鄭英慧 謝平金 盧啟貴

1 臨床資料

1.1 一般資料納入深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院2018 年6 月-2019 年6 月門診診斷為單側(cè)髕骨軟骨軟化癥患者66 例，男性35 例、女31 例，年齡35-45 歲，所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實施，隨機平均分為三組，其中單純中藥熏蒸治療組男性13 例、女9 例，平均年齡（41.28±2.34）歲，平均病程10 個月；中藥熏蒸組+外側(cè)膝眼側(cè)注射組男性10 例、女12 例，平均年齡（41.68±2.49）歲，平均病程11 個月；中藥熏蒸組+髕上囊注射組男性12 例、女10 例，平均年齡（42.18±2.42）歲，平均病程10.5個月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髕骨軟骨軟化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］患者；②同意加入本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等內(nèi)科疾病及全身情況較差者；②繼發(fā)因素（損傷、陳舊性半月板損傷、長期關(guān)節(jié)絞鎖、先天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、x 或0 型腿等）。③孕婦、妊娠或哺乳期婦女；④關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形如脛骨平臺或股骨髁陳舊性骨折導(dǎo)致力線不正者。⑤髕骨軟骨軟化癥合膝關(guān)節(jié)其他疾病等患者。三組患者在年齡、性別、病程的分布等方面，差異均無顯著性意義（P＞0.05），表明三組基線資料一致，具有可比性。

1.2 方法（1）治療方法①單純中藥熏蒸治療組：用骨傷行氣外洗顆粒（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷中心）熏洗。主要成分：當(dāng)歸，川芎，牛膝，木瓜，伸筋草，透骨草，五加皮，雞血藤，紅花，艾葉，20 g/小包。方法：將兩小包顆粒置于盆中，加入1200 ml 開水?dāng)噭?，將患膝部位暴露于上方利用熱氣熏蒸，并適當(dāng)變換患膝部位置及活動關(guān)節(jié)，注意防止溫度過高導(dǎo)致燙傷。待藥液溫度降至40°左右時用毛巾充分將浸于藥液中后外敷于患處，直到藥液涼后抹干患處。每天熏洗1 次，共治療12周，期間結(jié)合股四頭肌功能鍛煉。②中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組：患者取仰臥位，患肢伸直，常規(guī)皮膚消毒，采取膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼穿刺，證實進入后注入玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136），如有積液需先抽盡，每次2-3 mL，5 次為一療程，2 個療程間歇2 周。并結(jié)合中藥熏蒸治療，期間結(jié)合股四頭肌功能鍛煉。③中藥熏蒸+髕上囊注射組：患者取仰臥位，患肢伸直，常規(guī)皮膚消毒，注射部位選髕骨外上方，注射針針尖向內(nèi)向下傾斜穿刺進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，證實進入后注入玻璃酸鈉，如有積液需先抽盡，每次2-3 mL，5-7 d 重復(fù)注射，5 次為一療程，2 個療程間歇2 周。并結(jié)合中藥熏蒸治療，期間結(jié)合股四頭肌功能鍛煉。（2）評定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺模擬量表（VAS）評分治療前、治療結(jié)束后分別予以視覺模擬量表（VAS）評分。疼痛程度數(shù)字等級量表（NRS-110）0 分為無疼痛；1-3 分為輕度疼痛，仍可從事正?；顒?；4-6 分為中度疼痛，雖影響工作，但生活能夠自理；7-9 分為比較嚴(yán)重的疼痛，生活不能自理；10 分為劇烈疼痛，無法忍受。②Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分：評 定 內(nèi) 容 包 括 跛 行（5分）、下蹲（5 分）、需要支持（5 分）、腫脹（10 分）、交鎖（15 分）、上 下 樓 梯（10 分）、不 穩(wěn) 定（25 分）、疼痛（25 分），滿分為100 分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料用（±s）表示，差異比較用成對資料t檢驗。用SPSS19.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P＜0.05 為表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后VAS 評分見表1。與單純中藥熏蒸組對比，治療兩個療程后中藥熏蒸+髕上囊注射組、中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組的VAS 評分均低于單純中藥熏蒸組（P＜0.05）；且中藥熏蒸+髕上囊注射組疼痛改善程度均優(yōu)于中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組（P＜0.05）。

2.2 各組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分見表2。

表1 各組治療前后VAS 評分（±s）

表1 各組治療前后VAS 評分（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與單純中藥熏蒸治療組比較，△P＜0.05；與外側(cè)膝眼側(cè)注射+中藥熏蒸組比較，＃P＜0.05。

組別單純中藥熏蒸治療組中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組中藥熏蒸+髕上囊注射組治療前6.27±0.54 6.54±0.72 6.77±0.85治療1 個療程后4.73±0.69*＃3.77±0.67*△3.45±0.49*△治療2 個療程后3.95±0.64*＃2.95±0.37*△2.05±0.47*△＃

表2 各組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分（±s）

表2 各組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與單純中藥熏蒸治療組比較，△P＜0.05；與外側(cè)膝眼側(cè)注射+中藥熏蒸組比較，＃P＜0.05。

組別單純中藥熏蒸治療組外側(cè)膝眼側(cè)注射+中藥熏蒸組髕上囊注射+中藥熏蒸組治療前68.81±4.83 68.73±4.75 67.68±4.88治療1 個療程后73.91±1.70*＃76.63±2.81*△79.23±5.30*△治療2 個療程后77.91±2.17*＃84.41±2.62*△91.14±2.91*△＃

2.3 不良事件及副反應(yīng)所有治療患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及皮膚過敏。

3 討 論

髕骨軟化癥是因髕骨軟骨面慢性損傷后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)運動后疼痛加重，出現(xiàn)軟腿、假交鎖等臨床癥狀的疾病，目前認(rèn)為該病與髕骨軟骨創(chuàng)傷、髕骨不穩(wěn)定、自身免疫學(xué)說、軟骨營養(yǎng)障礙等因素有關(guān)［2］。有研究表明［3］，早期髕骨軟化癥的軟骨可以通過相關(guān)治療進行修復(fù)。玻璃酸鈉作為一種高分子多糖體生物材料，顯著的親水能力和潤滑作用，可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)摩擦、關(guān)節(jié)液內(nèi)自由基損傷，并可在組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合中發(fā)揮重要生物學(xué)功能，對于關(guān)節(jié)軟骨有較好的保護作用?，F(xiàn)玻璃酸鈉在結(jié)合中藥熏洗［4］、得寶松注射［5］及關(guān)節(jié)鏡下清理［6］等治療膝關(guān)節(jié)病中具有較好的療效反應(yīng)。而臨床玻璃酸鈉治療操作中選擇的注射方法多，并缺少相關(guān)研究指導(dǎo)，我們選擇了常見的髕上囊注射和外膝眼注射結(jié)合傳統(tǒng)中藥熏蒸治療進行對比。結(jié)果顯示，與單純中藥熏蒸組對比，治療兩個療程后中藥熏蒸+髕上囊注射組、中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組的VAS 評分均明顯低于單純中藥熏蒸組，而Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分則均高于單純中藥熏蒸組）；且中藥熏蒸+髕上囊注射組相關(guān)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能改善程度均優(yōu)于中藥熏蒸+外側(cè)膝眼側(cè)注射組。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射有補充內(nèi)源性的缺陷，減少關(guān)節(jié)磨損，吸收緩沖震蕩、應(yīng)力、抑制炎癥、清除氧自由基洗等作用。中藥熏蒸的中藥：方中首選川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛為君藥。 當(dāng)歸、紅花、川牛膝活血化瘀，兼養(yǎng)血，化瘀而不傷血；雞血藤行血補血，又舒筋活絡(luò)共為輔藥。伸筋草、透骨草、木瓜活血止痛，舒筋活絡(luò)；五加皮祛風(fēng)，活筋骨；艾葉溫經(jīng)散寒，止痛共為佐使藥。溫?zé)嵯椿继?，共達活血，通行筋絡(luò)，消腫止痛之功效，借助熱力外用中藥能加速血液循環(huán)，促進藥液的滲透，達到通經(jīng)活絡(luò)的治療效果。蘇藝等［7］、邱小魁［8］運用玻璃酸鈉注射結(jié)合中藥外用治療髕骨軟化癥亦有一定的療效。以上結(jié)果說明玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射與中藥熏蒸治療，兩者結(jié)合“內(nèi)外合用”對于髕骨軟化癥患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善具有更好的療效。

另外髕上囊注射玻璃酸鈉比外側(cè)膝眼側(cè)注射玻璃酸鈉更能有效改善髕骨軟化癥患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及促進功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為髕上囊注射相較于外側(cè)膝眼側(cè)注射更能使玻璃酸鈉成分從髕上囊更為均勻覆蓋于髕骨軟骨面，并減少髕骨軟骨與股骨前髁的在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的摩擦，并修復(fù)和緩髕髕骨軟骨面的損傷，從而改善膝關(guān)節(jié)患者疼痛癥狀及促進功能恢復(fù)。當(dāng)然，具體機理，還有待進一步的研究。下一階段將重點從應(yīng)用解剖學(xué)研究不同部位玻璃酸鈉注射在治療髕骨軟骨軟化癥的機制，為在防治髕骨軟骨軟化癥的玻璃酸鈉注射方法方面，提供新的科學(xué)依據(jù)和實驗方法。