侯偉東 唐向陽(yáng) 周遠(yuǎn)輝

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科 518172

人體髕骨的穩(wěn)定性不僅需要正常的骨結(jié)構(gòu)，也離不開(kāi)正常軟組織結(jié)構(gòu)的參與。目前臨床上治療髕骨骨折，多重視骨折復(fù)位，重視髕股關(guān)節(jié)面的平整。而對(duì)修復(fù)髕骨支持帶不夠重視，對(duì)髕股運(yùn)動(dòng)軌跡和髕骨的穩(wěn)定性關(guān)注不夠。髕骨骨折常常合并有髕骨支持帶的損傷。髕骨支持帶是維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結(jié)構(gòu)，髕骨軌跡改變是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎及髕骨脫位的重要原因。本課題通過(guò)觀測(cè)臨床髕骨骨折合并髕骨支持帶損傷的不同治療方法，探討髕骨骨折治療同時(shí)支持帶的修復(fù)與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡變化之間的關(guān)聯(lián)性［1］，了解骨折復(fù)位固定的同時(shí)修復(fù)髕骨支持帶對(duì)于維持正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及髕骨穩(wěn)定性的重要性［1，2］。充分恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的生物力學(xué)能減少髕股關(guān)節(jié)炎及髕骨脫位后遺癥的發(fā)生，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，提高傷者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髕骨骨折50例，6例為雙側(cè)骨折，共56膝，男27例，女23例。多為男性輕壯年，年齡15～60歲，平均年齡35.6歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前給予髕骨X線攝片及MRI掃描，對(duì)骨折情況進(jìn)行全面的評(píng)估。完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者傷口及全身情況，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 治療方法 對(duì)收治的50例56膝髕骨骨折患者隨機(jī)分組。

1.3.1 A組（髕骨骨折無(wú)支持帶損傷組）。24膝采用膝關(guān)節(jié)前縱切口［3］（或縱弧切口），顯露髕骨及內(nèi)外側(cè)支持帶，探查支持帶無(wú)損傷。骨折常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定。

1.3.2 B組（髕骨骨折并支持帶損傷不修復(fù)組）。17膝采用膝關(guān)節(jié)前縱切口（或縱弧切口），顯露髕骨及內(nèi)外側(cè)支持帶，探查支持帶損傷情況（支持帶部分損傷11膝，內(nèi)側(cè)支持帶完全損傷2膝，外側(cè)支持帶完全損傷4膝）。骨折常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定，支持帶損傷不修復(fù)。

1.3.3 C組（髕骨骨折并支持帶損傷修復(fù)組）。15膝采用膝關(guān)節(jié)前縱切口（或縱弧切口），顯露髕骨及內(nèi)外側(cè)支持帶，探查支持帶損傷情況（支持帶部分損傷11膝，內(nèi)側(cè)支持帶完全損傷2膝，外側(cè)支持帶完全損傷2膝）。骨折常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定，修復(fù)損傷的支持帶。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪5～10個(gè)月，分別通過(guò)30°、60°、90°髕骨軸位片對(duì)比各組髕骨軌跡的變化，并測(cè)量髕股合適角［4］判斷有無(wú)髕骨不穩(wěn)定。根據(jù)胥少汀綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)：無(wú)痛，勞動(dòng)功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動(dòng)能力，1分。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)價(jià)：優(yōu)：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：＜90°，1分。

2 結(jié)果

正常髕骨軌跡軸位片髕股合適角應(yīng)在－6°±6°［5］，髕骨骨折無(wú)支持帶損傷組、骨折并支持帶損傷修復(fù)組術(shù)后測(cè)量髕股合適角正常，髕骨軌跡無(wú)改變；髕骨骨折并支持帶損傷不修復(fù)組術(shù)后8例30°、60°、90°軸位片髕股合適角超出正常髕股合適角，2例導(dǎo)致髕骨半脫位狀態(tài)。

髕骨骨折并支持帶損傷不修復(fù)組4膝術(shù)后持續(xù)性疼痛（其中2膝術(shù)后髕骨脫位，需再次手術(shù)），髕骨骨折無(wú)支持帶損傷組、骨折并支持帶損傷修復(fù)組各1膝術(shù)后持續(xù)性疼痛。按胥少汀綜合評(píng)分法，髕骨骨折并支持帶損傷不修復(fù)組優(yōu)良率為76.5%，髕骨骨折無(wú)支持帶損傷組優(yōu)良率均為95.8%，骨折并支持帶損傷修復(fù)組優(yōu)良率均為93.3%。

3 討論

髕骨骨折是臨床最常見(jiàn)骨折之一，占全部骨折損傷的10%。目前，臨床上治療髕骨骨折，多重視骨折復(fù)位，重視髕股關(guān)節(jié)面的平整。而對(duì)修復(fù)髕骨支持帶不夠重視，對(duì)髕股運(yùn)動(dòng)軌跡和髕骨的穩(wěn)定性關(guān)注不夠。

髕骨骨折常常合并有髕骨支持帶的損傷，而髕骨支持帶是維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結(jié)構(gòu)；通過(guò)觀測(cè)人體尸體標(biāo)本及臨床髕骨骨折合并髕骨支持帶損傷時(shí)早期修復(fù)的治療方法，表明髕骨骨折合并內(nèi)外側(cè)支持帶損傷僅修復(fù)骨折，導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定，髕骨軌跡改變而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎及髕骨脫位，最終影響到膝關(guān)節(jié)功能。而修復(fù)髕骨內(nèi)、外支持帶，可恢復(fù)髕骨正常軌跡和穩(wěn)定性，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

3.1 髕骨骨折及髕骨支持帶、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的生物力學(xué)特性 髕骨具有延長(zhǎng)股四頭肌力臂作用，協(xié)助膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨切除后股四頭肌需增加30%的力量完成伸膝動(dòng)作。Wendt等人經(jīng)尸體研究亦證實(shí)，髕骨切除術(shù)后股四頭肌的移動(dòng)范圍及扭矩與正常明顯不同，髕骨移動(dòng)范圍將會(huì)減少。因此，髕骨具有重要的生物力學(xué)特性：明顯增加伸膝過(guò)程中的杠桿力臂，同時(shí)通過(guò)髕骨在滑車溝的關(guān)節(jié)滑動(dòng)，減少伸屈運(yùn)動(dòng)中肌腱及髕韌帶與股骨髁的直接摩擦接觸，并使股骨髁承受的壓應(yīng)力得以比較均勻的分布。

膝關(guān)節(jié)不同的屈伸位時(shí)，髕股關(guān)節(jié)軟骨間的對(duì)應(yīng)接觸面是固定的，并且隨著屈曲度的增加而擴(kuò)大，如此有利于髕股間的應(yīng)力傳導(dǎo)，并防止局部關(guān)節(jié)面所承受的壓強(qiáng)過(guò)大。當(dāng)髕骨的位置發(fā)生改變時(shí)，可引起髕股關(guān)節(jié)面接觸紊亂而出現(xiàn)“錯(cuò)格現(xiàn)象”［6］，如此可引起髕股間載荷傳導(dǎo)紊亂和關(guān)節(jié)面間出現(xiàn)剪切應(yīng)力。

髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由股四頭肌的動(dòng)力平衡和內(nèi)外側(cè)支持帶的靜力平衡來(lái)共同維持，并受多種因素影響。一旦這種平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的排列異常和不穩(wěn)定，出現(xiàn)髕骨軌跡改變。髕骨支持帶是維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡和穩(wěn)定性的重要組織結(jié)構(gòu)，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡改變是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎及髕骨脫位的重要原因。人體髕骨的穩(wěn)定性不僅需要正常的骨結(jié)構(gòu)，也離不開(kāi)正常軟組織結(jié)構(gòu)的參與。

3.2 修復(fù)髕骨支持帶有利于恢復(fù)髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能 髕骨軌跡異常癥狀［5］主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、乏力、支撐不住“打軟腿”、突然活動(dòng)不靈和摩擦等。檢查髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn)及髕骨內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨半脫位試驗(yàn)出現(xiàn)恐懼感。X線檢查：拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線片。其中髕骨軸位X線片對(duì)髕骨軌跡變化有肯定的意義，可通過(guò)測(cè)量外側(cè)髕骨角、股骨髁間角、髕股適合角及髕股指數(shù)來(lái)了解髕骨軌跡的變化。

通過(guò)造模實(shí)驗(yàn)［7］及臨床應(yīng)用證實(shí)了內(nèi)、外支持帶對(duì)維持髕骨的正?；顒?dòng)具有重要的作用。破壞了支持帶的完整性后，髕骨會(huì)產(chǎn)生異常的側(cè)向移動(dòng)。由此可說(shuō)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)支持帶具有髕股關(guān)節(jié)“側(cè)副韌帶功能”［8］，它主要維持了髕骨側(cè)向活動(dòng)的穩(wěn)定性，它的異常就會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)側(cè)向的不穩(wěn)定，可導(dǎo)致髕骨半脫位狀態(tài)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能障礙。修復(fù)髕骨內(nèi)、外支持帶，可恢復(fù)髕骨正常軌跡和穩(wěn)定性，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

綜上所述，髕骨骨折并支持帶損傷后，需修復(fù)支持帶，恢復(fù)正常髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，增強(qiáng)髕骨運(yùn)動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性，減少髕股關(guān)節(jié)炎及髕骨脫位后遺癥的發(fā)生，更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，提高傷者的生活質(zhì)量。但本課題臨床病例數(shù)量較少及術(shù)后隨訪時(shí)間較短，尚有不足，需進(jìn)一步完善。

［1］ 梁興森，余正紅，李義凱.髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制的解剖學(xué)及生物力學(xué)研究現(xiàn)狀〔J〕.頸腰痛雜志，2008，29（3）：260－262.

［2］ 趙金忠，皇甫小橋，袁鋒，等.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)〔M〕.洛陽(yáng)：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：228－229.

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［4］ 馬克·格蘭賓那，提摩西，等.髕股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與控制〔J〕.山東體育科技，1995，26（1）：19－25.

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［7］ 周遠(yuǎn)輝，唐向陽(yáng)，侯偉東，等.髕骨骨折支持帶的修復(fù)與髕骨軌跡變化之間關(guān)聯(lián)性的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（14）：1688－1689，1695.

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