劉 磊，丁昊旻，謝克難，劉舉達(dá)，郭彬彬，彭 輝，鄭 州

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院外科，安徽 太和 236600；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

重癥閉合性胸外傷主要是由于各種交通事故或外力等原因造成的胸部損傷，本病多合并肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷等[1-3]。肋骨骨折和胸壁損傷均可導(dǎo)致患者胸部疼痛、咳嗽；血?dú)庑?、肺挫傷?dǎo)致支氣管肺泡炎癥水腫，使肺組織滲出增多，嚴(yán)重者影響肺臟通氣及換氣功能，導(dǎo)致低氧血癥、肺部感染、呼吸衰竭，甚至死亡。目前西醫(yī)的主要治療措施為對(duì)癥支持治療，但康復(fù)緩慢。如何促進(jìn)重癥閉合性胸外傷患者的康復(fù)，成為外科亟需解決的問(wèn)題。中醫(yī)藥在傷科治療方面歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富且具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究旨在觀察血府逐瘀湯對(duì)重癥閉合性胸外傷的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①1周內(nèi)有胸部外傷史。②符合重癥閉合性胸外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即胸部創(chuàng)傷簡(jiǎn)明損傷評(píng)分≥3分；有胸悶、心慌、氣急、呼吸困難、胸痛等癥狀；血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2)和動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO2)下降，心率(heart rate, HR)和呼吸頻率(respiratory rate, RR)上升；存在多根多處肋骨骨折、中量血?dú)庑亍?yán)重肺挫傷等。③自愿加入本次臨床研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥(如合并心臟大血管破裂、食管氣管破裂以及乳糜胸者)，不宜采用本治療方案者；③不愿接受中藥治療者或不配合治療者。

1.3 一般資料 選擇2015年10月至2017年9月安徽省太和縣中醫(yī)院胸外科收治的符合入組條件的重癥閉合性胸外傷患者60例，將其隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組：男22例，女8例；年齡37～61歲，平均年齡(48.67±6.67)歲；交通事故致傷20例，打架斗毆致傷5例，墜落傷4例，重物砸傷1例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡34～68歲，平均年齡(50.80±7.05)歲；交通事故致傷18例，打架斗毆致傷6例，墜落傷5例，重物砸傷1例。兩組患者性別、年齡、致傷原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.693，P=0.405；年齡：t=1.202，P=0.234；致傷原因：χ2=0.633，P=0.930)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 入組患者均根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素，同時(shí)予以化痰、翻身拍背、纖維氣管鏡肺泡灌洗等處理，不能進(jìn)食患者接受常規(guī)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持療法。療程2周。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯(桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、牛膝、生地黃各10 g，川芎、赤芍、柴胡、枳殼各9 g，桔梗、甘草各6 g)。水煎，每日1劑，早晚分服，每次200 mL。療程2周。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 胸痛評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者的胸痛程度，0分代表不痛，10分代表劇烈疼痛且難以忍受。

2.2.2 全身感染和炎癥反應(yīng)情況 治療后第3、7、12天，采用全自動(dòng)血球儀(XN-9000型，Sysmex公司)檢測(cè)外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)，采用全自動(dòng)生化儀(H7600-120E型，HITACHI公司)和免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)。

2.2.3 血?dú)夥治?治療后第3、7、12天，分別采用i-STAT300型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血pH值、動(dòng)脈血PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血SaO2。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬。痊愈：體溫正常，臨床癥狀和體征消失，WBC、CRP正常，血?dú)夥治稣＃仄蛐夭緾T顯示肺部復(fù)張良好。顯效：體溫正常，癥狀和體征消失，WBC、CRP明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治雒黠@好轉(zhuǎn)，胸片顯示肺大部分復(fù)張。有效：癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，WBC正?；虺^(guò)正常值上限，CRP無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)不明顯，胸片顯示肺小部分復(fù)張。無(wú)效：體溫超過(guò)正常值，癥狀和體征無(wú)變化或加重，WBC超過(guò)正常值上限，CRP無(wú)好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鰺o(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，胸片顯示肺不張無(wú)改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分(胸痛程度)及住院時(shí)間比較 與治療前比較，兩組患者治療后VAS評(píng)分(胸痛程度)均顯著降低(P<0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分(胸痛程度)

3.2 兩組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及WBC、CRP水平比較 隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸改善，WBC、CRP逐漸降低；在治療第3、7、12天，治療組血pH值、血PaO2、血SaO2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，血PaCO2、WBC、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及WBC、CRP水平比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

重癥閉合性胸外傷多數(shù)是由于交通事故所致，高處跌落偶有發(fā)生。本病多合并肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷等癥狀，大多數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)肺不張。肺不張一旦發(fā)生，對(duì)患者危害嚴(yán)重，必須及時(shí)處理。目前重癥閉合性胸外傷的治療主要是予以止痛、抗感染等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)需行支氣管肺泡灌洗治療。雖然取得一定的療效，但是存在著恢復(fù)慢和不良反應(yīng)大等問(wèn)題。

有研究[5-9]表明，血府逐瘀湯在外傷尤其是胸部外傷的治療上取得顯著療效。本研究結(jié)果表明，治療組患者在治療后第3、7、12天的炎癥反應(yīng)情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和臨床癥狀緩解情況都明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。結(jié)果提示血府逐瘀湯對(duì)重癥閉合性胸外傷患者的全身炎癥情況以及肺換氣、通氣功能具有明顯改善作用，能促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，加速患者的康復(fù)。

重癥閉合性胸外傷是由外傷致胸壁、肺組織受到損傷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病血瘀胸中，氣機(jī)阻滯，清陽(yáng)郁遏不升，可致胸痛；痰凝阻絡(luò)，也可致胸悶。中醫(yī)治療當(dāng)應(yīng)用活血化瘀、行氣止痛化痰之劑。血府逐瘀湯是由桃紅四物湯合四逆散，加桔梗、牛膝而成。方中桃仁、赤芍、川芎、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀血并引血下行，配合當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰，使瘀去而不傷正；柴胡、桔梗主升，枳殼主降，三者共用以行氣止痛，氣血同治，活血養(yǎng)血，升降同用，使氣行血行，去瘀生新。諸藥合用，共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功。有研究[10]表明，川芎、牛膝、赤芍、柴胡、桔梗等還具有消炎鎮(zhèn)痛作用。因此，臨床應(yīng)用血府逐瘀湯還可以減輕患處疼痛，使患者咳痰更加容易，從而纖維支氣管鏡肺泡灌洗后痰液及血塊不易再次阻塞氣道，使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗的次數(shù)也明顯減少。這充分說(shuō)明血府逐瘀湯在重癥閉合性胸外傷患者的治療中起到重要的作用。

本臨床研究提示，血府逐瘀湯能減輕重癥閉合性胸外傷患者患處疼痛，改善肺通氣及換氣功能，加快組織修復(fù)，縮短炎癥反應(yīng)過(guò)程。