史桂蓉，王曉慧，馮曉嵐，黃萍，張培培，姜麗萍

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200092 ；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 麻醉復(fù)蘇室；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 手術(shù)室；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部)

預(yù)防與減少院內(nèi)壓力性損傷(pressure injury，PI)被中國醫(yī)院協(xié)會(huì)[1]列入患者《十大安全目標(biāo)》之一，也是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，受到護(hù)理人員的廣泛關(guān)注。手術(shù)患者由于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變以及受長時(shí)間的制動(dòng)、麻醉等多種因素的影響，成為PI的高發(fā)人群。手術(shù)PI可于術(shù)后數(shù)小時(shí)至術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)生，以術(shù)后1～3 d最為多見[2]。研究[3-4]顯示，PI的發(fā)生率為1.58%～18.10%，而手術(shù)PI的發(fā)生率高達(dá)4.60%～66.00%。近年來，隨著對(duì)手術(shù)患者PI關(guān)注度的提高，針對(duì)這一特殊群體的PI研究逐漸增多。因此，了解國外手術(shù)患者PI的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)變化，可為圍術(shù)期PI的管理提供參考，也為國內(nèi)開展手術(shù)患者PI相關(guān)的研究提供借鑒作用。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中共詞分析的方法，基于PubMed檢索1999年2月至2019年2月該研究主題的文獻(xiàn)，對(duì)高頻主題詞進(jìn)行雙向聚類分析，以探討手術(shù)患者PI的發(fā)展趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過《醫(yī)學(xué)主題詞表》確立主題詞“pressure ulcer”和“perioperative period”，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索式為：“pressure ulcer”AND “perioperative period” OR “surgical patients”O(jiān)R “perioperative patients”O(jiān)R “operating room”，檢索年限為1999年2月至2019年2月，共檢索出文獻(xiàn)139篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與手術(shù)患者PI相關(guān)的文獻(xiàn)，語言不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：主題不符；會(huì)議論文。

1.2 研究方法 采用共詞矩陣挖掘工具—書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(bibliographic item co-occurrence matrix builder，BICOMB 2.0)，對(duì)文獻(xiàn)記錄進(jìn)行讀取分析，提取關(guān)鍵字段為“主要主題詞+副主題詞”，統(tǒng)計(jì)主題詞出現(xiàn)的頻次，并將主題詞出現(xiàn)的頻次由高到低進(jìn)行排序，根據(jù)這些主題詞累計(jì)頻次截取高頻主題詞。運(yùn)用BICOMB 2.0軟件將選取的高頻主題詞進(jìn)行矩陣分析，生成詞篇矩陣。利用gCLUTO圖形聚類工具包(graphical clustering toolkit，gCLUTO)將詞篇矩陣進(jìn)行雙向聚類分析，選擇重復(fù)二分法進(jìn)行聚類分析，相似性函數(shù)采用余弦相似函數(shù)，生成高頻主題詞的可視化山丘，相似程度高的主題詞聚成一個(gè)小山丘。山丘的高度越高，表示類內(nèi)的相似度越高,每個(gè)山丘即代表目前手術(shù)患者PI的研究熱點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 各年份文獻(xiàn)發(fā)表量與國家分布情況 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)初步檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題和摘要的閱讀和篩選，最終納入121篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)題錄以XML格式保存。121篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間主要分布于1999-2018年，將文獻(xiàn)發(fā)表量按照發(fā)表時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見圖1。1999-2018年有關(guān)手術(shù)患者PI主題的文獻(xiàn)發(fā)表量大致呈增加趨勢(shì)，其中1999-2008年共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)34篇，數(shù)量相對(duì)較少；2009-2018年共發(fā)表文獻(xiàn)87篇。手術(shù)患者PI的研究主要來自歐美國家，以美國、英國居多，其中美國66篇(占54.55%)，英國30篇(占24.79%)。

圖1 1999-2018年國外手術(shù)患者PI相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表量

2.2 高頻主題詞分布 考慮到統(tǒng)計(jì)結(jié)果描述的代表性，本研究將累計(jì)頻次百分比為前50%的主題詞作為高頻主題詞，共截取24個(gè)高頻主題詞，詞頻較高的主題詞依次是“壓瘡/流行病學(xué)(pressure ulcer/epidemiology)”，“壓瘡/預(yù)防和控制(pressure ulcer/prevention & control)”、“術(shù)后并發(fā)癥/流行病學(xué)(postoperative complications/epidemiology)”，具體情況見表1。

表1 手術(shù)患者PI高頻主題詞的頻次分布

2.3 高頻主題詞的雙向聚類分析 選擇類內(nèi)相似度ISim相對(duì)較大，且類間相似度 ESim相對(duì)較小的聚類結(jié)果，通過調(diào)整聚類數(shù)目，多次比較聚類分析的結(jié)果。本次研究最終確定聚類數(shù)目為6，分別對(duì)應(yīng)6個(gè)山丘，手術(shù)患者PI研究熱點(diǎn)可分別歸納為：(1)術(shù)中醫(yī)療設(shè)備相關(guān)PI的研究；(2)手術(shù)患者PI的評(píng)估工具；(3)心血管手術(shù)患者PI的研究；(4)術(shù)中支撐工具的使用；(5)圍術(shù)期PI的預(yù)防；(6)手術(shù)患者PI的影響因素。其中最高的山丘為術(shù)中醫(yī)療設(shè)備相關(guān)PI的研究，最低的山丘為手術(shù)患者PI的影響因素。

3 討論

3.1 手術(shù)患者PI日趨引起關(guān)注，歐美國家研究遙遙領(lǐng)先 20世紀(jì)80至90年代，少數(shù)歐美國家學(xué)者[5-6]較先關(guān)注到手術(shù)患者PI這一研究領(lǐng)域。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，手術(shù)患者PI的研究逐步增多。從各年份的發(fā)文量來看，尤其是近10年，圍術(shù)期PI越來越受到護(hù)理工作者的重視。2009年，美國壓瘡顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)頒布了第一版《壓瘡預(yù)防和防治：快速參考指南》，將手術(shù)患者作為特殊人群納入指南并給出預(yù)防措施的推薦意見。隨著指南的逐步更新和完善，對(duì)手術(shù)患者PI的預(yù)防和評(píng)估的推薦意見更加具體和具備可操作性，這為國內(nèi)臨床護(hù)士圍術(shù)期PI管理提供了科學(xué)的參考依據(jù)。

3.2 手術(shù)患者PI的研究熱點(diǎn)

3.2.1 術(shù)中醫(yī)療設(shè)備相關(guān)PI的研究 2016年，更新的PI指南將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)PI(medical device related pressure injuries,MDRPI)納入了PI的范疇，并作了具體解釋。指南中指出MDRPI是因診斷或治療目的使用醫(yī)療設(shè)備，造成局部皮膚或者皮下組織損傷，損傷部位的外形與醫(yī)療設(shè)備的外形相似[7]。美國傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會(huì)(The Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)提出建議[8]，應(yīng)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展有關(guān)MDRPI的研究，為其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的開發(fā)、發(fā)布最佳實(shí)踐總結(jié)以及護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。

越來越多研究者開始關(guān)注MDRPI領(lǐng)域，通過提高認(rèn)識(shí)和及時(shí)預(yù)防，大部分的MDRPI都是可預(yù)防的。國外MDRPI相關(guān)研究開始較早，最早關(guān)注于ICU患者以及兒童[9]。但是有關(guān)于手術(shù)過程中PI的報(bào)道相對(duì)較少，術(shù)中鎮(zhèn)靜引起的感覺功能障礙使得患者與設(shè)備接觸的皮膚長期受壓，容易導(dǎo)致MDRPI。近幾年，國內(nèi)對(duì)于MDRPI的研究也逐漸增多，但同樣多數(shù)是聚焦于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者和兒童[10]，缺乏有關(guān)術(shù)中PI發(fā)生情況的調(diào)研和報(bào)道。因此，在MDRPI的評(píng)估、相關(guān)護(hù)理規(guī)范及管理流程等方面需要研究者不斷深入和完善。

3.2.2 心血管手術(shù)患者PI的研究 區(qū)別于一般的手術(shù)類型，心血管手術(shù)通常需要在低體溫、體外循環(huán)狀態(tài)下進(jìn)行，極易發(fā)生PI，心血管手術(shù)患者成為圍術(shù)期PI管理的重點(diǎn)關(guān)注人群。已有研究者開始探究心臟手術(shù)患者PI的影響因素，以幫助臨床護(hù)理工作者掌握該類手術(shù)患者PI發(fā)生的特征。如Cox[11]和Tschannen等[12]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用血管收縮藥的心臟手術(shù)患者容易發(fā)生PI。研究[13]表明，該類手術(shù)中使用交替充氣頭墊可有效降低頭枕部損傷及相關(guān)性脫發(fā)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。國內(nèi)對(duì)于這類手術(shù)患者缺乏規(guī)范的、針對(duì)性的評(píng)估工具，應(yīng)重視對(duì)心血管手術(shù)患者PI發(fā)生關(guān)鍵因素的識(shí)別，以及規(guī)范心血管手術(shù)患者PI的預(yù)防措施，從而有效減少院內(nèi)PI的發(fā)生。

3.2.3 手術(shù)患者PI的評(píng)估工具 國外有關(guān)PI評(píng)估工具的研究起步較早，目前最常用的 PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是Braden量表，但已有研究[14]指出，Braden量表不適用于手術(shù)患者，對(duì)手術(shù)患者術(shù)中PI發(fā)生的預(yù)測(cè)效度較低。Kumari等[15]比較3種PI評(píng)估量表對(duì)印度外科患者PI損傷預(yù)測(cè)效度，發(fā)現(xiàn)3種量表中Norton量表的預(yù)測(cè)效度較好。Lopes等[16]基于不同的手術(shù)體位構(gòu)建PI的評(píng)估工具，但未得到進(jìn)一步推廣驗(yàn)證。Munro[17]通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢建立圍術(shù)期PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Munro pressure ulcer risk assessment scale,簡(jiǎn)稱Munro量表)，Munro量表在2016年美國圍術(shù)期PI高峰論壇會(huì)議中被推薦使用。國內(nèi)研究者賈靜等[18]對(duì)Munro量表進(jìn)行應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，Munro量表相較于Braden量表評(píng)估手術(shù)患者PI風(fēng)險(xiǎn)更具針對(duì)性，但也發(fā)現(xiàn)其存在一些問題，例如耗時(shí)耗力，增加護(hù)士工作量。

總體上看，國內(nèi)有關(guān)評(píng)估工具的研究起步較晚。魏彥姝等[19]通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢研制術(shù)中PI的評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容雖然較全面，但缺乏大樣本的應(yīng)用，無法在各類手術(shù)人群中推廣使用。未來仍需要結(jié)合手術(shù)患者特點(diǎn)，研制規(guī)范的、簡(jiǎn)單易操作的評(píng)估工具，并開展驗(yàn)證性研究，不斷完善以提高評(píng)估工具的預(yù)測(cè)效能。

3.2.4 術(shù)中支撐用具的使用 手術(shù)患者術(shù)中長時(shí)間無法變換體位，也無法感知局部受壓的不適，因此，選擇合適的支撐工具緩解局部皮膚的受壓程度是預(yù)防術(shù)中PI發(fā)生的重要措施。國外手術(shù)患者支撐工具的研究較多聚焦于各型的手術(shù)臺(tái)床墊。Defloor等[20]通過監(jiān)測(cè)局部皮膚與床墊接觸的界面壓力，比較手術(shù)臺(tái)5種不同床墊的減壓效果，發(fā)現(xiàn)使用粘彈性泡沫和聚氨酯泡沫床墊能降低界面壓力。Feuchtinger等[21]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較4 cm厚的粘彈性泡沫床墊(加水墊)和標(biāo)準(zhǔn)床墊(加水墊)預(yù)防175例心臟手術(shù)患者術(shù)后PI發(fā)生的效果，最終結(jié)果顯示，使用粘彈性泡沫床墊患者PI發(fā)生率(17.6%)稍高于標(biāo)準(zhǔn)床墊(11.1%)。國內(nèi)在支撐工具領(lǐng)域的研究相對(duì)較少，多數(shù)是比較各型敷料對(duì)局部皮膚的保護(hù)作用，如楊海芳等[22]發(fā)現(xiàn),脊柱后路手術(shù)中將凝膠體位墊聯(lián)合傷口敷料貼于易受壓處，可有效降低PI的發(fā)生率。PI的防治是護(hù)理工作中的重要一項(xiàng)，開展相關(guān)支撐工具的應(yīng)用和評(píng)價(jià)研究，可為正確選擇合適的支撐工具提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)而有效減少PI的發(fā)生。

3.2.5 圍術(shù)期PI的預(yù)防 圍術(shù)期PI的預(yù)防涉及范圍較廣，包括術(shù)中預(yù)防性敷料的應(yīng)用、基于循證的實(shí)踐方案實(shí)施等方面。例如，Brindle等[23]比較預(yù)防性使用硅膠泡沫敷料與無敷料應(yīng)用的心臟患者術(shù)后PI發(fā)生率，結(jié)果表明使用硅膠泡沫敷料的發(fā)生率較低。Spruce[24]提出，所有的外科手術(shù)患者都應(yīng)評(píng)估PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且制訂圍術(shù)期的預(yù)防策略。2015年，美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(The Association of periOperative Registered Nurses，AORN)和美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(The Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)的專家成員共同編寫了圍術(shù)期患者PI預(yù)防工具包，其中包括圍術(shù)期患者PI質(zhì)量改進(jìn)的路徑圖，即圍術(shù)期患者PI的定義、測(cè)量(評(píng)估)、分析、改進(jìn)、控制以達(dá)到最終發(fā)生率為零的目標(biāo)[25]。臨床中需要加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，建立和完善圍術(shù)期患者PI的規(guī)范流程，以達(dá)到科學(xué)、合理預(yù)防圍術(shù)期患者PI發(fā)生的目的。

3.2.6 手術(shù)患者PI的影響因素 手術(shù)患者PI影響因素是很多研究者關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及的范圍包括不同手術(shù)類型、擇期手術(shù)及術(shù)中急性PI的影響因素等。O’Brien等[26]探究術(shù)中相關(guān)因素對(duì)危重癥患者術(shù)后PI發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血的患者PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。Tschannen等[12]認(rèn)為，入院時(shí)低Braden評(píng)分、低身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)值和較長的手術(shù)時(shí)間可作為手術(shù)患者PI的高危因素。對(duì)于肝移植手術(shù)患者，研究[27]表明，除了較長的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中大量失血也是引起PI的重要原因。手術(shù)患者PI發(fā)生的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，關(guān)于手術(shù)患者PI影響因素的探究對(duì)提高PI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，進(jìn)一步采取針對(duì)性的預(yù)防措施具有重要意義。目前,國內(nèi)在這一領(lǐng)域研究已有很多，且不同研究得出的影響因素和影響程度各不相同，分析原因可能是研究人群、樣本量、地域等存在差異，有待進(jìn)一步開展大樣本、多中心調(diào)查，探究各影響因素在手術(shù)患者PI中的作用。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量的共詞分析和雙向聚類的分析方法，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，總結(jié)了1999-2018年國外手術(shù)患者PI研究的發(fā)展趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)，可以看出手術(shù)患者PI的研究越來越受到重視且研究逐漸深入，這為國內(nèi)開展圍術(shù)期PI的管理和手術(shù)患者PI的研究提供了參考和借鑒。但該方法本身存在一定的局限性，此方法是基于高頻詞進(jìn)行雙向聚類分析，高頻詞的選擇在一定程度上影響聚類分析的結(jié)果，一些頻率較低的主題詞也可能成為未來研究的熱點(diǎn)，故該方法主要針對(duì)目前的研究發(fā)展進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)未來的研究趨勢(shì)作用較弱。