高源敏，王晶，肖菊蘭，方帆，陳瑜

(南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

圍產(chǎn)期抑郁包括產(chǎn)前抑郁與產(chǎn)后抑郁，抑郁孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)情緒低落、快感缺乏、興趣減退、注意力下降、自我評價低等癥狀[1]，不僅增加妊娠期并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險[2]，還會影響后代社會交往與認(rèn)知情感[3]，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)自殺意念與自殺行為[4]。因此，確定圍產(chǎn)期抑郁的預(yù)測因素，協(xié)助相關(guān)預(yù)防工作的開展，對臨床孕產(chǎn)婦的身心健康照護(hù)有重要意義。既往研究[5]表明，抑郁、孤獨感與社會支持之間存在相關(guān)性，孤獨感在抑郁與社會支持之間存在中介作用。目前，對于圍產(chǎn)期抑郁發(fā)生機制的相關(guān)研究，多采用橫斷面設(shè)計，偏向于現(xiàn)況調(diào)查、危險因素分析及心理干預(yù)分析，而從產(chǎn)前到產(chǎn)后縱向追蹤探討抑郁、孤獨感與社會支持之間相互預(yù)測的研究較少。本研究旨在進(jìn)一步探討孕產(chǎn)婦抑郁情緒、孤獨感與社會支持之間的相互預(yù)測關(guān)系，以期為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后抑郁情緒的調(diào)節(jié)以及早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6-9月，采用便利抽樣法選擇在廣州市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診常規(guī)產(chǎn)檢的194例孕婦為研究對象。根據(jù)Kendall的工作準(zhǔn)則，樣本量按照調(diào)查工具條目數(shù)5～10倍估算，考慮10%～20%的脫落率，計算本研究所需樣本量約為193～420例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在門診進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦；(2)意識清楚，能理解問卷內(nèi)容并完成填寫；(3)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史或現(xiàn)有精神病性障礙；(2)合并某些軀體疾病不能完成問卷填寫。所有研究對象對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計，包括孕婦年齡、職業(yè)、居住地、學(xué)歷、是否為初次妊娠等。

1.2.1.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 由Cox等[6]編制，共10個條目，每個條目按照0、1、2、3分進(jìn)行4級評分，總分0～30分，得分≥9分代表有抑郁情緒，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.848。

1.2.1.3 ULS-8孤獨感量表(UCLA loneliness scale-8，ULS-8) 由Hays等[7]編制，共8個條目，其中6個條目正向計分，2個條目反向計分，采用4級評分法計分，“1分”表示“從不”，“2分”表示“很少”，“3分”表示“有時”，“4分”表示“一直”，總分8～32分，得分越高表示孤獨感程度越高。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.876。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale,PSSS) 該量表由Zimet編制[8]，姜乾金[9]翻譯成中文，側(cè)重了解個體自我理解和自我感受的社會支持程度。共包括12個條目，采用Likert 7級評分法，從“極不同意”至“極同意”依次計1～7分，總分為各條目得分之和，得分范圍為12～84分，其中得分12～36分代表低支持水平，37～60分代表中等支持水平，61～84分代表高支持水平，得分越高代表感受到的社會支持越多。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.947。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的助產(chǎn)士在孕婦常規(guī)產(chǎn)檢時(T1：孕32～34周)進(jìn)行首輪現(xiàn)場紙質(zhì)問卷調(diào)查，在其產(chǎn)后1周(T2)開展電話隨訪，并通過微信一對一發(fā)送由問卷星制成的電子版調(diào)查問卷。要求助產(chǎn)士熟悉調(diào)查目的和注意事項，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)孕產(chǎn)婦填寫，及時回答孕產(chǎn)婦提出的疑問。紙質(zhì)問卷填寫完畢后當(dāng)場回收審核，檢查有無缺項漏項；電子版問卷發(fā)放后24 h內(nèi)回收審核。本研究T1共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷205份，有效回收率為97.6%；T2共發(fā)放問卷205份，回收有效問卷194份(4例產(chǎn)婦未在該院生產(chǎn)，7例產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)身體不適)，有效回收率為92.4%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 194例孕產(chǎn)婦年齡19～43歲，平均(29.55±3.40)歲；職業(yè):全職工作118例(60.8%)，半職工作6例(3.1%)，無業(yè)或家庭主婦70例(36.1%)；居住地：城鎮(zhèn)140例(72.2%)，農(nóng)村54例(27.8%)；學(xué)歷：研究生14例(7.2%)，本科75例(38.7%)，專科57例(29.4%)，高中及以下48例(24.7%)；是否初次妊娠：是77例(39.7%)，否117例(60.3%)。

2.2 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期EPDS、ULS-8及PSSS的得分情況 結(jié)果顯示，194例孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前、產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率分別為37.6%(73/194)、26.3%(51/194)，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.74，P<0.05)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后EPDS的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，ULS-8及PSSS的得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具體情況見表1。

表1 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期EPDS、ULS-8及PSSS的得分情況分)

通過進(jìn)一步分析ULS-8各條目得分情況，無論產(chǎn)前還是產(chǎn)后，ULS-8得分排名前3的條目包括“我缺少別人的陪伴”、“我感到和其他人疏遠(yuǎn)了”、“我感到被冷落”，詳見表2。

表2 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后ULS-8得分排名前3的條目分)

2.3 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁、孤獨感與社會支持的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，無論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦的抑郁與孤獨感均呈正相關(guān)(均P<0.01)，孕產(chǎn)婦抑郁與社會支持均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，變量間的同步相關(guān)和穩(wěn)定性相關(guān)基本一致，適合做進(jìn)一步的交叉滯后回歸分析,見表3。

表3 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后EPDS、ULS-8、PSSS得分的相關(guān)分析結(jié)果(r)

b:P<0.01

2.4 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁、孤獨感與社會支持的交叉滯后分析結(jié)果 孕產(chǎn)婦孤獨感與抑郁交叉滯后模型擬合結(jié)果[χ2/df=1.79，CFI=0.93，TLI=0.91，RMSEA=0.06(90%CI：0.05～0.08)]。產(chǎn)前孤獨感能顯著預(yù)測產(chǎn)后1周的抑郁(β=0.40，SE=0.14，P=0.004)，但產(chǎn)前抑郁無法顯著預(yù)測產(chǎn)后1周的孤獨感(β=0.14，SE=0.14，P>0.05)，見圖1。

圖1 孕產(chǎn)婦孤獨感與抑郁間的交叉滯后關(guān)系

孕產(chǎn)婦社會支持與抑郁交叉滯后模型擬合結(jié)果[χ2/df=1.65，CFI=0.91，TLI=0.90，RMSEA=0.06(90%CI：0.05～0.06)]。產(chǎn)前社會支持能顯著預(yù)測產(chǎn)后1周的抑郁(β=-0.14，SE=0.08，P<0.001)，產(chǎn)前抑郁能顯著預(yù)測產(chǎn)后1周的社會支持(β=-0.24，SE=0.10，P=0.015)，見圖2。

圖2 孕產(chǎn)婦社會支持與抑郁間的交叉滯后關(guān)系

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁情緒的特點 本次研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率為37.6%，產(chǎn)后的發(fā)生率為26.3%，呈下降趨勢。這可能與下列因素有關(guān)：(1)本研究中孕產(chǎn)婦產(chǎn)前抑郁的測評時間點在妊娠晚期，孕婦身體會發(fā)生較大變化，器官功能負(fù)荷達(dá)到最高，容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、食欲減退、夜尿增多等軀體癥狀[10]，誘發(fā)抑郁情緒；(2)隨著分娩時間臨近，孕婦心理壓力增加，對胎兒健康、分娩方式、分娩結(jié)局、分娩疼痛、育兒保健過分關(guān)注和擔(dān)憂，容易處于應(yīng)激狀態(tài)，受到產(chǎn)前抑郁情緒的困擾[11]；(3)產(chǎn)后初期，產(chǎn)婦沉浸在為人母的喜悅之中，家人關(guān)懷陪伴以及住院期間的臨床護(hù)理等都對其抑郁情緒的緩解有所幫助。這提示我們，可以在圍產(chǎn)保健過程中加強對孕產(chǎn)婦抑郁的篩查，通過孕婦學(xué)校給予孕產(chǎn)婦系統(tǒng)、全面的圍產(chǎn)期保健知識，盡量滿足孕產(chǎn)婦的健康教育需求，如胎兒健康知識、分娩知識、產(chǎn)后恢復(fù)知識、新生兒照護(hù)知識等，以降低孕產(chǎn)婦的抑郁水平[12]。

3.2 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期孤獨感特點及其對抑郁的影響 孤獨感是一種主觀自覺與社會隔離、所期望的人際關(guān)系與實際情況有差距所產(chǎn)生的消極情緒，持續(xù)性的孤獨感會引發(fā)個體自我評價與自我效能感降低，引發(fā)抑郁情緒[13]。孤獨感還可增加孕產(chǎn)婦患高血壓和其他心血管疾病的風(fēng)險，影響自身健康行為與后代社會交往及認(rèn)知情感[14]。本次研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦孤獨感得分在產(chǎn)后降低，這與既往研究結(jié)果相同[15]，分析原因可能與產(chǎn)后1周社會支持充足，家人陪伴照護(hù)以及新生兒出生喜悅引起孕產(chǎn)婦情感支持增加有關(guān)。進(jìn)一步分析產(chǎn)前與產(chǎn)后孤獨感量表條目得分情況，得分排名前3的條目包括“我缺少別人的陪伴”、“我感到和其他人疏遠(yuǎn)了”、“我感到被冷落”，這提示應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦孤獨感的關(guān)注與重視，增加孕產(chǎn)婦與家人或外界的溝通交流，拓展孕產(chǎn)婦人際交往范圍，以減少其孤獨感受與體驗。本研究中孕產(chǎn)婦抑郁情緒與孤獨感在產(chǎn)前產(chǎn)后均呈中度正相關(guān)，孤獨感得分越高，抑郁情緒得分隨之增高。既往研究[16]顯示，孕產(chǎn)婦孤獨感可能與缺乏他人支持，自身感到困難和脆弱有關(guān)，如嬰兒喂養(yǎng)困難或母乳喂養(yǎng)失敗，伴侶不能提供正確支持時，可能引起孕產(chǎn)婦自責(zé)、挫敗、孤獨、無助、睡眠不足等問題，覺得自己沒有扮演好母親角色，自我效能感與自我評價降低而誘發(fā)抑郁情緒[17]；缺乏社交機會與理想的人際關(guān)系也與孤獨感的發(fā)生有關(guān)[16]，孕產(chǎn)期一定程度上身體受限，產(chǎn)假期間缺乏工作上或朋友間的聯(lián)系，社會交往活動減少，孕產(chǎn)婦感覺自己被周圍世界隔絕而產(chǎn)生孤獨感，長期孤獨容易使人感到失落、無望、對生活失去信心而引發(fā)抑郁。交叉滯后分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前孤獨感能顯著預(yù)測產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。長期孤獨易引起心境低落，缺乏語言表達(dá)，引發(fā)人際困擾，加重社交障礙[18]。建議醫(yī)護(hù)人員與家屬為孕產(chǎn)婦提供更多的學(xué)習(xí)交流平臺，改善其生活環(huán)境，鼓勵孕產(chǎn)婦參與社交活動，增加人際交往，幫助其提高母親角色轉(zhuǎn)化與適應(yīng)能力，以維持并提高其社會適應(yīng)水平，從而減少孤獨感受與體驗。

3.3 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期社會支持特點及其對抑郁的影響 社會支持是個體主觀感受的由他人提供的親密關(guān)系、社會歸屬、自我價值與物質(zhì)、信息、情感支持，良好的社會支持是促進(jìn)正常孕產(chǎn)婦身心健康的重要因素[19]。本次研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期主觀感受到的社會支持均處于高支持水平，其社會支持得分在產(chǎn)后增加，這可能與產(chǎn)褥期家人支持照護(hù)，月子中心或醫(yī)護(hù)人員提供育兒知識與技能、協(xié)助新生兒照護(hù)工作有關(guān)[20]。高水平的社會支持有助于孕產(chǎn)婦獲取知識、減輕負(fù)擔(dān)、增強安全感與適應(yīng)性行為，保持情緒穩(wěn)定與提升幸福感[21]。孕產(chǎn)婦抑郁與社會支持在產(chǎn)前、產(chǎn)后均呈負(fù)相關(guān)，孕產(chǎn)婦社會支持得分越高，其抑郁得分隨之降低。家庭成員與孕產(chǎn)婦親密合作程度影響其社會支持水平與生活質(zhì)量[22]，可在圍產(chǎn)期做好身心與物質(zhì)的充分準(zhǔn)備，加強對孕產(chǎn)婦的生活指導(dǎo)和心理護(hù)理，幫助其建立良好的社會支持系統(tǒng)，以降低抑郁情緒的水平。交叉滯后分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前社會支持能顯著預(yù)測產(chǎn)后抑郁情緒的發(fā)生。家庭支持和資源共享對孕產(chǎn)婦抑郁情緒的發(fā)生具有緩沖作用，良好的家庭關(guān)系能有效緩解孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的身心不適，增加其積極的情感體驗。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵孕產(chǎn)婦與家庭成員積極交流，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦主動傾訴分享，找到家庭歸屬感，提高其家庭支持水平；還可以指導(dǎo)孕產(chǎn)婦構(gòu)建較為穩(wěn)定的健康信息交流網(wǎng)[23]，孕產(chǎn)婦之間或同事朋友之間形成同伴關(guān)系，為經(jīng)驗分享、信息獲取、傾聽交流提供便利平臺，從而提升孕產(chǎn)婦的社會支持水平。

4 小結(jié)

孕產(chǎn)婦產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率較高，產(chǎn)前、產(chǎn)后抑郁與孤獨感呈正相關(guān)，與社會支持呈負(fù)相關(guān)，產(chǎn)前孤獨感與社會支持均能夠顯著預(yù)測產(chǎn)后抑郁。建議加強對孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁的篩查，采取針對性干預(yù)措施減輕孕產(chǎn)婦孤獨感，幫助其提高社會支持水平，以緩解孕產(chǎn)婦的抑郁情況。本次研究僅選取廣州市一所醫(yī)院開展縱向研究，樣本代表性及范圍有限，今后將開展多中心大樣本隨機抽樣調(diào)查，采用更多測量時點與更長時間間隔的縱向追蹤設(shè)計，以驗證本研究結(jié)果。