張揚(yáng) 錢洪 程小飛

[摘要]目的 探討恒溫腹腔熱灌注化療（HIPEC）聯(lián)合全身靜脈化療治療惡性腹水的效果及安全性。方法 選取2015年6月～2018年5月我院收治的80例惡性腹水患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40例，對照組給予全身靜脈化療治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予恒溫HIPEC治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后生活質(zhì)量量表中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 恒溫HIPEC聯(lián)合全身靜脈化療治療惡性腹水安全有效。

[關(guān)鍵詞]惡性腹水;腹腔熱灌注化療;靜脈化療;毒副反應(yīng);生活質(zhì)量

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0099-04

[Abstract] Objective To explore effect and safety of homothermal hyperthermic-itraperitoneal chemotherapy （HIPEC） combined with systemic intravenous chemotherapy （SIC） in treatment of malignant ascites. Methods Eighty malignant ascites patients admitted to our hospital from June 2015 to May 2018 were enrolled. They were divided into observation group and control group by random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with SIC. On this basis， observation group was treated with homothermal HIPEC. The treatment effect was compared between the two groups. Results The total efficiency rate in observation group was higher than that in control group （95.00% vs. 80.00%） （P<0.05）. After treatment， in terms of quality of life scale， scores of physical function， physical role， physical pain， overall health， vitality， social function， emotion role and mental health were higher in observation group than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of toxic and side effect between the two groups （P>0.05）. Conclusion Homothermal HIPEC combined with SIC is safe and effective for malignant ascites.

[Key words] Malignant ascites; HIPEC; Intravenous chemotherapy; Toxic and side effect; Quality of life

惡性腹水是癌癥晚期的并發(fā)癥之一，指全身或腹腔的惡性腫瘤或癌性病變引起腹腔臟壁層胸腹膜發(fā)生彌漫性病變而導(dǎo)致體腔液體異常增多的現(xiàn)象，通常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差[1]。惡性腹水形成機(jī)制至今尚不明確，既往研究表明可能與癌細(xì)胞機(jī)械性阻塞導(dǎo)致淋巴液回流障礙有關(guān)[2]。臨床上多采用單純抽放水或利尿，治療效果不甚理想。近年來腹腔熱灌注化療（HIPEC）逐漸成為治療惡性腹水主要方法之一，其臨床優(yōu)勢在于能夠廣泛地清掃種植在漿膜上的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，消除引發(fā)癌性積液的病灶，對于促使?jié){膜的修復(fù)具有積極的作用[3-4]?；诖?，本研究選取我院收治的80例惡性腹水患者，旨在探討恒溫HIPEC聯(lián)合全身靜脈化療治療惡性腹水的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2018年5月我院收治的80例惡性腹水患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查結(jié)果證實(shí)為惡性腹水;②預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;③患者均已簽署醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會提供的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重胃腸道疾病、腸梗阻或腹腔內(nèi)廣泛粘連;②腹水<1500 ml或出現(xiàn)包裹性腹腔積液;③合并重要臟器功能不全者;④對本研究中所用藥物存在禁忌證者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將80例惡性腹水患者分為觀察組與對照組，每組40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用常規(guī)腹膜腔穿刺方案，初次放腹水量<800 ml，其后每次<2000 ml。對照組給予全身靜脈化療治療：卵巢癌患者選擇紫杉醇（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113538）、順鉑（云南生物谷藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20046375）聯(lián)合方案，21 d為1個(gè)周期，兩周期之間間隔3～4周;胃癌、結(jié)腸癌患者選擇草酸鉑（賽諾菲圣德拉堡民生制藥，國藥準(zhǔn)字H20093487）、卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133361）聯(lián)合方案，14 d為1個(gè)周期，兩周期之間間隔3～4周。觀察組在全身靜脈化療每個(gè)周期的第1、8天給予恒溫HIPEC，儀器設(shè)備選用RHL-2000A型熱化療灌注機(jī)（吉林邁達(dá)醫(yī)療設(shè)備公司）以及配套的熱灌注化療專用治療袋及管路，參數(shù)設(shè)置：最高溫度45℃，抽液流量150～200 ml/min，灌注流量150～300 ml/min，使用2～3 L無菌生理鹽水排盡管道空氣，內(nèi)循環(huán)加熱后循環(huán)灌洗腹腔30～60 min后分次引流出腹水。卵巢癌患者選擇順鉑注射液60 mg、胃腸癌患者選擇氟尿嘧啶注射液（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H45021175）1.0 g，溶于2～3 L生理鹽水后將其注入到人體腔熱灌注化療專用治療袋中，藥液加熱至43～44℃后進(jìn)行循環(huán)灌注，實(shí)現(xiàn)藥液在胸腹腔內(nèi)均勻化分布，持續(xù)循環(huán)灌注60～90 min。灌注前常規(guī)靜脈滴注鹽酸格拉斯瓊注射液（華潤雙鶴利民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970243）3 mg，灌注結(jié)束后向腹腔注入地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H52020477）5 mg及鹽酸利多卡因注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020528）2 ml，靜脈補(bǔ)液1500～2000 ml。兩組治療6個(gè)周期后評價(jià)治療效果。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腹部B超檢查結(jié)果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）、病情進(jìn)展（PD）。CR：B超檢查證實(shí)腹腔積液完全吸收，腹水消失時(shí)間超過1個(gè)月;PR：B超檢查證實(shí)腹水減少量>50%，且持續(xù)時(shí)間 >1個(gè)月;SD：B超檢查證實(shí)腹水量無顯著性變化或腹水減少量<50%;PD：腹水量增加?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分別于治療前后采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）評定患者的生活質(zhì)量，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，得分越高，表明患者的健康狀況越好[6];②記錄兩組毒副反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎功損害、胃腸道反應(yīng)等的發(fā)生情況。骨髓抑制根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的抗癌藥急性與亞急性的毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，Ⅰ級：白細(xì)胞（3.0～3.9）×109/L、血紅蛋白95～100 g/L、血小板（75～99）×109/L，Ⅱ級：白細(xì)胞（2.0～2.9）×109/L、血紅蛋白80～94 g/L、血小板（50～74）×109/L，Ⅲ級：白細(xì)胞（1.0～1.9）×109/L、血紅蛋白65～79 g/L、血小板（25～49）×109/L，Ⅳ級：白細(xì)胞（0～1.0）×109/L、血紅蛋白<65 g/L、血小板<25×109/L;肝腎功損害評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高水平將肝功能損害分為輕度、中度和重度3級，ALT升高在正常檢測范圍3倍以內(nèi)者為輕度，3～5倍者為中度，>5倍或同時(shí)伴有血清膽紅素升高者為重度;根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）將腎功能損害分為輕度、中度和重度3級，GFR 60～89 ml/min為輕度，GFR 30～59 ml/min為中度，GFR 15～29 ml/min為重度;胃腸道反應(yīng)按損害程度分為輕度、中度、重度，僅出現(xiàn)輕度嘔吐、惡心等癥狀為輕度反應(yīng)，每日出現(xiàn)惡心、嘔吐2次左右為中度反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、惡心癥狀為重度反應(yīng)[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組生活質(zhì)量評分的比較

治療后，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組毒副反應(yīng)的發(fā)生情況

兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

惡性腹水常見于晚期卵巢癌、胃癌、結(jié)腸癌患者[8]，不利于患者預(yù)后。既往研究表明，單純應(yīng)用常規(guī)腹膜腔穿刺抽液治療臨床效果不甚理想，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且部分患者治療后會出現(xiàn)反應(yīng)性加重，導(dǎo)致病情惡化[9-10]。由于“腹膜-血漿屏障”的存在，全身靜脈化療對腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的殺傷作用具有一定的局限性[11]。故而尋求一種科學(xué)有效的方案控制惡性腹水對于晚期腹腔腫瘤患者意義重大。恒溫HIPEC實(shí)現(xiàn)了對腹腔內(nèi)熱化療的精準(zhǔn)控溫、循環(huán)灌注，能夠有效清除腹腔內(nèi)癌細(xì)胞，可預(yù)防和治療腹腔惡性腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移，對于改善患者的預(yù)后質(zhì)量具有積極的作用[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組（P<0.05），提示恒溫HIPEC聯(lián)合全身靜脈化療能夠有效控制惡性腹水，與吳煒等[14]研究結(jié)果大體一致。追其緣由可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①恒溫HIPEC治療可破壞病灶區(qū)血管結(jié)構(gòu)，抑制腫瘤細(xì)胞自我修復(fù);②HIPEC的熱效應(yīng)熱效應(yīng)可激活熱休克蛋白，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng);③HIPEC的熱效應(yīng)與化療藥物有協(xié)同作用，可增強(qiáng)化療藥物的濃度和滲透性，提高療效。