程 燕，吳 潔，朱海峰，惠 玲，李 波

0引言

一直以來，角膜移植手術是治療角膜內(nèi)皮病變的主要手術方式，然而該手術方式具有諸多缺點，如術中眼內(nèi)組織完全暴露，易出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡膜出血或眼內(nèi)容物脫出等嚴重并發(fā)癥；同時術后因縫線導致不規(guī)則散光也是視力不能有效提高的主要原因，且很難矯正。基于以上，眼科醫(yī)生及相關專家于2000年提出角膜內(nèi)皮移植術(endothelial keratoplasty，EK)，該手術方式克服了上述缺點，成為更加完美的治療角膜內(nèi)皮病變的手術方式。隨著技術的不斷進步和發(fā)展，角膜內(nèi)皮移植術在近年快速發(fā)展，具有多種手術方式，其中角膜后彈力層剝除聯(lián)合自動角膜刀取材的角膜內(nèi)皮移植術(descemet’s stripping automated endothelium keratoplasty，DSAEK)[1-2]因其手術技術相對較易掌握，取材容易等優(yōu)點，目前仍然是國內(nèi)的主流手術方式。但是，植片脫位及層間積液等并發(fā)癥亦時有發(fā)生[3-5]。本研究中我們對DSAEK術中的手術技巧進行了探索研究，并應用于臨床實踐，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析研究。收集2018-12/2019-12在我院眼科入院的因不同原因導致的大泡性角膜病變患者10例10眼，其中男4例4眼，女6例6眼，年齡50～69(平均59.3±11.4)歲，均為單眼發(fā)病，病程3mo內(nèi)。患者臨床表現(xiàn)為眼磨、眼疼、畏光流淚及視物模糊；裂隙燈檢查示角膜呈水腫狀態(tài)，角膜上皮下大量水泡，角膜基質(zhì)增厚，后彈力層皺褶，前房深度正常，眼壓正常；眼前節(jié)光學相干斷層成像儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)提示角膜厚度600～1000μm，均符合大泡性角膜病變臨床診斷。其中，3眼為白內(nèi)障超聲乳化術后所致大泡性角膜病變；1眼曾因人工晶狀體脫位行玻璃體切除手術，術后角膜內(nèi)皮失代償；1眼白內(nèi)障超聲乳化術中后彈力層脫位，后經(jīng)反復前房注氣使后彈力層復位失敗所致大泡性角膜病變；2眼因Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良導致大泡性角膜病變；3眼為白內(nèi)障聯(lián)合青光眼術后角膜內(nèi)皮失代償導致大泡性角膜病變。排除感染性角膜疾病所導致的角膜水腫、合并青光眼、色素膜炎及伴有自身免疫性疾病的患者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，且已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者及其家屬均對手術知情同意，并簽署手術知情同意書。手術均由同一位主刀醫(yī)師完成。術前，所有患者均檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和眼壓，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜及前房反應，AS-OCT測量角膜中央厚度(central corneal thickenss，CCT)并明確植片位置，角膜內(nèi)皮細胞分析儀觀察角膜內(nèi)皮細胞情況。

1.2.1.1植床的制備患眼球后麻醉，刮除水腫的角膜上皮，根據(jù)角膜大小用直徑為7.5～8.0mm的環(huán)鉆于角膜表面壓痕，用標記筆使壓痕清晰可見。在角膜緣8∶00位隧道切口穿行角膜約3mm進入前房，切口方向朝向6∶00位，插入前房灌注管維持前房穩(wěn)定(圖1A、1B)。3∶00、6∶00位角膜緣內(nèi)常規(guī)輔助側切口。11∶00位輔助側切口進入前房，并伸入角膜后彈力膜鉤沿標記線環(huán)形劃開角膜后彈力層(圖1C、1D)，用寬剝離鉤將標記范圍內(nèi)的后彈力層從后基質(zhì)表面完整剝下，此時前房仍維持穩(wěn)定。分別在角膜12∶00、6∶00、3∶00及9∶00位視軸周邊區(qū)域角膜穿刺刀垂直穿刺角膜至房水滲出(圖1E、1F)。

圖1 植床制備的手術過程

1.2.1.2供體角膜后基質(zhì)內(nèi)皮植片的制備本組患者所使用角膜供體來源于西安市眼庫，均為意外死亡的供體捐獻的角鞏膜片(Optisal中期保存液保存，3d內(nèi)使用)，供體年齡35～60歲，排除乙型肝炎、梅毒、艾滋病及丙型肝炎等傳染病、腫瘤及血液病患者，供體角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均大于2500個/mm2。將供體角鞏膜片固定于人工前房上，采用自動角膜刀取材。將人工前房上固定好的角鞏膜片去上皮，用300μm深度的角膜刀進行切削，將切削下的角膜基質(zhì)復位，取下角膜供體片，內(nèi)皮面向上置于負壓切割枕上，負壓環(huán)鉆鉆切與植床直徑等大的角膜，在植片中央滴少許黏彈劑保護角膜內(nèi)皮，將內(nèi)皮植片拖入內(nèi)皮植入器并折疊備用。

1.2.1.3移植前房灌注開放，在12∶00位角膜緣行隧道穿刺入前房，隧道刀直徑約3.2mm，6∶00位穿刺口伸入植入專用鑷至主切口，從植入器中將內(nèi)皮植片植入前房，10-0縫線縫合主切口，自側切口注入眼用平衡鹽溶液加深前房，并使植片展開，側切口注入消毒空氣于前房內(nèi)，頂壓角膜內(nèi)皮植片?？p合輔助切口，術畢?；颊哐雠P位4h后觀察眼壓及植片貼附情況。1wk內(nèi)避免劇烈運動。

1.2.2隨訪觀察術后1wk內(nèi)每天檢查視力、眼壓，觀察植片植床愈合情況、角膜植片脫位及角膜移植術后排斥反應等并發(fā)癥發(fā)生情況。以后每周復查1次，每次隨訪均檢查BCVA，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜及前房反應，AS-OCT測量CCT并明確植片位置，角膜內(nèi)皮細胞分析儀觀察角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(endothelial cell density，ECD)。病情穩(wěn)定者隨訪周期適當延長，隨訪至術后6mo。

統(tǒng)計學分析：采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，手術前后的比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1角膜內(nèi)皮植片貼附及并發(fā)癥情況所有患者均順利完成手術，無術中并發(fā)癥發(fā)生。術后角膜植片脫位及角膜移植術后排斥反應等并發(fā)癥未見發(fā)生。術后4h，3例3眼患者眼壓升高，裂隙燈檢查氣泡充滿前房，測眼壓均達40mmHg以上，判斷為瞳孔阻滯性青光眼，立即行前房穿刺放氣后眼壓降至正常。術后第1d，裂隙燈顯微鏡下見10例10眼患者角膜內(nèi)皮植片位置居中，基質(zhì)層面與植床貼附良好，均未見植片與植床之間存在層間積液。角膜畏光、眼磨等刺激癥狀自術后1d開始逐漸減輕，術后2wk完全緩解。隨訪期間，所有患者眼壓正常，角膜植片保持透明，均給予醋酸潑尼松龍滴眼液、環(huán)孢素滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液長期點眼，4次/d，2mo后減為3次/d，并逐漸減量。

2.2視力、眼壓、角膜厚度及內(nèi)皮細胞計數(shù)情況本組患者術后角膜植片貼附良好，角膜透明(圖2)。術后視力均改善，視力提高程度不同患者間有明顯差異；術前視力改善最明顯的患者視力由術前的0.05提高至0.6，為1例白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后角膜內(nèi)皮失代償1mo的58歲女性患者；60%的患者術后視力維持在0.2～0.4。術后1mo，本組患者植床基質(zhì)層水腫明顯減輕，AS-OCT顯示CCT由術前的874.0±58.64μm 降至596.8±19.11μm(包括內(nèi)皮植片)，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.16，P=0.001)，且隨訪期間持續(xù)穩(wěn)定。術前，本組患者經(jīng)角膜內(nèi)皮鏡和共焦顯微鏡檢查均未見角膜內(nèi)皮細胞，無法計數(shù)，術后隨訪，所有患者隨時間延長角膜內(nèi)皮計數(shù)逐漸減少，見表1。

圖2 患者，女，69歲，右眼行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后曾行前房注氣2次，后彈力層復位失敗，反復眼紅、眼疼、眼磨2wk，糖尿病史，入院行右眼DSAEK術

表1 手術前后視力、眼壓、角膜厚度及內(nèi)皮細胞計數(shù)

3討論

眾所周知，角膜內(nèi)皮細胞是不可再生的，角膜內(nèi)皮細胞損傷后的修復主要依靠臨近細胞的移行與擴展。各種原因，如 Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、內(nèi)眼手術的開展(白內(nèi)障超聲乳化吸除術、前房型人工晶狀體植入術、玻璃體手術等)、外傷等均可導致角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量減少或功能受損，失去液體屏障和主動液泵功能，最終導致角膜內(nèi)皮細胞功能失代償，不足以維持角膜的透明性[6]。角膜水腫致使視力急劇下降，角膜上皮下大泡與眼瞼摩擦導致劇烈眼痛，角膜基質(zhì)層增厚，后彈力層皺褶等均是大泡性角膜病變典型的臨床癥狀和體征。隨著角膜內(nèi)皮移植技術的不斷發(fā)展和完善，其無疑是解決角膜內(nèi)皮病變的最佳手術方式[7-8]，其中DSAEK是目前的主流手術方式[9]，但術中及術后并發(fā)癥并不罕見[10]。本研究中，我們在DSAEK常規(guī)手術技術的基礎上對手術細節(jié)及技巧進行了探索，在減少術中及術后并發(fā)癥方面具有一定意義和作用。

首先，在進行前房灌注管的設置方面，我們采用了斜行隧道穿刺，且穿刺口方向與主切口方向相同而不是相對或垂直。前房灌注管的位置及穩(wěn)定性影響了角膜內(nèi)皮移植的整個手術過程。初期需要穩(wěn)定的前房深度以便于進行病變角膜內(nèi)皮細胞和后彈力層的剝除；在植入內(nèi)皮植片的過程中穩(wěn)定的前房能夠保證有足夠的操作空間，對于保護角膜內(nèi)皮細胞的數(shù)量至關重要；在內(nèi)皮植片的后期展開過程中需要前房深度的變化以調(diào)整植片的位置和正反面。所以，前房灌注采用較長的隧道切口防止了前房灌注管的脫出，保證了整個手術過程中前房的穩(wěn)定。另外，本研究中前房灌注的方向與手術主切口遠離，即如果主切口在12∶00位，那么前房灌注穿刺口朝向6∶00位。這樣，在開放灌注管時植片不會在瞬間受到巨大水流的沖擊而從主切口脫出，減少前房灌注時水流對植片的沖擊作用，會使角膜內(nèi)皮細胞減少損失。本研究中所有患者均未出現(xiàn)植片在植入過程中脫出的情況。

其次，我們在進行前房灌注管的設置之后，先行主切口旁的輔助切口，并在此切口進行角膜后彈力層的剝除操作，然后再做主切口，這樣可以避免直接行主切口后前房變淺，在進行角膜后彈力層的剝除操作時必須先注入黏彈劑以維持前房穩(wěn)定，但在植入內(nèi)皮植片前必須將前房內(nèi)的黏彈劑吸除干凈，否則殘留在前房內(nèi)的少許黏彈劑可能會存在于植片與植床中間，導致術后角膜內(nèi)皮植片脫位[11]。主切口旁輔助切口的后彈力層剝除操作可有效減少了術中黏彈劑的應用，降低術后內(nèi)皮植片的脫位率。

此外，在角膜內(nèi)皮植片植入之前，我們在非光學區(qū)角膜周邊部位行角膜4個點的垂直穿刺微切口入前房，直到有房水滲出。微穿刺口的目的主要是在植入角膜內(nèi)皮植片后，前房注氣進行內(nèi)皮植片的頂壓，微穿刺口可以有效排出植片植床層間的積液，使得兩層能夠緊密貼合，同樣在一定程度上有效避免了術后植片脫位或貼附欠佳，避免了二次角膜植片復位。

綜上所述，角膜內(nèi)皮移植手術是治療各種原因角膜內(nèi)皮疾病所致的大泡性角膜病變的最佳手術方式，但是術中內(nèi)皮植片的脫出、植片的展開困難及術后角膜內(nèi)皮植片的脫位、排斥反應等情況亦是時有發(fā)生。本研究在進行經(jīng)典手術操作的同時，在手術的技巧及細節(jié)上進行探索改進，可有效減少術中術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術的安全性和有效性，具有一定的臨床意義。