李勇 陳武兵 葉華富

[摘要] 目的 探討雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)在治療變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉患者中的臨床效果與安全性。 方法 選取我院2016年1月～2017年9月確診的變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉的病例140例為研究對(duì)象，所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組兩組，每組70例。對(duì)照組采取常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）+藥物對(duì)癥治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)行雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療。觀察比較兩組患者術(shù)后肺功能情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)前用力呼氣流量（FEF）、用力呼氣容積（FEF）/用力肺活量（FVC）和最大通氣量（MVV）的百分比均無(wú)明顯差異（P>0.05）;手術(shù)后各數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于本組手術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后觀察組各數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）;手術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分均較手術(shù)后高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組患者VAS評(píng)分有逐漸增高趨勢(shì)，但明顯低于手術(shù)前，觀察組更明顯。且觀察組術(shù)后同期VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.376，P>0.05）。 結(jié)論 雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉患者有一定的治療效果，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù);變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉;治療效果;肺功能;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R765.21 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）15-0083-04

Effects and safety of bilateral vidian neurotomy in patients with allergic rhinitis-sinusitis with nasal polyps

LI Yong ? CHEN Wubing ? YE Huafu ? WANG Yilong ? TAO Baohong

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province，Taizhou 318000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of bilateral vidian neurotomy in patients with allergic rhinitis-sinusitis with nasal polyps. Methods 140 patients with allergic rhinitis-sinusitis with nasal polyps diagnosed in our hospital from January 2016 to September 2017 were selected as the study subjects. All patients were randomly divided into the control group and the observation group. The control group（n=70） received conventional function endoscopic sinus surgery（FESS）+symptomatic treatment， while the observation group（n=70） underwent bilateral vidian neurectomy on the basis of the control group. Postoperative pulmonary function and postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The percentages of forced expiratory flow（FEF）， forced expiratory volume（FEV）/forced vital capacity（FVC）， and maximum minute ventilation（MVV） were not significantly different between the two groups， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. All data after surgery were significantly better than those before surgery（P<0.05）;all data in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in visual analogue scale（VAS） scores between the two groups before surgery， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The VAS scores before surgery were higher than those after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， the VAS scores after surgery gradually increased with time， but they were significantly lower than those before surgery， and the observation group was more obvious. And the VAS scores of the observation group were lower than those of the control group during the same period after operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no difference in complications between the two groups（χ2=1.376，P>0.05）. Conclusion Bilateral vidian neurotomy has a certain effect on patients with allergic rhinitis-sinusitis with nasal polyps， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Bilateral vidian neurectomy;Allergic rhinitis-sinusitis with nasal polyps;Therapeutic effect;Pulmonary function;Complications

變應(yīng)性鼻炎（Allegic rhinitis，AR），即過(guò)敏性鼻炎，也叫變應(yīng)性鼻炎，屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，常見(jiàn)的變應(yīng)原主要為吸入的花粉、粉塵、室內(nèi)塵螨、動(dòng)物毛屑等，也可能由某些化學(xué)物質(zhì)如碘、油漆或某些食物引起[1-2]。變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示[3]AR患病率在逐年升高，并且慢性鼻竇炎患者鼻黏膜持續(xù)的慢性炎癥刺激最終可引發(fā)鼻息肉。而鼻息肉異常增大則可阻斷鼻腔通氣，嚴(yán)重影響通氣功能，威脅健康。最新研究發(fā)現(xiàn)，鼻炎是支氣管哮喘的一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，很多鼻竇炎患者常常合并變應(yīng)性鼻炎，并發(fā)支氣管哮喘的發(fā)病率高達(dá)五成[4-5]。變應(yīng)性鼻炎得不到及時(shí)醫(yī)治，最終會(huì)發(fā)展為慢性疾病，造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。臨床上目前治療AR主要采取環(huán)境調(diào)控、免疫治療和藥物治療等方式相互協(xié)同的“防治結(jié)合、四位一體”的治療模式。然而盡管如此，仍有1/5的患者未能得到有效治療[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，外科治療AR被人們熟知并認(rèn)可，其中雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)在AR治療中取得了較好的臨床效果，但仍存在諸如一些潛在不良反應(yīng)[7-8]，如干眼癥、上顎麻木等。本次研究就雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)在治療變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉的效果及安全性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2016年1月～2017年9月確診的變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉的病例140例為研究對(duì)象，所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為（不完全隨機(jī)分組）觀察組和對(duì)照組兩組，每組70例。對(duì)照組采取常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）+藥物對(duì)癥治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療。其中對(duì)照組男38例，女32例，年齡20～62歲，平均（35.93±3.95）歲;觀察組男40例，女30例，年齡22～69歲，平均（39.18±5.06）歲。所有患者診斷均符合歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉診療指南2012版（EPOS-2012）。變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”。使用美國(guó)LINCOLN公司的皮膚點(diǎn)刺試劑盒Multi-Test11對(duì)所有患者進(jìn)行變應(yīng)原檢查。所有患者均顯示塵瞞陽(yáng)性，部分（35%）患者同時(shí)伴有花粉、動(dòng)物皮毛或真菌類變應(yīng)原陽(yáng)性[9]。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉診療指南2012版（EPOS-2012）;②符合支氣管哮喘防治指南（2017年版）;③哮喘控制良好，近半年無(wú)哮喘急性發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性鼻竇炎未合并鼻息肉者;②哮喘控制欠佳，近半年有哮喘急性發(fā)作者;③心肺功能嚴(yán)重下降無(wú)法耐受手術(shù)者;④真菌性鼻竇炎、機(jī)體免疫缺陷或先天性黏膜纖毛疾病者[10-11]。

1.3 方法

對(duì)照組患者均采取常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）+藥物對(duì)癥治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)行雙側(cè)選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，包括切斷鼻后神經(jīng)和翼管神經(jīng)咽支。雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷具體手術(shù)步驟如下：手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中使用4 mm硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡，用浸有2%利多卡因20 mL和0.1%腎上腺素3 mL的棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，以低溫等離子在中鼻甲后端前外側(cè)處行縱切口，貼骨面向上向內(nèi)剝離至腭骨垂直板，顯露腭骨眶突、腭骨蝶突，充分暴露蝶腭孔，以低溫等離子刀頭在蝶腭孔周圍360°燒灼各血管神經(jīng)束分支直至骨面，向下咬除腭骨蝶突，以低溫等離子切斷翼管神經(jīng)的咽支咽鞘神經(jīng)，向外咬除腭骨眶突充分暴露翼管神經(jīng)的上鼻甲支，確保翼管神經(jīng)的上鼻甲支被徹底切斷。術(shù)中注意以低溫等離子徹底電凝止血，術(shù)后鼻腔予納西棉填塞止血，加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后圍手術(shù)期處理，術(shù)后24 h吸出鼻腔部分填塞物后予常規(guī)鼻腔生理鹽水沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后肺功能情況，包括用力呼氣流量（FEF）的百分比、用力呼氣容積（FEF）/用力肺活量（FVC）的百分比;測(cè)試肺通氣量主要是最大通氣量（MVV）的百分比。觀察兩組患者的治療療效，使用視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉患者的手術(shù)后疼痛情況，要求患者依據(jù)總體癥狀的疼痛程度，10分為最痛，0分為不痛，由患者自行判斷疼痛感并標(biāo)記。同時(shí)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況[12-14]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較

兩組患者手術(shù)前各數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組術(shù)后各數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后觀察組各數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)治療后疼痛程度比較

兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組患者VAS評(píng)分有逐漸增高趨勢(shì)，但明顯低于術(shù)前，觀察組更明顯。且觀察組術(shù)后同期VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后均未發(fā)生淚液分泌障礙和萎縮性鼻炎的情況。對(duì)照組中，術(shù)后活動(dòng)性出血3例（4.3%），出血位置在蝶腭動(dòng)脈中鼻甲支或鼻后中隔動(dòng)脈處;術(shù)腔局部粘連3例（4.3%），竇口堵塞4例（5.7%）。觀察組中，術(shù)后活動(dòng)性出血2例（2.9%），術(shù)腔局部粘連2例（2.9%），上顎麻木3例（4.3%），竇口堵塞1例（1.4%），鼻腔干燥3例（4.3%）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.376，P>0.05）。

3 討論

近年來(lái)隨著人們生活方式的變化、經(jīng)濟(jì)水平的提高以及生態(tài)環(huán)境的變化，鼻炎的發(fā)病率逐年升高[15-17]。其中變應(yīng)性鼻炎的治療是鼻炎中較棘手的一項(xiàng)，是業(yè)界共同關(guān)注的重點(diǎn)。一般普通鼻炎通過(guò)規(guī)范性治療可獲得良好的治療效果。然而變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉的患者同時(shí)存在鼻炎和鼻息肉的雙重問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18-20]。在手術(shù)的處理中需要同時(shí)兼顧各種問(wèn)題，為了提高手術(shù)療效，本研究采用FESS+雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)與傳統(tǒng)FESS手術(shù)相對(duì)比，結(jié)果顯示，采用同時(shí)雙側(cè)翼管神經(jīng)切除術(shù)的觀察組在手術(shù)后的肺功能情況中表現(xiàn)出顯著的改善效果，觀察組手術(shù)后的用力呼氣流量（FEF）、用力呼氣容積（FEF）/用力肺活量（FVC）和最大通氣量（MVV）的百分比均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在手術(shù)治療效果上，兩組患者手術(shù)后的VAS評(píng)分均優(yōu)于手術(shù)前，且觀察組VAS評(píng)分顯著優(yōu)于手術(shù)前。但是術(shù)后隨著隨訪時(shí)間的推移，VAS評(píng)分有逐漸上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)治療患者生存質(zhì)量大大提高。另外，兩組患者均出現(xiàn)各種不同的并發(fā)癥，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者存在上顎麻木3例（4.3%），考慮術(shù)中腭大神經(jīng)受損所致，術(shù)后未經(jīng)任何特殊處理，3例均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，3例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔干燥，均在1年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。兩組患者均未出現(xiàn)鼻腔大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是，本次研究仍存在局限性，隨訪時(shí)間仍不夠長(zhǎng)，以至于長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀察數(shù)據(jù)缺如，還不能確認(rèn)后期復(fù)發(fā)狀況。

綜上所述，雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)在治療變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎伴鼻息肉患者的治療中具有一定的治療效果，對(duì)患者的肺功能起到一定的改善作用，但是仍存在一些并發(fā)癥。期待在未來(lái)臨床試驗(yàn)中增加對(duì)于該疾病的觀察指標(biāo)，擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化手術(shù)手段，進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。

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（收稿日期：2019-11-07）