吳 杰，李佩芳，王 濤，孫培養(yǎng)，李 難，劉 輝，伍曉瑛，郎秋雯，李曉婷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；3.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

腦卒中是一組急性起病的腦血管疾病，以局灶性神經(jīng)功能缺損為其主要特征，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，具有高病死率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率等特點，嚴(yán)重危害患者健康，影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，腦卒中的致死率在全球排名為第2位，而在中國排名為第1位[1]。60%～80%的腦卒中存活患者遺留不同程度的功能障礙[2]。而痙攣性癱瘓是較為嚴(yán)重的腦卒中后遺癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為癱瘓側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，從而導(dǎo)致運動功能障礙和姿態(tài)異常，直接影響患者生活質(zhì)量。如何有效地改善痙攣性癱瘓對腦卒中患者至關(guān)重要，也是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)所面臨的主要難題之一。筆者運用通督調(diào)神針法配合熱敏灸治療腦卒中后痙攣性癱疾，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會修定的《中國腦血管病防治指南》[4]，痙攣性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照改良Ashworth標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80周歲；③首次發(fā)生腦卒中，病程小于6個月；④意識清楚，查體合作，無失語及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；⑤患者具有知情權(quán)并且自愿參加本次試驗研究；⑥首次發(fā)病或者既往有腦卒中的病史但沒有后遺癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合西醫(yī)腦卒中后痙攣性癱瘓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2周內(nèi)接受過其他抗抑郁治療或正參加其他臨床試驗者；③病情不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)神志異常、胃腸道應(yīng)激性出血；④同時患有心腦血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤臨床資料收集不完全或不完善者；⑥懷孕及哺乳期婦女、暈灸者或?qū)Π呐懦庹?；⑦?個月內(nèi)接受過與本疾病相關(guān)的中西醫(yī)治療者。

1.4 一般資料 80例患者均為2018年1月至2019年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院患者，均按照要求完成研究，無脫落病例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組40例。對照組：男28例，女12例；年齡42～78歲，平均年齡(63.20±7.48)歲；腦出血14例，腦梗死26例；病程11～165 d，平均病程(55.35±21.57)d。治療組：男25例，女15例；年齡40～77歲，平均年齡(61.90±7.76)歲；腦出血12例，腦梗死28例；病程15～175 d, 平均病程(55.38±21.35)d。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.503，P=0.478；年齡：t=0.763，P=0.448；病程：t=-0.294，P=0.769；腦卒中類型：χ2=0.228，P=0.633)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用通督調(diào)神針刺[6]配合熱敏灸療法治療。①主穴：針刺風(fēng)府、大椎、百會、腰陽關(guān)、至陽；艾灸肩髃、天井、三陽絡(luò)、外關(guān)、陽陵泉、懸鐘。②取穴標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱定位》[7]取穴。③針刺操作：對選用的穴位進行無菌操作后，使用0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州天協(xié)針灸器具廠生產(chǎn)的“華佗牌”不銹鋼針灸針)。百會穴：將針身與皮膚表面呈15°左右或沿皮膚更小角度刺入0.5～0.8寸。風(fēng)府穴：直刺0.5～1.0寸。水溝穴：針尖方向斜向鼻中隔，使用提插手法，以針刺使患者流淚為準(zhǔn)。大椎穴：直刺1～1.2寸。至陽穴：直刺0.8～1.0寸。腰陽關(guān)穴：直刺1～1.5寸。以上主穴針刺均施以高頻率(大于120 r/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)手法30 s，留針40 min，20 min時各行針1次。針刺結(jié)束后起針時邊捻邊提，取針，按壓針孔，患者休息片刻后方可離開。熱敏灸操作：對準(zhǔn)穴位進行無菌操作后，選用江西省中醫(yī)院生產(chǎn)的特制絨艾精艾條(規(guī)格為2.2 cm×16 cm)，選擇側(cè)臥或仰臥體位，充分暴露患側(cè)部位，用點燃的艾條在患側(cè)周圍的曲池、陽陵泉、血海、合谷區(qū)域，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸。當(dāng)患者感受有艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱和非熱覺中1種以上感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點為熱敏化腧穴[8]。重復(fù)上述步驟，直至所有熱敏化穴被探查出。在以上熱敏化強度最強的穴位上施用艾條溫和懸灸，每日2次，每次施灸時間均以熱敏灸感的消失為準(zhǔn)，治療5 d，第6天開始改為每日1次，連續(xù)治療8周，治療前、治療4周末及治療8周末進行療效評價。并在每次灸療之前或之后進行30 min針刺治療。④療程：每日針刺1次，共治療8周。

2.1.2 對照組 針刺采用單純通督調(diào)神法，取穴、操作和療程均與治療組相同。

2.2 療效判定

2.2.1 肢體痙攣程度評定 采用改良的Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)[9]評定肢體痙攣程度。以肘、膝關(guān)節(jié)為觀察對象。分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。0級為正常，肌張力無增加；級別越高，肌張力則越高。

2.2.2 日常生活能力評定 采用修訂的Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)[10]117評定日常生活能力。評定內(nèi)容根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上標(biāo)記。評定內(nèi)容分為上下樓梯、穿衣、進食、洗澡、修飾、如廁、控制二便等。分為4個等級：完全依賴、需極大幫助、需部分幫助、完全獨立?？偡譃楦黜椀梅种?。0級：生活自理，日常生活活動能力良好，不需他人幫助，100分。Ⅰ級：輕度功能障礙，能夠獨立完成部分日常活動，但仍需一定幫助，61～99分。Ⅱ級：中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日常生活活動，41～60分。Ⅲ級：重度功能障礙，不能完成大部分的日?；顒雍蜕?，或完全需要他人照料，≤40分。MBI評級越高，得分越低，表明患者的日常生活能力越差。

2.2.3 腦卒中后殘疾程度評定 采用改良的Rankin量表[10]111來評定腦卒中后殘疾程度。分為0、1、2、3、4、5分。0分為正常，分值越高，殘疾程度越高。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，日常工作和生活能完成；2分，輕度殘疾，不能夠完成發(fā)病前所有活動，但不需他人幫助照料日常事務(wù)；3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4分，中重度殘疾，日常生活需要別人幫助，不能獨立行走；5分，重度殘疾，二便失禁，臥床，完全依賴他人照料日常生活。Rankin量表評分越高，表明患者的神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

2.2.4 神經(jīng)功能缺損評定 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[10]90-91評定患者神經(jīng)功能的缺損程度。主要從意識與定向力、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視這11個方面來進行評分。評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分：正?；蚪跽＃?～4分：輕度卒中或小卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中度或重度卒中；21～42分：重度卒中。評分>16分者很有可能死亡，而<6分者很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。

2.2.5 臨床痙攣程度的評定 采用臨床痙攣指數(shù)(clinical spasm index, CSI)[11]評定腦卒中后患者肢體痙攣程度。CSI包含陣攣、腱反射、肌張力共3個方面的評定?？偡譃?6分，0～9分為輕度痙攣，10～12為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。

3 結(jié)果

3.1 不同時點兩組患者MAS分級比較 不同時點兩組患者MAS分級見表1。廣義評估方程分析結(jié)果顯示，治療組與對照組比較，MAS分級的優(yōu)勢比(odds ratio,OR)為1.728，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療4周末、8周末分別與治療前比較，MAS分級的OR值分別為4.349、2.316，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說明治療組在改善MAS分級方面明顯優(yōu)于對照組，隨著治療時間延長，MAS分級改善程度越明顯。見表2。

表1 不同時點兩組患者MAS分級

表2 不同時點兩組患者MAS分級比較的廣義評估方程分析結(jié)果

3.2 不同時點兩組患者MBI、改良Rankin、NIHSS和CSI評分比較 治療前兩組患者MBI、改良Rankin、NIHSS和CSI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨治療時間延長，兩組患者MBI評分逐漸升高，改良Rankin、NIHSS和CSI評分逐漸降低；治療8周末，兩組患者MBI評分顯著高于治療前和治療4周末(P<0.05)，改良Rankin、NIHSS和CSI評分顯著低于治療前及治療4周末(P<0.05)；治療4周末，治療組患者MBI評分顯著高于對照組(P<0.05)，改良Rankin和CSI評分顯著低于對照組(P<0.05)；治療8周末，治療組僅CSI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時點兩組患者MBI、改良Rankin、NIHSS和CSI評分比較

4 討論

腦卒中后痙攣性癱瘓屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”后“痙證”范疇，其病位在腦。各種針灸特色療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓在臨床上應(yīng)用廣泛。熱敏灸為江西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳日新首創(chuàng)，現(xiàn)已被廣泛運用于治療多種疾病，其療效確切。本研究在肩髃、天井、三陽絡(luò)、外關(guān)、陰陵泉、懸鐘附近進行熱敏探查，因敏施灸，改善和恢復(fù)患者肢體運動功能。同時配合通督調(diào)神針法，通調(diào)督脈，調(diào)神益髓，疏通經(jīng)絡(luò)。

結(jié)果顯示：隨治療時間延長，兩組患者MAS分級逐漸改善，MBI評分逐漸升高，NIHSS、改良Rankin、CSI評分逐漸降低；治療組在改善MAS分級方面明顯優(yōu)于對照組，治療4周后治療組MBI評分、改良Rankin評分、CSI評分較對照組明顯改善(P<0.05)，治療8周后治療組CSI評分較對照組明顯改善(P<0.05)。結(jié)果提示，通督調(diào)神針法配合熱敏灸顯著改善腦卒中患者的肢體痙攣程度，提高患者的生活質(zhì)量。但治療4周及8周后，兩組患者NIHSS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示在改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者神經(jīng)功能缺損方面，通督調(diào)神針法與熱敏灸聯(lián)用并不優(yōu)于單用通督調(diào)神針法。筆者認(rèn)為其原因可能有3個方面：①腦卒中后肢體痙攣與中樞性運動抑制系統(tǒng)受損相關(guān)，患者患肢感覺功能下降，導(dǎo)致在施灸過程中患者的腧穴熱敏化感覺遲鈍或不敏感，治療結(jié)束時患者對熱敏現(xiàn)象的描述不準(zhǔn)確。②在進行通督調(diào)神針刺和熱敏灸時，由多人進行操作，在熱敏點的尋找及熱敏現(xiàn)象消失時間節(jié)點的把握方面不夠精準(zhǔn)。③本研究樣本量偏少。

綜上所述，熱敏灸配合通督調(diào)神針法治療腦卒中后痙攣性癱瘓具有較好的臨床療效，患者痙攣癥狀明顯改善。針對當(dāng)前的研究結(jié)果，下一步應(yīng)注意以下幾點：①腦卒中后康復(fù)治療是一個長期的過程，隨著治療時間的延長，患者對灸法刺激的敏感性逐漸下降，導(dǎo)致患者的日常生活功能恢復(fù)不明顯，但熱敏灸在改善患者肢體痙攣方面療效明顯，值得深入研究。②因患者住院時間有限，影響臨床療效的觀察，應(yīng)隨訪6～12個月，以得到有助于指導(dǎo)臨床治療的數(shù)據(jù)。③單用熱敏灸治療腦卒中后痙攣性癱瘓的研究較少，其機制尚未明確，應(yīng)加強相關(guān)基礎(chǔ)性實驗研究。