刁冬梅 鐘陳雯 任毅 王宜文

糖尿病是一種慢性疾病，需要終身干預(yù)和治療。有關(guān)糖尿病的診療關(guān)系中，患者的觀點(diǎn)和期望是最重要的因素［1］。如果能提供滿足患者期望的咨詢，并與患者建立起積極的診療關(guān)系可以提高患者的就診滿意度，并進(jìn)一步提高治療依從性，進(jìn)而提高治療效果。共情是高效溝通的基本要素，診療關(guān)系共情量表（The consultation and relational empathy measure，CARE）于2004 年由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)和愛(ài)丁堡大學(xué)的Stewart W Mercer 教授共同開(kāi)發(fā)和研制，用于測(cè)量診療結(jié)束后患者體會(huì)到醫(yī)生對(duì)自己共情的水平，在全世界二十余個(gè)國(guó)家得到推廣和應(yīng)用，已有研究證實(shí)其結(jié)果可用于對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通能力的培訓(xùn)和評(píng)估［2］。本研究采用CARE 調(diào)查廣東地區(qū)糖尿病醫(yī)生門診就診共情的現(xiàn)狀及臨床效果，為CARE 在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②已明確診斷患有1、2 型糖尿病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥85 歲；②有閱讀和填寫障礙者；③曾參與過(guò)本調(diào)查者。參與問(wèn)卷調(diào)查為自愿原則，研究對(duì)象均知情同意。調(diào)查2017 年4 月至2017 年5 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、惠州市人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院糖尿病?？崎T診就診的糖尿病患者，本研究得到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：SYSEC-KY-KS-069）。

1.2 研究方法采用橫斷面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法。應(yīng)用“中文版診療關(guān)系共情量表（CARE）”。完成醫(yī)生診療后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的專職人員，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)已明確診為：糖尿病的患者，立即填寫調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷采用無(wú)記名方式，現(xiàn)場(chǎng)解讀問(wèn)卷并填寫，填寫完成后立即回收。研究?jī)?nèi)容：包括糖尿病患者一般資料、疾病分型和患病時(shí)長(zhǎng)、CARE 量表測(cè)量以及患者和接診醫(yī)生的一般情況調(diào)查、醫(yī)療服務(wù)的利用情況：是否第一次來(lái)這家醫(yī)院就診、就診專科、對(duì)醫(yī)生的熟悉程度、看病的原因、就診滿意度、看病目的是否達(dá)到以及糖尿病患病時(shí)長(zhǎng)和疾病分型和糖尿病患者的一般人口學(xué)特征和接診醫(yī)生的一般資料。CARE 中每個(gè)條目的評(píng)價(jià)分為：“很差”，“差”，“一般”，“好”，“很好”五類，采用2 分量，將“很差”，“差”，“一般”納為“不滿意”，賦值為0；將“好”，“很好”納為滿意，賦值為1。就診滿意度分為：“很差”，“差”，“一般”，“好”，“很好”五類，采用2 分量，將“很差”，“差”，“一般”納為“不滿意”，賦值為0；將“好”，“很好”納為滿意，賦值為1?？床∧康氖欠襁_(dá)到結(jié)果分為：“看病目的達(dá)到程度很差”、“差”、“一般或無(wú)法回答”、“看病目的達(dá)到程度好”、“很好”。將“看病目的達(dá)到程度很差”、“差”、“一般或無(wú)法回答”設(shè)為“看病目的達(dá)到程度差”，賦值為“0”，“看病目的達(dá)到程度好”、“很好”認(rèn)為是“看病目的達(dá)到程度好”，賦值為“1”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共發(fā)放213 份，回收213 份，回收率為100%，其中CARE 問(wèn)卷回答，合格問(wèn)卷為211 例，有效率為99.06%。

2.1 一般人口學(xué)特征對(duì)就診滿意度和就診目的是否達(dá)到的單因素Logistic 分析見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)特征對(duì)就診滿意度和就診目的是否達(dá)到的單因素Logistic 分析[例（%）]

2.2 病人CARE 量表各維度情況與就診滿意度和就診目的是否達(dá)到的單因素Logistic 分析見(jiàn)表2。

3 討 論

CARE 除對(duì)糖尿病就診患者滿意度和看病目的達(dá)到程度具有正向促進(jìn)作用外，對(duì)患者疾病的治療具有正向促進(jìn)作用［3］?！肮睬椤北徽J(rèn)為是醫(yī)患診療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，可以對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生積極的作用，甚至具有較高共情分值醫(yī)生的糖尿病患者會(huì)比低“共情”分值的醫(yī)生具有更好的臨床治療效果［4］。

本研究結(jié)果與英國(guó)家庭醫(yī)生、克羅地亞基層醫(yī)療醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生的研究結(jié)果相近［5，6］。CARE 在香港的基礎(chǔ)保健研究中表明：醫(yī)療背景，如就診、連續(xù)性、診療時(shí)間與醫(yī)生的熟悉度等，也與良好的診療相關(guān)［7］。國(guó)內(nèi)患者判斷診療好壞的不只是根據(jù)人際關(guān)系，也要根據(jù)療效，且更重要的是診療中自己承擔(dān)的費(fèi)用［8］。糖尿病患者的職業(yè)決定其經(jīng)濟(jì)收入情況，是否購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)表明其所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和其個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用比例，糖尿病患者的病程、疾病分型與其藥物和治療的花費(fèi)有關(guān)，是否本地醫(yī)療保險(xiǎn)和本地戶籍，將涉及除了藥物和診療的花費(fèi)外的交通和食宿甚至陪同人員的額外費(fèi)用。失業(yè)或無(wú)業(yè)、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、患病時(shí)長(zhǎng)20 年及以上者CARE 分值更低，提示CARE的評(píng)價(jià)不僅受患者與醫(yī)生診療共情互動(dòng)過(guò)程影響，而且還受外在的客觀物質(zhì)條件影響。CARE 分值與患者是否獲得連續(xù)性照顧及與醫(yī)生的熟悉程度有關(guān)［9］。糖尿病?？崎T診的醫(yī)護(hù)人員把復(fù)診患者看做是獲得連續(xù)性照顧的患者，患者對(duì)比較熟悉和非常熟悉醫(yī)生的CARE 分值顯著高于完全不熟悉的醫(yī)生，說(shuō)明獲得連續(xù)性照顧的患者將獲得更高的CARE 分值。

表2 病人CARE 量表各維度情況與就診滿意度、就診目的是否達(dá)到的Logistic 分析（%）

CARE 中“完全了解您關(guān)心的問(wèn)題”、“醫(yī)生的態(tài)度積極”、“清晰地解釋”評(píng)價(jià)越高，患者的就診滿意度和達(dá)到看病目的程度越高。因此，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教育中應(yīng)當(dāng)增加有關(guān)共情的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生去有意識(shí)地觀察患者的面部表情、身體語(yǔ)言、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的變化，正確有效地使用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通技巧十分重要。同時(shí)診療共情是醫(yī)、患互動(dòng)的一個(gè)過(guò)程，除了對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)外，還應(yīng)該培訓(xùn)我們的患者或患者家屬，糖尿病專科護(hù)士定期開(kāi)展糖尿病病人和家屬的有關(guān)共情的知識(shí)講座，讓患者知曉共情在門診就診中的作用，了解怎樣去更好地展現(xiàn)自身的需求，如在就診前安排導(dǎo)診與患者溝通，讓患者知曉怎樣說(shuō)會(huì)更好，實(shí)現(xiàn)高效的診療溝通。

綜上所述，診療關(guān)系共情量表的應(yīng)用有助于為醫(yī)生的診療過(guò)程提供指導(dǎo)。有目的的針對(duì)CARE 中的相關(guān)條目可以有效提升醫(yī)患問(wèn)診共情質(zhì)量并進(jìn)一步提升就診滿意度和達(dá)到看病目的程度。