實施后11 種目標藥物的原研藥比仿制藥價格高出548.03%～17.15%，大部分藥品超過了原研與仿制藥價格差應在30%以下的規(guī)定[14]。這一結果與我國某省198 個樣本藥品調查結果吻合，該省原研藥與仿制藥價格差異倍數(shù)的均值為3.6 倍[15]。原研藥因其質量優(yōu)勢通常與仿制藥實行區(qū)別定價，缺乏競爭導致價格水平較高，仿制藥競爭激烈導致價格較低。并且?guī)Я坎少徴邔嵤┖?，仿制藥價格下降明顯，原研藥價格降幅較小，導致原研藥與仿制藥價格差進一步增大。因此，政府應該發(fā)揮主導作用，加強對原研和仿制藥品價格的監(jiān)管力度；藥品企業(yè)在降價時，應該以保證藥品質量為前提，遵循經濟規(guī)律，避免出現(xiàn)過去集中招標采購的斷供和棄標現(xiàn)象。

綜上，帶量采購政策實施后，心血管類原研藥使用數(shù)量和金額下降，仿制藥使用數(shù)量上升，患者的藥品費用支出減少；仿制藥的替代率仍然較低，存在很大的費用節(jié)省空間；原研藥與仿制藥價格差距增大。本文中，帶量采購政策實施對藥物利用的經濟性方面產生了積極影響。帶量采購的目的，通過促進競爭，推動藥品降價和仿制藥替代，通過量價掛鉤、及時回款降低醫(yī)藥企業(yè)銷售費用和財務成本，進一步降低藥品價格。通過設定質量門檻，讓患者以更低廉的價格用上質量高效的藥品。本文發(fā)現(xiàn)政策實施后藥品價格下降，仿制藥替代效應明顯， DDDc 下降的同時DDDs 上漲，總體使用金額下降，改革基本達到預期目標。當然，帶量采購還面臨著如何保障質量、如何提升藥品企業(yè)參與一致性評價的積極性、醫(yī)院使用中選藥品的積極性等挑戰(zhàn)，需要配套政策加以完善。比如，應當進一步加大仿制藥替代原研藥的政策宣傳，擴大政策實施的范圍，加快仿制藥一致性評價進程和采取措施避免原研藥與仿制藥價格差距的擴大。

本研究不足之處是在上海市的1 家公立三級醫(yī)院進行的研究，僅選擇了治療心血管疾病的11 種藥物，分析范圍有一定局限性。未來的研究可以進一步擴大研究范圍，將該城市不同級別醫(yī)院都作為研究對象，按照治療的不同疾病，分析各藥品的原研藥和仿制藥使用情況，提供更全面的參考。