徐道志 王 茜 楊鐵柱 唐 輝 何冬梅 常 暉

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）鄭州院區(qū)，河南 鄭州 450000］

脊髓損傷有較高的致殘率和病死率，因而脊髓損傷的救治備受關注。雖然目前對脊髓損傷的治療尚無特效藥物與手段，但實驗研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對脊髓損傷模型大鼠的神經(jīng)功能具有保護作用［1-4］，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能夠改善神經(jīng)損傷患者的臨床預后和功能恢復［5-6］。紅細胞分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積大小差異性的一項參數(shù)，高RDW值反映紅細胞體積的離散程度大。研究顯示，RDW與急危重癥的預后密切相關，可作為此類疾病風險評估中的一個獨立高效的預測指標［7-8］。本研究旨在研究補陽還五湯對頸髓損傷患者RDW的影響，以探討補陽還五湯治療脊髓損傷的理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：參照文獻［9-10］診斷標準，符合頸部外傷史，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下感覺減退或異常、肌力下降以及膀胱功能障礙，部分合并頸神經(jīng)根損傷等癥狀體征、合并頸椎影像學異常征象的急性脊髓損傷患者；年齡22～65歲；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：排除貧血（貧血診斷標準為男性血紅蛋白濃度（Hb）<100 g/L，女性Hb<90 g/L）、惡性腫瘤、入院前3個月有輸血史、行外科手術(shù)或有其他重大創(chuàng)傷者；存在腹部損傷、消化道出血等需禁食水者；治療未超過7 d或出院者。

1.2 臨床資料 選擇本院2015年11月至2018年10月收治的急性頸髓損傷患者60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。其中觀察組，平均（45.3±6.4）歲，脊髓損傷ASIA分級A級6例，B級14例，C級9例，D級1例；急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（18.30±2.40）分。對照組30例，平均年齡（44.80±6.90）歲；脊髓損傷ASIA分級A級5例，B級15例，C級7例，D級3例；APACHEⅡ評分為（17.90±3.00）分，兩組患者的性別、年齡、脊髓損傷ASIA分級、APACHEⅡ評分等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療［10］，予以營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎消腫、通暢氣道，祛痰平喘舒張支氣管，糾正水/電解質(zhì)紊亂、防治感染、預防并發(fā)癥等治療措施，有呼吸功能障礙者應用呼吸機輔助通氣。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用補陽還五湯：黃芪30 g，當歸尾9 g，赤芍15 g，地龍9 g（后下），川芎12 g，紅花9 g，桃仁9g。用全自動煎藥機水煎濃縮200mL，每次100mL，每12小時喂服或鼻胃管鼻飼，每日1劑，共7 d。

1.4 觀察指標 兩組患者均治療前及治療后7 d分別采集靜脈血比較血白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞分布寬度（RDW）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），并比較兩組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）等凝血功能指標變化情況及APACHEⅡ評分情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，均數(shù)之間的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較 見表1。兩組患者治療后WBC、CRP及RDW均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組下降更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較（±s）

表1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）12.93±2.74 7.41±1.43*△13.22±2.51 8.54±1.23*CRP（mg/L）36.20±10.31 14.83±6.21*△34.52±11.03 20.41±8.32*RDW（%）18.04±3.22 12.81±1.21*△17.43±3.62 14.21±1.62*

2.2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較 見表2。兩組患者治療后PT、APTT及D-D均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組下降更為明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較（±s）

表2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）17.20±2.11 12.43±1.22*△16.93±2.63 13.54±2.34*APTT（s）48.40±8.61 36.83±7.42*△50.12±9.21 40.41±6.23*D-D（mg/L）18.03±3.21 12.82±1.23*△17.40±3.60 14.23±2.41*

2.3 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組患者治療后PaCO2、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組下降的更明顯（P<0.05）；兩組PaO2/FiO2均明顯升高，治療組升高更明顯（P<0.05）。

表3 兩組PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較（±s）

表3 兩組PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PaCO2（mmHg）50.24±5.41 38.43±4.62*△53.14±6.53 41.23±5.81*PaO2/FiO2 281.33±60.64 336.71±46.21*△276.80±66.23 320.64±50.42*APACHEⅡ評分（分）18.30±2.40 8.44±2.63*△17.90±3.00 10.93±3.41*

3 討 論

脊髓損傷多由外傷引起脊柱骨折或骨折脫位所致，預后很差，致殘率極高，給社會、家庭和個人均帶來了巨大的負擔。脊髓損傷所致的偏癱、截癱或肢體痿軟等癥，中醫(yī)認為屬于督脈損傷［11］，瘀血阻絡，加之患者元氣大傷，證見氣虛血瘀。補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任所著的《醫(yī)林改錯》，由生黃芪、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花、赤芍組成，諸藥合用共奏益氣活血通絡之功，原用于氣虛血瘀型中風所致半身不遂、口眼歪斜、語言謇澀等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明補陽還五湯具有改善血液流變學、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、保護神經(jīng)及促神經(jīng)生長、抗腦缺血再灌注損傷及抗心肌缺血等作用。所以用補陽還五湯治療脊髓損傷療效良好［12-14］。

RDW是由血液分析儀測量獲得反映周圍紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，升高反映紅細胞的體積變異增大，最初用于貧血的分類。隨著對危重病研究的不斷深入，RDW越來越受到國內(nèi)外學者的重視。國內(nèi)外研究［15-17］顯示，RDW與急危重癥的預后密切相關，可作為此類疾病風險評估中的一個獨立高效的預測指標。RDW與急危重癥患者預后密切相關的病理生理機制目前尚未明確，可能的原因有以下幾個方面：其一，RDW目前被認為是一種炎性因子的標記物，高水平RDW預示著危重患者機體處于高水平炎癥狀態(tài)，眾所周知，重癥患者發(fā)病后機體處于級聯(lián)式炎癥反應狀態(tài)，機體大量釋放IF-6、TNF-α、CRP等炎性介質(zhì)，不僅直接抑制機體骨髓的造血功能，亦可抑制促紅細胞生成素（EPO）的合成，進而阻礙其誘導紅細胞成熟，引起體積增大的幼稚紅細胞釋放到外周血循環(huán)，導致紅細胞異質(zhì)性增加，引起RDW增大［18］。而且炎癥反應時也可改變紅細胞膜表面糖蛋白和離子通道，導致紅細胞形態(tài)發(fā)生改變。其二，重癥患者機體處于應激狀態(tài)，導致RAAS系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質(zhì)激活，引起血管緊張素Ⅰ及去甲腎上腺素通過EPO刺激紅細胞生成增多，而新生的紅細胞體積較大也增加了異質(zhì)性［19］。而且應激所致的大量活性氧釋放，進而引發(fā)RBC脂質(zhì)過氧化損傷及RBC自身凋亡，啟動了未成熟RBC釋放入血的進程［20］。其三，重癥患者機體早期常失血失液或血流再分布，可引起血流動力學改變，進而導致腹腔靜脈淤血，脾功能可相對亢進，導致紅細胞破壞增多，且生存時間縮短，進而刺激和誘導未成熟紅細胞的釋放［21］。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)［22］于1985年由美國學者Knaus提出，由APACHEⅡ評分以及年齡評分等組成，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越重，目前已成為世界上廣泛應用的危重病評分方法之一。Bilevieius等［23］研究證實，APACHEⅡ評分與患者的不良預后呈正相關性。APACHEⅡ用于對患者進行風險評估，評價疾病嚴重程度，從而使在不同醫(yī)院或不同國家間比較疾病治療效果及質(zhì)量成為可能。本研究中所有患者都進行入院時及治療后動態(tài)評分。比較治療前后患者APACHEⅡ評分的分值變化，能夠評價治療的效果。

綜上可知，RDW與急危重癥患者的預后密切相關的原因主要機制可能是RDW反映了機體的炎癥應激水平。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，應用補陽還五湯治療后，頸髓損傷患者的RDW及APACHEⅡ評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。說明補陽還五湯能夠降低頸髓損傷患者RDW，有效降低CRP等炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，改善APACHEⅡ評分，從而可能改善頸髓損傷的預后。

總之，補陽還五湯作為經(jīng)典的益氣活血化瘀中藥處方可能通過降低頸髓損傷患者的RDW，降低APACHEⅡ評分，因而改善頸髓損傷患者的預后。由于本研究樣本量較少且為單中心研究，因此，有必要開展大樣本多中心研究探討補陽還五湯對頸髓損傷患者RDW影響以及患者預后恢復的影響。