彭貽界，李正濤，鄧宏艷

(1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院兒1科，湖北 恩施 445000；2.湖北省巴東縣第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 恩施 444332)

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一種常見于嬰幼兒的急性下呼吸道感染性疾病，引起該疾病的主要病原體有腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒以及鼻病毒等，這些致病因素可導(dǎo)致小呼吸道阻塞，繼而引起呼吸困難、氣促、組織缺氧等表現(xiàn)[1-3]。主要侵犯的毛細(xì)支氣管直徑大小范圍在75～300 μm之間，細(xì)胞免疫失衡是該病發(fā)生的生理基礎(chǔ)和誘因，再加上2～6歲年齡段患兒免疫防御功能和代償功能低下，并且呼吸道解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)對(duì)此類致病源具有較高的易感性是導(dǎo)致該群體患病率較高的主要原因。BO若不能得到及時(shí)有效的治療，有相當(dāng)一部分患兒將在發(fā)病后演進(jìn)為哮喘，這將嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育[4]。維生素A主要參與調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫等機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能，并通過提高免疫系統(tǒng)功能預(yù)防兒童BO發(fā)生發(fā)展[5]。為了進(jìn)一步研究維生素A水平與兒童BO病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)聯(lián)，本文回顧性分析了自2015年12月至2019年1月在本院就診的BO患兒血清維生素A水平分布特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用定群抽樣的方法選取2015年12月至2019年1月在本醫(yī)院治療的BO患兒132例。定量分析患兒維生素A水平，按照均值將所有患兒分為：①高水平維生素A組：男32例，女34例，月齡1～39月，平均(8.8±4.1)月，病程1～9天，平均(2.8±0.7)天；②低水平維生素A組：男34例，女32例，年齡1～34月，平均(8.4±3.5)月，病程1～6天，平均(2.5±0.8)天。每組各66例，兩組患兒資料相比(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《兒科學(xué)》(人衛(wèi)版第八版)診斷為毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；(2)患兒在接受本研究調(diào)查之前的一個(gè)月未使用糖皮質(zhì)激素；(3)患兒病歷資料齊全(人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除哮喘病、支氣管發(fā)育不良及異物患者。(2)排除氣道反應(yīng)性增高及免疫缺陷患兒。

1.2 血清維生素A水平檢測(cè)方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

所有受試兒童均于空腹?fàn)顟B(tài)下采集5mL血樣標(biāo)本，等量分裝為兩份，供不同檢測(cè)。離心處理，分離血清，采用高效液相色譜法(High-Performance Liquid Chromatographie，HPLC)定量檢測(cè)受試者血清維生素A濃度。維生素A的正常參考值范圍為0.3～0.7 mg/L。維生素A水平<0.2 mg/L被認(rèn)定為低水平組，維生素A水平>0.3 mg/L被認(rèn)定為高水平組。

1.3 治療方法

所有患兒均給予抗感染、吸氧、鎮(zhèn)靜和支氣管解痙藥等一系列常規(guī)治療。高水平維生素A組和低水平維生素A組患兒在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上將布地奈德1 mL(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030411，阿斯利康制藥有限公司)，5%沙丁胺醇0.25 mL(國(guó)藥準(zhǔn)字H11021384，北京海德潤(rùn)制藥有限公司)加入生理鹽水1 mL吸入治療，經(jīng)氧氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入。

兩組的霧化吸入時(shí)間為每次10～15 min，將泵內(nèi)霧化液霧化吸完為止，每日2次，療程均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集并分析兩組患兒相關(guān)臨床表現(xiàn)，包括哮鳴音消失及咳嗽癥狀改善、濕啰音消失等指標(biāo)及其住院時(shí)間；呼吸系統(tǒng)病情相關(guān)指標(biāo)(包括潮氣量、RR、TPEF/TE和VPEF/VE等)及其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

療效評(píng)價(jià)分為：顯效(治療5天后患兒氣促緩解、喘憋消失、肺部鳴鑼音消失，咳嗽癥狀明顯減輕)、好轉(zhuǎn)(治療5天后患兒氣促緩解、喘憋消失、肺部鳴鑼音減弱，咳嗽頻率及用力度減少)和無效(癥狀、體征無改善)。總有效率=(顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療后癥狀緩解時(shí)間比較

由表1結(jié)果可知，與低水平維生素A組比較，高水平維生素A組患兒的哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間以及濕啰音消失時(shí)間顯著縮短，住院天數(shù)顯著減少。

表1 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較 (天)

2.2 兩組患兒治療前后肺功能比較

治療前，兩組潮氣量、呼吸頻率(RR)、達(dá)峰時(shí)間比(TPEF/TE)和達(dá)峰容積比(VPEF/VE)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后高水平維生素A組改善程度明顯優(yōu)于低水平維生素A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后肺功能比較

2.3 兩組患兒療效比較

高水平維生素A組總有效率為93.94%(62/66)，低水平維生素A組為77.27%(51/66)，P<0.05，兩組中無效患兒后均辦理轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，其余患兒均經(jīng)繼續(xù)治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)予以出院。見表3。

表3 兩組患兒療效比較(例，%)

2.4 BO患兒治療后隨訪

本研究132例患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13天～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(7.4±3.2)月，多數(shù)患兒預(yù)后良好，未影響生活質(zhì)量，但高水平維生素A組患兒的總體住院時(shí)間顯著短于低水平維生素A組(t=-2.320，P<0.05)，住院費(fèi)用顯著少于低水平維生素A組(t=-3.379，P<0.05)。

3 討 論

閉塞性細(xì)支氣管炎是一種常見的兒科呼吸疾病，目前該病的病因尚未明確[6]，研究表明其發(fā)病機(jī)制為各種炎癥和免疫反應(yīng)的相互作用而導(dǎo)致肺組織纖維增生[7]。近年來，由于受到環(huán)境及個(gè)體行為學(xué)因素的影響，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[8]。該病發(fā)作的典型特點(diǎn)是起病急，病情容易反復(fù)，此情況多見于2歲以下兒童，6個(gè)月內(nèi)嬰幼兒則更加高發(fā)。由于患兒免疫防御功能和代償功能低下，再加上特有的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)，導(dǎo)致病毒感染后容易在患兒體內(nèi)形成潛在的復(fù)發(fā)病灶，給臨床上徹底治療增加了很大的難度[9-11]。

維生素A是一種在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程必須的脂溶性維生素，現(xiàn)代飲食觀念下的兒童容易因挑食、吸收不良等原因發(fā)生維生素A缺乏，易導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，擾亂正常的肺部生理[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，高水平維生素A組患兒哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間以及濕啰音消失時(shí)間均短于低水平維生素A組。另外有研究發(fā)現(xiàn)，維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致肺泡表面積減小，肺泡隔增厚，導(dǎo)致肺發(fā)育不良[13]。這些數(shù)據(jù)提示維生素A與小兒呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系密切。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高水平維生素A組患兒的總體住院時(shí)間顯著短于低水平維生素A組。其原因可能是維生素A對(duì)于兒童免疫屏障功能的建立起到提供基礎(chǔ)支持物的作用，催化體內(nèi)多種與免疫通路想的代謝反應(yīng)，從而更好地提高兒童的固有免疫功能，降低呼吸道感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，全反式維甲酸作為維生素A的活性物質(zhì)，可以調(diào)控固有免疫反應(yīng)中淋巴細(xì)胞的功能，對(duì)于細(xì)胞免疫和體液免疫的監(jiān)測(cè)及自穩(wěn)具有重要意義[14-15]，對(duì)臨床用藥具有一定的指示作用。另外，既往研究結(jié)果提示，隨著BO患兒年齡增長(zhǎng)，患兒血清維生素A水平減低[16-17]。因而，BO患兒補(bǔ)充維生素A時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮年齡因素，根據(jù)維生素A水平，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。