汪 芬，蔣 暉，方莉莉，楊春玲，金彩鳳，許海娟，朱欣欣

(黃山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，安徽 黃山 245200)

產(chǎn)后出血(PPH)是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是近年來我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，受多因素影響，如子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等，其中以子宮收縮乏力性出血為最常見，占70%。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生相互交流治療防治產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的經(jīng)驗(yàn)和方法，對保障母嬰安全尤為重要。我院近2年運(yùn)用安列克(卡前列素氨丁三醇)聯(lián)合10%葡萄糖酸鈣治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血取得良好的臨床效果，現(xiàn)介紹如下，以為臨床醫(yī)生治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理學(xué)委員會同意，選取于2017年8月至2019年4月在本院住院自然分娩產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血傾向的患者124例作為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組。其中對照組患者62例，給予子宮按摩和靜滴縮宮素等常規(guī)治療，觀察組62例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予安列克聯(lián)合10%葡萄糖酸鈣進(jìn)行治療。對照組患者年齡24～30(26.25±2.84)歲；其中初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；觀察組患者年齡25～32(25.75±2.24)歲；初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；兩資料中孕婦均自然分娩，足月單胎。兩組患者一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

PPH組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 h小時(shí)陰道流血量達(dá)200 mL，且胎盤娩出完整，無軟產(chǎn)道撕裂傷及凝血功能障礙者24 h內(nèi)陰道出血量≥500 mL。排外標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；(3)心腦肝腎等重要器官功能不全者；(4)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，如甲亢，糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；(5)存在惡性腫瘤病史者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)治療，行子宮節(jié)律性手法按摩和靜脈滴注縮宮素(最高劑量不超過60 U)、建立雙輸液通道，輸液補(bǔ)充血容量，維持生命體征平穩(wěn)。觀察組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予安列克250 μg宮壁肌注，同時(shí)行5%葡萄糖溶液20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL混合液靜推，觀察宮縮及出血改善情況。兩組患者以上治療無效時(shí)則立即轉(zhuǎn)行其它方式，如B-Lynch縫合，宮腔紗布填塞等。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后出血觀察指標(biāo)包括：產(chǎn)后2 h和24 h出血量、血清鈣濃度水平。出血量通過容積法及稱重法(產(chǎn)前、產(chǎn)后專用護(hù)理墊重量差)計(jì)算，出血量按每毫升血液重1.05 g評估[2]。兩組患者分娩前及分娩后24 h，抽取晨起空腹靜脈血，采用PL2100全自動電解質(zhì)分析儀檢測血清鈣水平(參考值：2.2～2.75 mmol/L)。

1.4 療效分析

產(chǎn)后出血的臨床療效參照《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》及文獻(xiàn)資料報(bào)道按3個(gè)等級進(jìn)行評估[1]：(1)顯效：治療15 min內(nèi)，子宮收縮顯著,質(zhì)地硬呈球狀收縮，出血量明顯減少<50 mL或停止；(2)有效：治療15～30 min內(nèi)，或重復(fù)給藥，陰道流血量趨于減少，子宮出現(xiàn)收縮；(3)無效：為治療15 min內(nèi)子宮質(zhì)地很軟，宮縮程度無改善，重復(fù)給藥癥狀無改善，仍持續(xù)出血?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效

對照組總有效數(shù)42例(總有效率為67.7%)觀察組總有效數(shù)55例(總有效率為88.7%)，兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組及觀察組臨床療效比較 (例,%)

2.2 兩組出血量

結(jié)果如表2所示，觀察組產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血量均少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明安列克250 μg宮壁肌注，同時(shí)行5%葡萄糖溶液20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL混合液靜推可以減少產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血量。

表2 兩組產(chǎn)后2 h和24 h出血量比較 (mL)

2.3 分娩后24 h血清Ca2+濃度

兩組資料分娩前血清Ca2+濃度比較無顯著差異(P>0.05)；分娩后24 h觀察組血Ca2+濃度(2.29±0.31) mmol/L顯著高于對照組(2.12±0.18) mmol/L(P<0.05)。說明觀察組出血量減少與安列克宮壁肌注和5%葡萄糖溶液20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL混合靜推與升高血中的Ca2+濃度有關(guān)。

3 討 論

宮縮乏力是分娩后引起產(chǎn)后出血的主要原因[3]，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，甚至危及孕婦生命，因此對宮縮乏力的出血處理與診療策略尤為重要。目前的治療方案包括藥物治療、補(bǔ)液與子宮按摩、宮腔紗布填塞、宮腔球囊填塞[4]、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、介入與子宮切除術(shù)等。按“先無創(chuàng)，后有創(chuàng)”的原則遵循，目前縮宮素成為臨床治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，其安全性與療效已達(dá)成共識[5]。但縮宮素藥理學(xué)具有半衰期短，僅3～4 min,藥物作用子宮后受體易飽和、難以維持持續(xù)的子宮收縮，且結(jié)合位點(diǎn)有限，對子宮下段的收縮作用差等特點(diǎn)[6]。常規(guī)劑量運(yùn)用縮宮素后，如效果不顯著時(shí)，增加劑量并不能減少出血量及增加宮縮效果，藥物不良反應(yīng)反而增加。因此，為提高更高效與安全的治療措施，探討縮宮素與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)子宮收縮,具有重要的臨床意義[7]。

安列克(卡前列素氨丁三醇)屬于天然前列腺素F2α的合成類似物，為催產(chǎn)素受體長效激動劑，可有效地刺激全子宮平滑肌層肌纖維持續(xù)收縮，促進(jìn)宮頸軟化[8]。同時(shí)安列克也可促使血小板于受損的血管內(nèi)皮處聚集，血管內(nèi)微小血栓形成，加速自然止血過程。

鈣是維持神經(jīng)功能和肌肉收縮的重要物質(zhì),在妊娠晚期,胎兒需鈣量增加,孕婦往往處于相對低鈣狀態(tài),分娩后由于子宮出血,血液中鈣離子的流失及大量補(bǔ)液對血液的釋稀,使血鈣濃度進(jìn)一步降低,從而導(dǎo)致子宮平滑肌收縮功能減弱。本研究聯(lián)合運(yùn)用安列克和10%葡萄糖酸鈣減輕產(chǎn)后出血,可能與提高血Ca2+濃度有關(guān)[9-10]。進(jìn)一步說明安列克與10%葡萄糖酸鈣有協(xié)同作用,靜推葡萄糖酸鈣不僅改善孕婦低鈣狀態(tài),同時(shí)增加子宮平滑肌對安列克的敏感性,提高子宮平滑肌收縮能力，促使子宮胎盤血竇床關(guān)閉，減少出血。同時(shí)鈣離子具有提高機(jī)體凝血功能，促進(jìn)血小板的收縮活動、激活凝血酶活性，加速血塊凝固,達(dá)到更持續(xù)的止血效果并強(qiáng)調(diào)維持血鈣濃度對提高宮縮能力的重要性。

綜上所述，安列克聯(lián)合10%葡萄糖酸鈣治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有良好的臨床療效，對預(yù)防產(chǎn)后出血，改善子宮收縮力具有重要意義。