王澤錦，黃德民，李 翔，郭海華，王 磊

臀肌攣縮癥是一種以臀肌、髂脛束及相關(guān)筋膜攣縮為特征的臨床綜合征，嚴(yán)重者可累及髖關(guān)節(jié)外旋肌群及髖關(guān)節(jié)囊。軟組織攣縮導(dǎo)致不同程度的髖關(guān)節(jié)活動受限，通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外展外旋，無法并腿下蹲及坐位時翹腿。手術(shù)治療是金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但對于輕型病癥，保守治療亦有一定療效[2]。鑒于傳統(tǒng)開放手術(shù)存在手術(shù)切口長、并發(fā)癥多、術(shù)后康復(fù)困難等缺點[3]，近年來關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮癥獲得廣泛應(yīng)用，療效確切[4-6]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下五步法臀肌松解治療52例（104髖）臀肌攣縮癥患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②經(jīng)體格檢查及骨盆X線片檢查，明確臀肌攣縮癥診斷；③雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變；④保守治療半年無效；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱或骨盆結(jié)構(gòu)性病變；②合并下肢神經(jīng)肌肉損傷；③既往有開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。2016年9月至2019年6月本院共收治52例符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、采用關(guān)節(jié)鏡下五步法臀肌松解治療的患者。其中男22例，女30例，年齡17～40歲，平均年齡24.6歲；嚴(yán)重程度：輕型19例、中型25例、重型8例；均為雙側(cè)臀肌攣縮；幼時均有臀部肌肉注射史。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，采用腰麻或全身麻醉，消毒鋪巾，體表標(biāo)記股骨大粗隆、攣縮帶及坐骨神經(jīng)走向。于股骨大粗隆頂點后上2 cm、股骨大粗隆后緣2 cm分別作一長約1 cm切口（后上切口和后下切口），剝離子于皮膚與攣縮帶之間建立手術(shù)空間，接入灌注液（3 000 mL生理鹽水+1 mL 0.1%腎上腺素）。后上切口為關(guān)節(jié)鏡觀察入路，后下切口為器械操作入路，以刨削刀將皮下脂肪清理至視野清晰，顯露攣縮帶。

分五步進(jìn)行臀肌松解（圖1）。①第一步：辨認(rèn)股骨大粗隆，于股骨大粗隆頂點上方1 cm處，使用射頻離子刀由前至后橫行切開。此步驟可將髂脛束、闊筋膜直至臀大肌前緣攣縮帶切開，此時臀中肌完全外露，觀察臀中肌形態(tài)及彈性是否正常。②第二步：于橫行切開處、股骨大粗隆后上方縱弧形切開。此步驟縱行切開髂脛束，并再次切斷臀大肌攣縮帶，可充分顯露股骨大粗隆，此時可檢查髖關(guān)節(jié)活動度，如髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋完全改善，彈響完全消失，則手術(shù)結(jié)束，否則行下一步松解術(shù)。③第三步：于切口下方筋膜處再次縱向弧形切開。此步驟可將臀大肌股骨止點徹底松解。經(jīng)此三步之后，闊筋膜、髂脛束、臀大肌攣縮帶均已徹底松解，大部分輕中型臀肌攣縮患者可獲得滿意療效。如若髖關(guān)節(jié)伸直或屈曲30°時，內(nèi)收內(nèi)旋角度仍受限，則考慮存在臀中肌、臀小肌等深部攣縮。④第四步：于大粗隆上外方臀中肌附著處上方2 cm處，由上至下縱行切開臀中肌表層（大部分臀中小肌攣縮在深部，如臀中肌表面攣縮明顯則不需縱行切開），尋找臀中小肌深部攣縮帶，然后于股骨大粗隆臀中肌附著處，由后下至前上方松解，直至完全松解臀中小肌攣縮帶。⑤第五步：少數(shù)重型臀肌攣縮患者需松解髖關(guān)節(jié)外旋小肌群及髖關(guān)節(jié)囊。

及時控制出血，避免視野不清及術(shù)后血腫形成。松解完畢后反轉(zhuǎn)體位，重新消毒鋪巾，以五步法松解另一側(cè)臀肌，不需放置引流管。

圖1 五步法松解臀肌攣縮帶示意圖 1A松解淺層筋膜及臀大肌攣縮帶 1B松解臀中小肌攣縮帶 1C松解深層髖關(guān)節(jié)外旋小肌群及攣縮的髖關(guān)節(jié)囊

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

麻醉清醒后即開始行下肢踝泵、抬腿及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后交替?zhèn)扰P位壓迫止血，另一側(cè)予冰袋外敷，每隔2 h更換對側(cè)體位，并予止痛等對癥治療。術(shù)后2 d開始臥床側(cè)抬腿、直線行走、并腿下蹲及坐位翹腿訓(xùn)練，每小時練習(xí)10 min（并腿下蹲4 min，坐位每側(cè)翹腿3 min）。對于深部臀中小肌或髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群及髖關(guān)節(jié)囊松解者，48 h后再行康復(fù)鍛煉。

1.4 療效評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，觀察圍手術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥，比較手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度。末次隨訪時根據(jù)王炳臣等[7]基于髖關(guān)節(jié)活動范圍和步態(tài)、并膝下蹲情況制定的臀肌攣縮評定標(biāo)準(zhǔn)計算優(yōu)良率；同時應(yīng)用臀肌攣縮量化評分[8]評定臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～80 min，平均手術(shù)時間（44±17）min；術(shù)中出血量10～60 mL，平均術(shù)中出血量（25±12）mL。無一例患者術(shù)中出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后單側(cè)傷口積液1例，經(jīng)多次針管抽吸及壓迫后好轉(zhuǎn)；術(shù)后早期搖擺步態(tài)2例，2個月后自行緩解；隨訪期間無一例出現(xiàn)傷口感染、明顯疤痕增生并發(fā)癥。

52例患者均獲得門診及電話隨訪。隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間13.7個月。末次隨訪時優(yōu)32例、良15例、可5例，優(yōu)良率90%。其中輕型患者優(yōu)良率100%（19/19）、中型92%（23/25）、重型62%（5/8）。如表1所示，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)活動度和臀肌攣縮量化評分均較術(shù)前有所改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 臀肌攣縮癥的臨床特點

臀肌攣縮癥是由多種原因引起的一組以髖關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，其中以注射性臀肌攣縮最為多見。作為青霉素溶媒，苯甲醇被認(rèn)為是最危險的致病因素[9]。臀肌攣縮癥通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋受限，下蹲時雙膝無法并攏，需張開呈“蛙腿征”，行走時雙足“外八”，雙下肢不等長，骨盆傾斜及代償性脊柱側(cè)彎，部分患者主訴膝前痛[10]。臨床癥狀是臀肌攣縮癥的主要診斷依據(jù)，X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查可幫助排除其他疾病[1-2]。

表1 臀肌攣縮癥患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度和臀肌攣縮量化評分比較（n=104，±s）

表1 臀肌攣縮癥患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度和臀肌攣縮量化評分比較（n=104，±s）

髖關(guān)節(jié)活動度/°臀肌攣縮量化評分/分術(shù)前末次隨訪t值P值屈髖55.9±15.2 124.9±13.6 50.933＜0.001內(nèi)收12.6±6.7 23.4±5.7 28.119＜0.001內(nèi)旋15.4±7.7 31.6±6.5 24.588＜0.001 50.6±17.2 89.9±7.3 28.059＜0.001

圖2 關(guān)節(jié)鏡五步法臀肌松解治療臀肌攣縮癥手術(shù)前后圖片（男，22歲，重型，臀肌攣縮涉及臀大中小?。?A 術(shù)前功能圖片示并腿下蹲、蹺二郎腿障礙 2B關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口 2C關(guān)節(jié)鏡下圖片 a臀中肌及臀大肌攣縮帶交界處（細(xì)箭頭所指為臀中肌攣縮帶、粗箭頭為臀大肌攣縮帶）b縱行劈開臀中肌淺層（箭頭示臀中肌深層攣縮帶）c箭頭示梨狀肌攣縮帶 d箭頭示髖關(guān)節(jié)外旋小肌群攣縮帶 e松解關(guān)節(jié)囊，股骨頭外露（箭頭所指為股骨頭軟骨）2D術(shù)后1個月功能圖片

3.2 臀肌攣縮癥的治療方法

臀肌攣縮癥可分為3個等級（輕、中、重）和3種類型（僅涉及臀大肌、涉及臀中肌小肌、同時涉及臀大中小?。?。據(jù)報道，輕型患者和只涉及臀大肌攣縮者保守治療有效率分別為52.9%、43.4%，而重型和涉及臀大中小肌患者分別為0%和25%；但手術(shù)治療輕型患者有效率為100%，重型患者80%[2]。

盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)療效滿意，但圍手術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時間長，影響手術(shù)效果。賀西京等[3]報道187例臀肌攣縮癥患者行開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)疤痕增生62例、血腫形成4例、傷口感染3例、術(shù)口撕裂1例。另外，切口長度和類型對手術(shù)顯露及攣縮帶松解操作有一定影響，Xu等[11]指出，與橫形、弧形及縱行切口相比，“S”形手術(shù)切口療效更佳。為取得最佳效果，部分重癥臀肌攣縮癥患者手術(shù)時需取多個切口，創(chuàng)傷較大，康復(fù)時間長，疤痕增生亦影響外觀，降低年輕患者的滿意度。

近年來隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療臀肌攣縮癥逐漸獲得術(shù)者的青睞。Liu等[12]采用關(guān)節(jié)鏡治療108例臀肌攣縮癥患者，7個月以上的隨訪結(jié)果表明，患者髖關(guān)節(jié)活動度均有明顯改善。唐翔宇等[13]比較關(guān)節(jié)鏡下大轉(zhuǎn)子周圍C型松解與常規(guī)松解術(shù)，結(jié)果顯示，前者對臀大肌干擾少，松解效果更為理想。

3.3 關(guān)節(jié)鏡五步法松解治療臀肌攣縮癥

本組采用關(guān)節(jié)鏡下五步法松解臀肌攣縮帶，按步驟松解，術(shù)中逐步判定臀肌攣縮位置。輕型患者一般只涉及深筋膜、闊筋膜張肌、髂脛束及臀大肌前份，前三步一般可將攣縮帶徹底松解，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能基本恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)彈響解除。中型患者除淺層攣縮外，攣縮往往涉及大部分臀大肌，甚至是部分臀中小肌，如果前三步完成后伸直或屈曲髖關(guān)節(jié)30°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋角度仍受限，則需繼續(xù)松解臀中小肌（第四步）。部分重型患者則需要進(jìn)一步松解髖關(guān)節(jié)外旋小肌群及髖關(guān)節(jié)囊。

既往鮮有文章探討臀肌松解的具體位置和方法。關(guān)節(jié)鏡五步法臀肌松解術(shù)旨在令臀肌松解手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，由淺入深，逐步進(jìn)行，直至癥狀完全消除。其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、視野清晰，松解區(qū)域可有效避開坐骨神經(jīng)，避免損傷神經(jīng)。本組患者末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動度和臀肌攣縮量化評分均較術(shù)前改善，優(yōu)良率達(dá)90%，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微，證實該術(shù)式是治療臀肌攣縮癥的有效方法。

3.4 重型臀肌攣縮癥的術(shù)式選擇

就重型臀肌攣縮而言，其病變組織位置較深，攣縮區(qū)域較大，攣縮組織間有廣泛黏連，故有學(xué)者認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡下難以對梨狀肌、髖外旋小肌群及關(guān)節(jié)囊等嚴(yán)重病理攣縮進(jìn)行松解，手術(shù)效果不佳[14]。有研究對傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療臀肌攣縮癥的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果證實，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點，在輕中型患者中療效顯著，但有4例重癥患者效果不佳，需改行開放手術(shù)，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用于重型臀肌攣縮癥需謹(jǐn)慎[15]。

亦有學(xué)者有不同見解，Zhang等[16]對140例（278髖）開放手術(shù)失敗的臀肌攣縮癥患者行關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)，其中涉及臀中肌及關(guān)節(jié)囊的松解近20%，術(shù)后無感染及重要神經(jīng)血管損傷，翻修滿意度達(dá)90.4%，說明關(guān)節(jié)鏡適用于復(fù)雜重癥臀肌攣縮癥的治療。王鼎等[17]采用關(guān)節(jié)鏡射頻松解治療重癥臀肌攣縮，也取得與切開手術(shù)相似的滿意療效。

本組患者中輕、中、重型的優(yōu)良率分別是100%、92%和62%，重型臀肌攣縮癥治療效果未及輕中型。手術(shù)效果不佳的5例中重型臀肌攣縮癥病例涉及臀中小肌及外旋小肌群，術(shù)中雖已完全松解，麻醉下測試內(nèi)收內(nèi)旋功能大部分恢復(fù)，但術(shù)后雙髖深部疼痛明顯，1周后方能下地行走，2周才可行下蹲及翹腿鍛煉。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡治療重型臀肌攣縮之所以療效一般，并非由于鏡下對深部攣縮組織顯露不佳，可能與患者術(shù)后疼痛、皮膚張力大、下地康復(fù)鍛煉較晚等有關(guān)。功能鍛煉是影響臨床效果的重要因素，術(shù)中雖已將深部攣縮帶松解，但因皮膚彈性有限、張力大，早期仍限制了髖關(guān)節(jié)活動，需通過康復(fù)鍛煉拉伸延長皮膚，以免術(shù)后深部組織再次粘連。如早期患者因畏懼疼痛而疏于鍛煉，則會影響療效。