郝倩雯，王建鋒，張虹亞

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230031)

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種慢性炎癥性皮膚病，屬于中醫(yī)學“白疕”“干癬”“松皮癬”等病范疇。銀屑病可由免疫反應或炎癥反應介導。西醫(yī)尚無特效藥物治療本病，只可達到短期療效。汗法是中醫(yī)“八法”之一，可起到開腠理、宣肺氣、調(diào)陰陽的作用，在血瘀型尋常型銀屑病治療方面有獨特優(yōu)勢。筆者于2018年11月至2019年4月，應用桂枝麻黃各半湯加減口服聯(lián)合熏蒸發(fā)汗法治療血瘀型銀屑病25例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 銀屑病診斷標準 符合《中國臨床皮膚病學》中銀屑病的診斷標準[1]：皮損為紅色炎癥性斑丘疹，皮損表面覆蓋多層干燥銀白色鱗屑。刮除表面鱗屑，可見半透明發(fā)亮薄膜，薄膜下可見點狀出血。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點狀出血是本病的臨床特征。

1.1.2 血瘀證診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]診斷血瘀證。主癥：皮損暗紅，皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退；次癥：肌膚甲錯，面色黯黑或口唇、指甲青紫；女性月經(jīng)色暗，或夾有血塊；舌質紫黯或有瘀點、瘀斑；脈澀或細緩。具備以上癥狀2項以上者可確診。

1.2 納入標準 符合銀屑病的西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)血瘀證診斷標準；年齡18～65歲；治療前1個月內(nèi)未系統(tǒng)使用過糖皮質激素、免疫抑制劑者；患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 妊娠期或哺乳期婦女；近期使用免疫抑制劑及糖皮質激素等其他藥物治療者；合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；過敏體質或對中藥過敏者；正在接受其他藥物臨床研究的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 口服桃紅四物湯(熟地黃、桃仁、當歸、芍藥、川芎各10 g，紅花5 g)。皮損肥厚者，加三棱、莪術各10 g；大便溏者，加薏苡仁30 g、茯苓12 g、白術10 g；皮疹暗者，加丹參10 g；鱗屑厚者，加雞血藤15 g；病程日久，反復不愈者，加苦參、白鮮皮各15 g，全蝎4 g；女性患者有月經(jīng)色黯、經(jīng)前加重者，加益母草、澤蘭各10 g。每日1劑，早晚飯后0.5 h分服，療程8周。

2.1.2 觀察組 口服桂枝麻黃各半湯(桂枝、炙甘草、杏仁、大棗各10 g、麻黃、赤芍、生姜各5 g)。寒濕郁久化熱者，加連翹、梔子各10 g；瘙癢劇烈者，加丹參、川芎各10 g，地膚子15 g；咽喉疼痛、咳嗽者，加桔梗、牛蒡子各10 g。每日1劑，早晚飯后0.5 h服用。同時每日接受中藥熏蒸治療。自擬中藥熏蒸方：苦參、黃柏、白鮮皮、徐長卿、馬齒莧、地膚子、威靈仙、五倍子、艾葉、干姜、桂枝、當歸、紅花各30 g。將上述中藥用文火煎30 min，濾出適量藥液，先熏蒸至全身微微出汗，再予以外洗，每晚1次，每次不超過15 min，第1天煮后藥渣留用，每劑藥可用3 d。療程8周。

2.1.3 飲食生活指導 兩組患者均接受飲食和生活指導：避免寒冷潮濕，防止感冒、咽炎、扁桃體炎的發(fā)生，消除本病的誘發(fā)因素；忌食辛辣刺激之物，戒煙酒，多食新鮮水果和蔬菜；避免緊張勞累過度，生活需規(guī)律，保持良好情緒。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 生活質量評價 采用皮膚病生活質量指數(shù)(dermatology life quality index，DLQI)[3]對患者的生活質量進行評價。DLQI采用4級評分法，每個條目按“沒有”“有一點”“很多”“非?！狈謩e計0、1、2、3分，最高30分，最低0分，分數(shù)越高表明生活質量越差。治療前和治療4、8周末分別對患者的生活質量進行評價。

2.2.2 療效判定標準 采用銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)(psoriasis area severity index，PASI)[4]對銀屑病的病情進行評價。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》關于銀屑病的療效判定標準[5]判定療效。療效指數(shù)=[(治療前PASI評分-治療后PASI評分)/治療前PASI評分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)<90%；有效：20%≤療效指數(shù)<60%；無效：療效指數(shù)<20%。治療第4、8周末分別進行療效判定。

通過對農(nóng)業(yè)機械化立法現(xiàn)狀的梳理，早在2004年就出臺了《農(nóng)機促進法》，共8章35條，從科研開發(fā)、質量保障、推廣使用、社會化服務、扶持措施以及法律責任這六大方面來規(guī)范我國農(nóng)業(yè)機械化的發(fā)展進程，但是可以看到近十幾年來與農(nóng)業(yè)機械化的相關配套的下位法律體系并沒有相應完善。相關的行政法規(guī)僅有一部國務院出臺的《意見》，部門規(guī)章僅有一部1983年出臺的《辦法》，順應當時我國農(nóng)業(yè)機械化發(fā)展的需要主要規(guī)定了農(nóng)業(yè)機械化的推廣問題包括推廣體系、推廣程序、經(jīng)費和條件、技術承包、成果獎勵幾個方面，對于農(nóng)業(yè)機械化的發(fā)展、完善等問題都沒有進行詳細規(guī)定。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療4、8周末，兩組患者臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 治療4、8周末兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后不同時點DLQI評分比較 治療4、8周末，兩組患者DLQI評分均較前一時點顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組DLQI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后不同時點DLQI評分比較

3.3 兩組患者不良反應比較 僅對照組1例患者出現(xiàn)胃部不適，囑飯后0.5 h溫服中藥，復診時自訴癥狀改善，無不適。觀察組患者在中藥外洗治療過程中未出現(xiàn)明顯不適。兩組患者治療后均未出現(xiàn)嚴重肝腎功能異常。

4 討論

銀屑病是一種常見的慢性復發(fā)性炎癥性疾病，目前其確切病因尚未被完全揭示，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關。西醫(yī)將銀屑病分為尋常型、膿皰型及紅皮病型，其治療常分為內(nèi)治和外治，外用藥物多為糖皮質激素軟膏、維A酸霜等，內(nèi)服藥物多為單獨或聯(lián)合應用維A酸類藥物和免疫抑制劑，而生物制劑也應用于中重度銀屑病的治療。此外，光化學療法也在銀屑病的治療中廣泛應用。目前西醫(yī)治療僅能達到短期療效。

中醫(yī)學認為，銀屑病總由營血虧損，血熱內(nèi)蘊，生風化燥，肌膚失養(yǎng)而成。中醫(yī)辨證分型可分為血熱型、血燥型、血瘀型。血瘀型銀屑病的病機為氣滯血瘀、經(jīng)絡阻滯，治療遵循活血化瘀、行氣散結的原則，方劑多選用桃紅四物湯等具有活血化瘀功效的基礎方。此外，血瘀型銀屑病常于冬季發(fā)病和加重，因冬季的氣候寒冷干燥，患者汗出較少。而汗是人體津血在陽氣蒸化下外出于肌膚的液體，可滋養(yǎng)肌膚，使皮膚保持潤澤的生理常態(tài)。血瘀型銀屑病患者病程較長，氣血失和、陰陽不調(diào)、汗出不暢的癥狀更為嚴重，肌膚無法得到滋養(yǎng)，皮疹多為斑塊狀，肥厚干燥，治療難度大，顯效較慢。本研究在考慮血瘀型銀屑病發(fā)病季節(jié)特點與癥狀關聯(lián)的基礎上，選取汗法進行治療。

汗法是“八法”之一，即“其在皮者，汗而發(fā)之”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有“三陽經(jīng)絡，皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已”的記載，張仲景《傷寒論》對汗法的應用和方藥的選取已有一個全面而系統(tǒng)的闡釋。張仲景的汗法思想，不局限于表證的治療，在臨床雜病的治療中也得到廣泛的應用，可有效指導皮膚病的診斷和治療，療效顯著。首先，銀屑病患者多腠理不通，汗出不暢，故邪氣無路外出。艾儒棣認為，銀屑病病變部位在皮膚，病位淺，因此治療之處不宜過深，所謂“在衛(wèi)汗之可也”，用汗法以驅邪氣[6]。《素問·五常政大論》中曰: “汗之則瘡已。此腠理開閉之常，太少之異耳?！?即通過調(diào)節(jié)腠理的開闔，使用汗法來治療瘡瘍類疾病。張仲景汗法可開皮膚腠理，使津液通行順暢以汗出，從而達到治療的作用。其次，銀屑病發(fā)病部位在皮毛。《素問》云：“肺主身之皮毛”“皮毛者，肺之合也”。感受外邪，皮毛受之，內(nèi)應肺氣，最易郁閉肺氣而致汗不出。張仲景汗法可宣發(fā)肺衛(wèi)，使汗出順暢，將津液外輸于體表皮毛，濡潤肌膚。此外，血瘀型銀屑病患者多病程遷延，日久陰陽不和，氣血不暢。人體陰陽調(diào)和才能汗出通暢，皮膚潤澤，故使用汗法可通過調(diào)和陰陽來使汗出順暢，濡養(yǎng)肌膚。綜上，根據(jù)發(fā)汗的機制，結合張仲景汗法的思想，通過經(jīng)方開腠理、宣肺氣、調(diào)陰陽，使患者汗出順暢，從而緩解血瘀型銀屑病的臨床癥狀。

張仲景采用的汗法眾多，柴瑞震[7]總結《傷寒論》所用汗法共有15種，其中桂枝麻黃各半湯為小汗法代表方。血瘀型銀屑病患者病程較長，瘀血日久，多伴有陽虛癥狀。陰陽不調(diào)，津液不輸，或腠理郁閉，汗出不暢，均可致肌膚失養(yǎng)，再外感風寒，導致肺衛(wèi)不和，使癥狀加重。范一平[8]認為很多皮膚病患者初期表現(xiàn)為皮膚紅腫瘙癢，屬于中醫(yī)學的火熱證、血熱證?；颊邞么罅壳鍩峤舛局兴幙嗪闭?，遏傷陽氣，此時雖然已經(jīng)病程日久，但陽氣尚存，無力外托，多會考慮到陽氣受損的一面，在治療時常運用麻黃、桂枝等益氣溫陽、活血養(yǎng)血的藥物，患者可應用桂枝麻黃各半湯。故本研究結合血瘀型銀屑病病程日久，冬季加重，汗出不暢，多伴陽虛癥狀，且病程前期多應用苦寒藥物過多導致陽虛癥狀更甚的特點，應用張仲景小發(fā)汗法，選用其代表方桂枝麻黃各半湯。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，麻黃湯疏達皮毛，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，配生姜、麻黃、桂枝辛甘化陽，剛柔并濟，起到小汗邪解的療效，卻無過汗傷正的弊端。以達驅微邪于汗出、調(diào)和營衛(wèi)之效。

熏蒸發(fā)汗法是張仲景諸多汗法中的一種外治法，熏蒸發(fā)汗法與熏蒸法不同。中藥熏蒸法是一種物理療法，通過中藥霧化的溫熱效應與中草藥結合，肌膚受到熱以及藥物的作用，加速血液循環(huán)，促進炎癥消散，由表及里，起到疏通脈絡、活血化瘀、祛風除痹的作用[9]。而熏蒸發(fā)汗法，主要目的是汗，遍身汗出而達到祛邪外出、濡潤肌膚的功效，同時藥液可滲透皮損處，起一定的治療作用。對于發(fā)汗的程度，《傷寒論》云：“凡有汗，欲令手足俱周，時出似漐漐然，一時間許益佳，不可令如水流漓。”汗出的時間為2 h以內(nèi)，不可時間過長以防傷陰傷陽。王安軍[10]也認為，仲景對汗法的應用是非常謹慎的，例如桂枝湯方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令人如水淋漓”，其他發(fā)汗劑如麻黃湯、葛根湯均要求“覆取微似汗”“余如桂枝法將息”等。即發(fā)汗的原則是適度，不可過汗，以防傷正。

本研究結果顯示，相比于對照組常規(guī)應用桃紅四物湯，觀察組應用麻黃桂枝各半湯加減聯(lián)合中藥熏蒸方能夠顯著降低患者DLQI，提高基于PASI的臨床療效，說明桂枝麻黃各半湯聯(lián)合熏蒸發(fā)汗法治療銀屑病血瘀證可以顯著改善患者臨床癥狀和生活質量，臨床效果較好。