喬善勛

近些年的世界空難記錄顯示，人為因素直接導(dǎo)致飛機(jī)失事的案例占整個(gè)飛行事故總量的80%。在飛行活動(dòng)中，飛行員的表現(xiàn)至關(guān)重要，而疲勞無(wú)疑會(huì)影響飛行員的操作表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生機(jī)毀人亡的事故。埃塞俄比亞航空409號(hào)航班空難就是其中的典型案例。

埃塞俄比亞航空409號(hào)航班是從黎巴嫩首都貝魯特飛往埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴的定期國(guó)際航班。2010年1月25日，執(zhí)飛409號(hào)航班的一架波音737（注冊(cè)號(hào)ET-ANB）起飛不久后便失事墜毀，造成90人遇難，包括8名機(jī)組成員和82名乘客。墜機(jī)消息傳回貝魯特，讓時(shí)局不穩(wěn)的黎巴嫩更加動(dòng)蕩，一時(shí)間恐怖襲擊的傳言攪得滿城風(fēng)雨。

失速，失速

埃塞俄比亞航空公司創(chuàng)建于1945年，總部位于亞的斯亞貝巴，是埃塞俄比亞國(guó)營(yíng)航空公司。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，埃塞俄比亞航空公司的機(jī)隊(duì)規(guī)模達(dá)到97架，通航城市166座，是非洲首屈一指的航空公司。

409號(hào)航班機(jī)長(zhǎng)為45歲的哈布塔穆·那噶薩，累計(jì)飛行時(shí)間超過(guò)1萬(wàn)小時(shí)，其職業(yè)生涯始于駕駛農(nóng)用飛機(jī)，后來(lái)曾擔(dān)任過(guò)DHC-6、波音737和波音767飛機(jī)的副駕駛。409號(hào)航班的副駕駛是24歲的阿魯拉·貝耶拿，他剛?cè)肼毎Ｈ肀葋喓娇展静痪?，累?jì)飛行時(shí)間673小時(shí)。執(zhí)飛該航班的客機(jī)為波音737-800，已累計(jì)飛行2.6萬(wàn)小時(shí)。

貝魯特國(guó)際機(jī)場(chǎng)擁有3條跑道，分別是3800米的03/21跑道、3395米的16/34跑道和3250米的17/35跑道。當(dāng)天凌晨，貝魯特機(jī)場(chǎng)天氣不佳，附近還有暴風(fēng)雨。2時(shí)30分，409號(hào)航班經(jīng)塔臺(tái)批準(zhǔn)后從21跑道起飛。由于航路上的氣象條件正在變差，為了躲避雷暴，飛機(jī)起飛后，空管員給出了新航向。

當(dāng)那噶薩機(jī)長(zhǎng)準(zhǔn)備操作飛機(jī)轉(zhuǎn)向時(shí)，駕駛艙中卻傳來(lái)警報(bào)聲?？展軉T看到409號(hào)航班有轉(zhuǎn)向過(guò)度的傾向，發(fā)出指令要求其按照指定航向飛行。那噶薩突然發(fā)現(xiàn)操縱桿不斷抖動(dòng)，意味著飛機(jī)處于失速的邊緣，他試圖挽回危局，客機(jī)卻不斷向下滑落，最后墜入地中海中。

初始飛行一切正常

空管員立刻通報(bào)了409號(hào)航班失聯(lián)的消息，黎巴嫩軍方隨即通知事發(fā)海域的船只進(jìn)行緊急救援。次日早晨，黎巴嫩官方稱(chēng)墜機(jī)地點(diǎn)位于納梅村3.5公里處，客機(jī)的部分殘骸被沖到了海灘上。黎巴嫩軍方還派出西科斯基S-61型直升飛機(jī)進(jìn)行搜索。美軍也應(yīng)邀派出導(dǎo)彈驅(qū)逐艦和海軍P-3型飛機(jī)協(xié)助搜救。法國(guó)海軍也派出了一架偵察機(jī)。遺憾的是，搜救聯(lián)隊(duì)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)幸存者。

黎巴嫩民航管理部門(mén)（LCAA）立刻成立了事故調(diào)查委員會(huì)，哈姆迪·沙烏克擔(dān)任負(fù)責(zé)人。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）、法國(guó)航空事故調(diào)查處（BEA）和波音公司亦派人協(xié)助調(diào)查。

調(diào)查員走訪了當(dāng)日值班的空管員以了解事發(fā)時(shí)的情況。搜救隊(duì)員開(kāi)始收集飛機(jī)殘骸，最重要的是尋找“黑匣子”的下落。他們當(dāng)時(shí)只能推測(cè)出飛機(jī)墜毀的大致位置?！昂谙蛔印痹颈辉O(shè)計(jì)為一旦觸水，水下信標(biāo)就會(huì)自動(dòng)發(fā)出信號(hào)，但當(dāng)時(shí)的搜救設(shè)備并不能對(duì)信號(hào)進(jìn)行識(shí)別。

在尋求法國(guó)幫助的同時(shí)，黎巴嫩調(diào)查員開(kāi)始研究409號(hào)航班的航跡。他們從雷達(dá)上看到了不同尋常的一幕，飛機(jī)從起飛開(kāi)始就沿著飄忽不定的航線飛行，就像沒(méi)有人控制一樣。異常的飛行航線讓調(diào)查員更加迫切地想要找到“黑匣子”?？墒牵?jīng)過(guò)幾天搜尋，法國(guó)搜救隊(duì)員僅找到了飛行數(shù)據(jù)記錄器（FDR）。

通常情況下，如果飛機(jī)在空中發(fā)生爆炸解體，殘骸會(huì)呈圓形分布。如果飛機(jī)以降落的方式墜入水里，殘骸會(huì)呈線性排列。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，409號(hào)航班的殘骸分布在長(zhǎng)約300米的長(zhǎng)方形區(qū)域內(nèi)，海面也沒(méi)有客機(jī)爆炸或者起火的跡象。

調(diào)查員查看FDR信息后發(fā)現(xiàn)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)均處于正常區(qū)間，只有水平安定面的設(shè)置一項(xiàng)有點(diǎn)低，但是一般而言，這種小偏差對(duì)于飛行安全并無(wú)大礙。

正在調(diào)查員束手無(wú)策時(shí)，好消息傳來(lái)：黎巴嫩潛水員經(jīng)過(guò)艱苦搜尋，終于找到了駕駛艙語(yǔ)音記錄儀（CVR），這對(duì)事故的分析至關(guān)重要。調(diào)查員結(jié)合FDR和CVR的信息后，發(fā)現(xiàn)409號(hào)航班的初始飛行一切正常。

飛機(jī)本身沒(méi)有問(wèn)題

調(diào)查員了解到，在空管員給了飛行員一個(gè)新的航向數(shù)據(jù)后，409號(hào)航班發(fā)生了轉(zhuǎn)向過(guò)度的情況。而且，每當(dāng)飛行員試圖修正方向時(shí)，客機(jī)總是像醉漢一樣飄搖不定。當(dāng)空管員提醒他們飛機(jī)有撞山之虞時(shí)，飛機(jī)突然向更加陡峭的角度傾斜，最終一頭向海面栽去。

調(diào)查員查閱了客機(jī)的維修記錄，他們發(fā)現(xiàn)某些波音737客機(jī)的尾部有隱藏很深的缺陷：有些飛機(jī)的配平調(diào)整片可能存在問(wèn)題。配平調(diào)整片是飛機(jī)在飛行中進(jìn)行配平的可調(diào)小翼面，它可以對(duì)飛機(jī)產(chǎn)生的某些不必要的飛行姿態(tài)進(jìn)行修正，這能使飛行員更容易操縱飛機(jī)。如果這個(gè)裝置失效了，飛行員就會(huì)難以控制飛機(jī)飛行。

但是，通過(guò)對(duì)飛機(jī)殘骸的分析，調(diào)查員并未找到配平調(diào)整片發(fā)生故障的跡象。

借助波音737客機(jī)的飛行模擬器，調(diào)查員模擬了409號(hào)航班最后的場(chǎng)景。FDR顯示，409號(hào)航班的安定面設(shè)置比正常值稍低些，調(diào)查員想知道這是否會(huì)對(duì)操控飛機(jī)造成影響。在模擬器上試驗(yàn)后，他們得出結(jié)論：飛機(jī)在起飛的時(shí)候便難以控制，但是這種狀況很快就能修正過(guò)來(lái)。

疲勞的飛行員

在空難調(diào)查中，最好的辦法便是福爾摩斯推理法，即刪除那些不可能發(fā)生的選項(xiàng)，真相就會(huì)慢慢浮出水面。資料顯示，409號(hào)航班客機(jī)一切正常，空管員的指揮也無(wú)可挑剔，于是，剩余的因素就指向了飛行員方面。

調(diào)查員轉(zhuǎn)而開(kāi)始研究CVR。他們發(fā)現(xiàn)，409號(hào)航班的飛行員反應(yīng)十分遲鈍，機(jī)長(zhǎng)和副駕駛之間的溝通也不順暢。本來(lái)，現(xiàn)代客機(jī)裝配的自動(dòng)駕駛儀可以自動(dòng)控制油門(mén)和航向系統(tǒng)，但它不會(huì)在飛行員操作時(shí)生效?？墒?，409號(hào)航班的副駕駛并未告訴機(jī)長(zhǎng)，機(jī)上的自動(dòng)駕駛儀處于關(guān)閉狀態(tài)。

調(diào)查員據(jù)此認(rèn)為，飛行員可能處于輕微失能狀態(tài)，這種狀態(tài)很難被察覺(jué)，但會(huì)導(dǎo)致很多錯(cuò)誤操作，對(duì)飛行安全造成極大的隱患。

導(dǎo)致輕微失能的原因有多種，如生理原因、心理原因、疲勞因素等，甚至生活中的壓力都會(huì)對(duì)飛行安全造成影響。2009年2月12日，科爾根航空3407號(hào)航班的兩名飛行員過(guò)度疲勞，導(dǎo)致未能對(duì)飛機(jī)的失速狀態(tài)作出有效回應(yīng)，最后飛機(jī)因飛行員操作失誤而墜毀，導(dǎo)致50人遇難。

調(diào)查員還從錄音中聽(tīng)到飛行員討論“疲勞”的問(wèn)題，甚至還包含“大麻”等關(guān)鍵詞，這讓他們陡然緊張起來(lái)。調(diào)查員特意來(lái)到埃塞俄比亞，走訪飛行員的家屬，但他們并未發(fā)現(xiàn)飛行員有飲酒或者服用藥物的線索。

正當(dāng)調(diào)查員理不出頭緒時(shí)，他們?cè)陲w行員的出勤表上發(fā)現(xiàn)了端倪。記錄顯示，機(jī)長(zhǎng)在兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)幾乎是連軸轉(zhuǎn)地工作。409號(hào)航班飛行員最后一次休息是在貝魯特過(guò)夜，但這一次他們并未得到充分休整。疲勞的飛行員坐進(jìn)了駕駛艙，惡劣的天氣又增加了他們的工作量，多種因素疊加嚴(yán)重影響了他們的操作能力。

2012年1月17日，LCAA發(fā)布了事故報(bào)告。報(bào)告給出的原因是：飛行員未能控制好飛機(jī)的速度、高度、航向和姿態(tài)。機(jī)長(zhǎng)和副駕駛的飛行控制輸入不一致，導(dǎo)致飛機(jī)失去控制。他們未能遵守“機(jī)組資源管理”原則彼此相互糾錯(cuò)，也無(wú)法及時(shí)干預(yù)、糾正飛行線路和飛行姿態(tài)。

調(diào)查組認(rèn)為，之所以會(huì)這樣，是因?yàn)轱w行員太過(guò)疲勞，或一些別的因素干擾了他們的操作方式，以至于不能修正一些小問(wèn)題。為此，調(diào)查員建議埃塞俄比亞航空公司建立更為嚴(yán)格的飛行員休息制度。