張洪，張佳，周家龍，趙衛(wèi)，邊莉，薛鳳麟，魏佳璐，何波*

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，云南昆明 650032；*通訊作者 何波 henri5437@sina.com

肝纖維化及肝硬化具有可逆轉(zhuǎn)性[1-2]，及時診斷和動態(tài)監(jiān)測治療反應(yīng)對慢性肝病的治療和預(yù)后具有重要意義。部分影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)性及可重復(fù)性等優(yōu)點，可應(yīng)用于肝纖維化及肝硬化的評估[3-4]。MRI具有軟組織分辨率高及無放射性等優(yōu)勢，是臨床常用且具有較高敏感度的肝臟疾病診斷和監(jiān)測工具。本研究擬探討肝靜脈直徑、改良肝尾狀葉/右葉比值及其組合對肝纖維化及肝硬化的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2016年8月因慢性肝病在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診行病理肝穿刺活檢，并同時行MRI增強掃描的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因慢性肝病在我院接受治療，并經(jīng)肝穿刺活檢取得肝纖維化病理分級；②病理穿刺1個月內(nèi)行MRI增強檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②因肝靜脈顯示不清而無法準(zhǔn)確測量直徑者；③門靜脈右支存在變異而無法計算改良尾狀葉與肝右葉比值者[5]；④肝臟或腹部占位性病變致肝臟受壓者。

最終納入99例患者，其中男60例，女39例；年齡18～71歲，平均（40.9±11.9）歲；乙型肝炎93例，自身免疫性肝病2例，丙型肝炎、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化和血吸蟲性肝硬化各1例。肝纖維化分期按參考文獻[6]分為S0期22例，S1期28例，S2期14例，S3期11例，S4期10例，肝硬化期14例。

1.2 MRI檢查 采用Philips Achieva 3.0T Tx或GE Signa 1.5T HDxt MR掃描儀行常規(guī)肝臟平掃及增強掃描。增強掃描對比劑采用釓噴替酸葡甲胺，流速2 ml/s，用量0.1 mmol/kg。Achieva 3.0T采用e-THRIVE序列掃描，掃描參數(shù)：體素1.7×1.7×2，視野（FOV）300～380 mm×350～400 mm，翻轉(zhuǎn)角10°。Signa 1.5T采用LAVA序列掃描，掃描參數(shù)：層厚2.5 mm，層間距0 mm，翻轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 250～380 mm×350～380 mm，矩陣320×224，帶寬62.5 kHz。注射對比劑后分別于15～17 s、45 s、70 s、3～4 min行動脈期、門靜脈期、肝靜脈期和延遲期掃描。

1.3 測量方法 采用東軟公司neusoft軟件調(diào)取PACS 數(shù)據(jù)庫中圖像進行測量。由2位長期從事腹部影像診斷的主治醫(yī)師采用雙盲法，在3支肝靜脈匯入下腔靜脈前2～3 cm的最寬處測量肝右、中、左靜脈直徑（rhvd、mhvd、lhvd），取平均值，并計算3支肝靜脈直徑之和（ld），變異的右后下肝靜脈未測量[5]。采用Awaya等[7]提出的改良肝尾狀葉/右葉橫徑比值（crl-r），即以門靜脈右支發(fā)出的第1個分支處右緣為分界，測量尾狀葉左側(cè)頂點和肝右葉右側(cè)頂點的距離比值。計算3支肝靜脈之和與肝尾狀葉/右葉橫徑比值（ld/crl-r）。

1.4 病理學(xué)檢查 患者取左側(cè)臥位，以2%利多卡因局部麻醉后，在右側(cè)腋中線第8、9肋間用彩色多普勒超聲定位于肝右葉。于患者深呼氣末屏住氣時，采用16G穿刺針及快速活檢穿刺槍行1秒快速肝臟穿刺活檢。于同一個穿刺點上取不同角度重復(fù)穿刺2～3次。采集后迅速將標(biāo)本浸泡于10%甲醛溶液中，送病理科常規(guī)行HE、Masson及網(wǎng)狀纖維染色。病理分期由2名具有長期肝臟病理工作經(jīng)驗的病理科副主任醫(yī)師采用雙盲法進行分期，意見不一致時協(xié)商后達成一致意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析；肝纖維化、肝硬化分組之間rhvd、mhvd、lhvd、ld、crl-r、ld/crl-r值比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；各組指標(biāo)與肝纖維化、肝硬化分期的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析各組指標(biāo)對肝纖維化及肝硬化的診斷效能。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期參數(shù)差異比較 肝纖維化、肝硬化各分期rhvd、mhvd、lhvd、ld、crl-r、ld/crl-r差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 肝纖維化及肝硬化各期測量指標(biāo)比較（±s）

表1 肝纖維化及肝硬化各期測量指標(biāo)比較（±s）

注：lhvd為肝左靜脈直徑，mhvd為肝中靜脈直徑，rhvd為肝右靜脈直徑，ld為3支肝靜脈直徑之和，crl-r為改良肝尾狀葉/右葉橫徑比值，ld/crl-r為3支肝靜脈之和與肝尾狀葉/右葉橫徑比值

病理分期 例數(shù) rhvd（mm） mhvd（mm） lhvd（mm） ld（mm） crl-r ld/crl-r S0 22 9.9±2.2 9.1±1.8 8.1±1.3 27.1±4.0 0.9±0.1 32.0±7.0 25.8±4.3 S2 14 8.5±2.1 8.2±1.3 7.4±1.8 24.1±4.5 1.0±0.2 23.8±6.7 S1 28 9.7±1.8 8.3±1.4 8.0±1.8 25.9±4.3 1.0±0.1 20.5±3.5 S4 10 6.8±1.8 7.6±2.4 6.4±2.7 20.8±6.1 1.1±0.1 18.4±4.8 S3 11 8.0±1.2 7.8±0.8 7.0±1.0 22.7±1.8 1.1±0.2 15.8±4.6 F值 10.67 5.49 4.52 9.829 10.69 19.77 肝硬化 14 6.2±1.6 6.3±2.0 5.8±1.6 18.4±4.1 1.2±0.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 不同分期與各參數(shù)的相關(guān)性 肝纖維化、肝硬化分期與rhvd、mhvd、lhvd、ld、ld/crl-r呈負相關(guān)（r= -0.59、-0.45、-0.46、-0.61、-0.74，P<0.01）；與crl-r值呈正相關(guān)（r=0.57，P<0.01）。

2.3 各參數(shù)診斷效能比較 ld/crl-r、rhvd對肝纖維化、肝硬化分期診斷的曲線下面積均>0.7，具有較高的診斷價值；ld、lhvd、crl-r對S≥4及肝硬化診斷具有較高的診斷價值，對S≥2期診斷價值較低；mhvd僅對肝硬化診斷有較高的診斷價值，對肝纖維化各分期診斷價值較低（圖1、表2）。

圖1 各參數(shù)診斷不同分期肝纖維化、肝硬化的ROC曲線。A：S≥2期ROC曲線；B：S≥4期ROC曲線；C：肝硬化期ROC曲線

表2 6個參數(shù)對肝纖維化及肝硬化的診斷效能比較

3 討論

觀察肝臟形態(tài)學(xué)變化是肝硬化影像診斷的基本方法，但肝纖維化及早期肝硬化時肝臟形態(tài)改變不明顯或無改變?；诖篌w形態(tài)觀察對肝硬化診斷的敏感度和特異度分別為77.1%～84.3%和52.9%～67.6%[8-9]，且主觀性較強，對肝纖維化和早期肝硬化的價值有限。文獻報道對部分微細結(jié)構(gòu)的量化測量可提高肝纖維化及肝硬化的診斷能力[10]。其中改良肝尾狀葉/右葉比值和肝靜脈直徑可能是2個較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[7-8]。時可出現(xiàn)肝右葉萎縮而尾狀葉肥大。Harbin等[11]以門靜脈主干為分界，計算肝尾狀葉/右葉橫徑比值（crl-m）量化肝右葉萎縮和左葉肥大，發(fā)現(xiàn)其對肝硬化的檢測有較高的價值，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為84%、100%和94%。Awaya等[7]觀察到肝硬化時尾狀葉的肥大似乎超過門靜脈主干，延伸至門靜脈右支第一分支的右緣，以門靜脈右支發(fā)出第一個分支處為分界得到改良的crl-r，較crl-m對肝硬化的診斷具有更高的價值，診斷肝硬化最佳截點為0.9。本研究結(jié)果顯示，crl-r與肝纖維化、肝硬化呈正相關(guān)，對肝纖維化S≥2期和S≥4期的診斷價值較低，對肝硬化期診斷有一定的價值，敏感度和特異度分別為72%、70%，低于Awaya等[7]的報道，其原因為本組病例幾乎均為乙肝病毒感染患者；而Awaya等[7]的研究中酒精性肝硬化占大多數(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)尾狀葉肥大在原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化患者最明顯，而酒精性肝病大于病毒性肝炎[12-13]。

肝纖維化及肝硬化的發(fā)展伴隨著肝臟脈管系統(tǒng)的改變。門靜脈擴張對肝硬化的診斷特異度高（90%～100%），而敏感度較低（<50%）[14]。肝纖維化及肝硬化時肝靜脈的改變可能早于門靜脈且更顯著。Zhang等[15]研究發(fā)現(xiàn)rhvd直徑截斷值為7 mm時，能夠?qū)⒏斡不脑\斷敏感度和特異度分別提高到88%和85%；rhvd直徑<5 mm則高度提示肝硬化（特異度≥99%）。Huber等[8]研究認(rèn)為rhvd>9 mm時肝纖維化的可能性很低。本研究結(jié)果顯示，rhvd、mhvd、lhvd、ld與肝纖維化、肝硬化呈負相關(guān)。rhvd對肝纖維化、肝硬化的診斷價值最高。當(dāng)截斷值為8.5 mm時，rhvd診斷肝纖維化S≥2期的敏感度為74.0%，特異度為64.3%；截斷值為8.0 mm時，診斷肝纖維化S≥4期的敏感度和特異度分別為74.7%、80.0%。同樣取7 mm診斷肝硬化期的敏感度和特異度分別為85.9%、78.6%。mhvd及l(fā)hvd對診斷雖有一定的價值，但不及rhvd，其原因主要是由于肝右葉的肝纖維化、肝硬化時程度往往較肝左葉嚴(yán)重，肝右葉萎縮較明顯，故肝右靜脈受壓明顯而肝左靜脈在整個病程中受壓稍輕。

ld/crl-r是本研究中預(yù)測肝纖維化、肝硬化的良好指標(biāo)。ld/crl-r<18診斷肝硬化的敏感度和特異度分別為88.2%、85.7%，均高于既往研究報道的其他肝硬化征象[8,15-18]。當(dāng)ld/crl-r<20可能發(fā)現(xiàn)早期的肝硬化（S≥4期），敏感度和特異度分別為84%、80%。目前報道的肝臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)對于肝纖維化早期的診斷尚不確切。本研究中l(wèi)d/crl-r<22.5對S≥2期診斷的敏感度和特異度分別為86.0%、57.1%。

本研究所有參數(shù)均可在軸位上進行測量，而無需對圖像進行后處理，具有較強的臨床可操作性。本研究的局限性為：①本研究為單中心回顧性研究，不可避免地存在一定的選擇偏倚；②充血性心衰或布加綜合等引起肝靜脈擴張的疾病可使肝硬化診斷結(jié)果出現(xiàn)假陰性；③肝靜脈的變異不少見[5]；④本研究僅測量3支主要肝靜脈，且由于3支肝靜脈與軸位存在一定的角度，因此測量值并非肝靜脈直徑的真實值。

總之，對一些解剖結(jié)構(gòu)的精確測量，對肝纖維化、肝硬化評估具有一定的臨床應(yīng)用價值。rhvd是一個適合、簡單的獨立預(yù)測參數(shù)，ld/crl-r對肝纖維化、肝硬化的診斷價值最高。慢性肝病患者rhvd<7 mm或ld<20 mm或ld/crl-r<18提示肝硬化可能，應(yīng)進一步檢查。