周善磊，章詩(shī)琪，鄧大同

近年來(lái)，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年升高，如何在早期有效發(fā)現(xiàn)進(jìn)而及早治療其慢性并發(fā)癥已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外學(xué)者密切關(guān)注的課題。糖尿病腎臟病變(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，當(dāng)前臨床上常以尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR) 作為臨床DKD的早期診斷指標(biāo)[1]。Sudoscan儀作為一種新型的電導(dǎo)分析儀，不僅可以通過導(dǎo)電性來(lái)評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變[2]，還可以評(píng)價(jià)糖尿病腎臟病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前國(guó)內(nèi)外研究主要傾向于應(yīng)用Sudoscan儀來(lái)評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病心血管自主神經(jīng)病變及代謝綜合征等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。該研究主要探討Sudoscan儀檢測(cè)的泌汗功能與 T2DM 患者UACR之間的相關(guān)性，旨在為篩查T2DM人群中DKD的發(fā)病情況提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年5～9月在本院內(nèi)分泌科住院的300例T2DM患者。根據(jù)患者是否伴有泌汗功能異常(采用Sudoscan儀檢測(cè))進(jìn)行分組，雙手電導(dǎo)率(hand electrochemical skin conductance，HESC)>60 μs且雙腳電導(dǎo)率(foot electrochemical skin conductance，F(xiàn)ESC)>70 μs為泌汗功能正常組(NSF組，n=125)；HESC≤60 μs或FESC≤70 μs為泌汗功能異常組(ASF組，n=175)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 糖尿病急性并發(fā)癥患者；② 心臟起搏器、支架植入患者；③ 合并脊柱外傷及脊柱骨病，曾做過截肢手術(shù)的患者；④ 合并痛風(fēng)、嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、惡性腫瘤及精神疾病的患者。⑤ 1型糖尿病、尿路感染、月經(jīng)期及妊娠期女性患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)及生化指標(biāo)檢測(cè)所有患者均由同一操作者按標(biāo)準(zhǔn)流程測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高 (m2)。留取隨機(jī)尿，充分混勻后離心，取上清液，免疫比濁法測(cè)定尿白蛋白濃度，Benedict-Behre法測(cè)定尿肌酐濃度，計(jì)算二者比值得到UACR；隔日再按照上述方法重新留取一次尿標(biāo)本，取兩份尿標(biāo)本UACR的平均值。留取患者空腹靜脈血，以葡萄糖氧化酶法檢測(cè)患者空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)；以高效液相色譜法檢測(cè)患者糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)；應(yīng)用酶比色法測(cè)定患者血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)及血尿酸(uric acid，UA)水平。

1.3 Sudoscan檢測(cè)Sudoscan檢測(cè)儀(Impeto Medical，法國(guó))檢測(cè)雙手及雙腳的電化學(xué)皮膚電導(dǎo)率作為評(píng)估泌汗功能的指標(biāo)。具體方法：囑患者脫鞋襪后雙腳站立于足電極板，雙手(注意勿涂抹護(hù)手霜，除去戒指等飾品)壓在手電極板上，操作者輸入患者一般基本信息后，點(diǎn)擊SCAN鍵開始掃描，囑患者在測(cè)試過程中不要移動(dòng)雙手及雙腳，3 min后出結(jié)果、打印報(bào)告。所有患者在Sudoscan檢測(cè)過程中均無(wú)不適癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較兩組性別、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1c、FBG及C肽相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與NSF組相比，ASF組年齡、糖尿病病程、UACR、Scr升高，而HESC、FESC降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)

2.2 泌汗功能與其他相關(guān)指標(biāo)的Spearman分析分別以HESC、FESC為因變量，以糖尿病病程、UACR、Scr、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：HESC、FESC均與糖尿病病程、UACR、Scr呈負(fù)相關(guān) (P<0.01，P<0.05)。見表2。

表2 泌汗功能與相關(guān)指標(biāo)的 Spearman相關(guān)分析(rs)

2.3 多因素線性回歸模型分析與泌汗功能相關(guān)的獨(dú)立因素分別以HESC、FESC為因變量，以年齡、糖尿病病程、UACR、Scr、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行多因素線性回歸模型分析，結(jié)果顯示：糖尿病病程、UACR是HESC的影響因素，糖尿病病程、UACR、Scr是FESC的影響因素，見表3。

表3 以HESC和FESC為因變量的多元逐步線性回歸分析

2.4 HESC和FESC對(duì)DKD的篩查價(jià)值本研究以UACR作為診斷DKD的標(biāo)準(zhǔn)，以HESC和FESC繪制ROC曲線，見圖1，其曲線下面積(area under curve，AUC)分別為58.7%和59.8%，特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%，見表4。

圖1 HESC和FESC篩查DKD的ROC曲線

表4 HESC和FESC對(duì)DKD的篩查價(jià)值

3 討論

研究[4]表明DM是慢性腎臟疾病和終末期腎病的常見原因。DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括UACR和eGFR水平[5]。隨機(jī)尿UACR大于30 mg/g即可認(rèn)為合并腎臟損傷，而UACR處于30～300 mg/g提示為微量白蛋白期，是DKD的早期標(biāo)志[1]。T2DM患者發(fā)病時(shí)可能已經(jīng)存在微量白蛋白尿，因此T2DM患者應(yīng)當(dāng)在診斷初期就需要進(jìn)行DKD的篩查。但臨床上DKD患者在病程早期基本無(wú)臨床癥狀，并且其UACR檢測(cè)結(jié)果往往為陰性，另外UACR易受到包括尿路感染、血壓、運(yùn)動(dòng)等諸多因素的干擾，因此UACR在診斷DKD方面可能存在一定的局限性，亟需一種快速、無(wú)創(chuàng)、客觀、可靠的篩查方法來(lái)早期識(shí)別DKD。

Sudoscan儀是一種便捷無(wú)創(chuàng)的設(shè)備，其工作原理為：通過對(duì)手足的皮膚施加逐漸遞增的直流低電壓(<4 V)，電流穿過不銹鋼傳感器，吸引來(lái)自手掌和足底汗腺中的氯離子，從而形成氯離子電流；低電壓下，皮膚的角質(zhì)層是絕緣的電容器，因此只有汗腺管有氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)，這確保了檢測(cè)到的只是汗腺功能；逐漸增加電壓，獲得相應(yīng)增加的電流，將檢測(cè)到的電流與電壓差繪制曲線，斜率為電化學(xué)皮膚電導(dǎo)率(electrochemical skin conductance，ESC)；斜率越大提示神經(jīng)功能越好。Sudoscan儀器操作方便，受試者只需將手足分別放置至相應(yīng)電極板上，操作者僅需輸入患者的基本信息，其正常參考范圍沒有年齡、性別及種族差異[6]，且重復(fù)性好[7]。有多項(xiàng)研究[8-9]證實(shí)，Sudoscan儀在檢測(cè)糖尿病周圍神經(jīng)病變方面的敏感性和特異性均較高；另有研究[2]證實(shí)，Sudoscan檢測(cè)小神經(jīng)病變?cè)\斷性能與皮膚活檢相當(dāng)?；谔悄虿≈車窠?jīng)病變與DKD均為常見的DM相關(guān)微血管并發(fā)癥，黃雪 等[10]研究發(fā)現(xiàn)Sudoscan儀可輔助用于T2DM患者DKD的早期風(fēng)險(xiǎn)篩查。

早有研究[11-12]證實(shí)，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷越來(lái)越嚴(yán)重，引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加。DKD的發(fā)病機(jī)制包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化等[13]，DKD與糖尿病周圍神經(jīng)病變均屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，兩者在發(fā)病機(jī)制及發(fā)生發(fā)展上均具有一致性，因此，泌汗功能障礙的患者更容易合并腎臟病變。研究[3]證實(shí)，與不合并DKD 的T2DM 患者相比，DKD 患者的HESC和FESC均減低，HESC、FESC與eGFR 降低明顯相關(guān)。本研究結(jié)果顯示糖尿病病程、UACR、Scr均是泌汗功能的影響因素,與上述研究結(jié)果一致。

多項(xiàng)研究[10,14]均可證實(shí)Sudoscan儀評(píng)估 T2DM 患者DKD的有效性。Ozaki et al[14]研究發(fā)現(xiàn)在中國(guó)人群中可應(yīng)用Sudoscan儀檢測(cè)DKD，其敏感性94%，特異性78%。黃雪 等[10]研究證實(shí)Sudoscan 檢測(cè)指標(biāo)與腎功能損傷顯著相關(guān)，以HESC篩查DKD，其特異度及敏感度均為57.6%；以FESC篩查DKD，其特異度為71.9%，敏感度為35.2%。而本研究分別以HESC和FESC篩查DKD，其特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%。推測(cè)研究結(jié)果的差異可能與病例數(shù)、課題設(shè)計(jì)、入排標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)。

綜上所述，在T2DM患者中，UACR與泌汗功能呈負(fù)相關(guān)，提示Sudoscan檢測(cè)的泌汗功能對(duì)于篩查T2DM人群DKD的患病個(gè)體具有一定的價(jià)值。但本研究存在以下不足之處：首先本研究為橫斷面研究；其次本研究為單中心研究。下一步可能需要開展多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估UACR與泌汗功能的相關(guān)性。