李云鵬

摘要：此次新冠肺炎疫情突發(fā)公共衛(wèi)生事件檢驗(yàn)了各行業(yè)的應(yīng)急能力是否健全。病案行業(yè)的應(yīng)急管理體系缺乏行業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，存在著內(nèi)容陳舊單一等問題。筆者對(duì)病案室應(yīng)急預(yù)警機(jī)制進(jìn)行反思，意識(shí)到突發(fā)事件面前病案室存在著病案的來源渠道、保管方式、管理布局等方面的職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素，提出在病案室的日常管理工作中要順應(yīng)時(shí)代要求，加強(qiáng)各方面的應(yīng)急儲(chǔ)備，主要包括加強(qiáng)感染管控、增設(shè)消毒設(shè)備、加強(qiáng)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、科技管控實(shí)現(xiàn)工作模式的更新、力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)病案管理系統(tǒng)的遠(yuǎn)程辦公、確保病案保護(hù)及信息安全等，力求提高病案室應(yīng)急反應(yīng)能力，較好地應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；病案；病案室；應(yīng)急管理

一、引言

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”——世界衛(wèi)生組織傳染病應(yīng)急機(jī)制中的最高等級(jí)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]?，F(xiàn)代社會(huì)全球面臨各類問題，發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件在所難免，對(duì)人民群眾的健康和生命財(cái)產(chǎn)安全造成重大威脅，醫(yī)院作為國(guó)家的公共衛(wèi)生事業(yè)單位，其應(yīng)急管理體系建設(shè)是否健全、能否將突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)院運(yùn)行和民眾利益帶來的不良影響降到最低，是醫(yī)院管理者的一項(xiàng)重大課題。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部巡視員、研究員林家彬，北京航空航天大學(xué)高等教育研究所教授張海英在接受《中國(guó)發(fā)展觀察》采訪時(shí)表示，透過近期的一些突發(fā)公共安全事件，需要深入反思我國(guó)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制存在的問題，借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其加以改進(jìn)和完善[2]。

病案管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院的應(yīng)急體系建設(shè)應(yīng)兼顧全面化與精細(xì)化的融合，病案室在遵從醫(yī)院整體的應(yīng)急機(jī)制大方向的前提下，應(yīng)加強(qiáng)制定適用于本行業(yè)的專門應(yīng)急管理制度。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)病案應(yīng)急管理的研究極其有限，在中國(guó)知網(wǎng)以“病案”“應(yīng)急（管理）”為檢索詞，檢索出的學(xué)術(shù)論文屈指可數(shù)且研究范圍單一。新媒體層出不窮的現(xiàn)代社會(huì)條件下，病案行業(yè)應(yīng)伺機(jī)而動(dòng)，借助此次突發(fā)新冠肺炎的公共衛(wèi)生事件反思病案應(yīng)急管理體系暴露的問題，加以反思和改進(jìn)。

二、職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素

醫(yī)院病案室是醫(yī)療信息收集、加工、存儲(chǔ)、反饋的重要部門，擔(dān)負(fù)著病案的裝訂、保管、錄入、查詢、檢索、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的任務(wù)，為全院醫(yī)務(wù)人員、科研人員提供病案數(shù)據(jù)的查閱和借閱服務(wù)，還為公檢法、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者提供復(fù)印等服務(wù)，是醫(yī)院面向各類服務(wù)者的窗口。病案信息資源的重大價(jià)值體現(xiàn)并不是顯而易見的，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)病案室的管理方法不是很重視。此次新冠肺炎疫情的突發(fā)，考驗(yàn)的是醫(yī)院整體的應(yīng)急能力，病案室不能成為醫(yī)院應(yīng)急管理中的短板。

1.病案的來源渠道

某三甲醫(yī)院設(shè)有39個(gè)臨床科室，各科室同時(shí)設(shè)有不同病區(qū)，而病案來源于這些病區(qū)，每月歸檔于病案室的病案約15000份，而這其中的每一份病案每天在傳遞和存儲(chǔ)過程中會(huì)接觸到不同的污染源：臨床醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)洗手直接接觸病案；粘貼難免被患者的血液、分泌物及排泄物污染的化驗(yàn)單；會(huì)診或科內(nèi)病例討論時(shí)經(jīng)由多人翻閱；病案回收環(huán)節(jié)消毒不徹底；病案經(jīng)患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員借出和歸還[3]。病案的來源渠道決定了它身上難免會(huì)粘附大量的細(xì)菌、霉菌甚至病毒，進(jìn)而增加病案從業(yè)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。有同人對(duì)12家基層醫(yī)院病案室的調(diào)查問卷顯示：57.17%的病案污染了灰塵、細(xì)菌[4]。病案在歸檔于病案室前的諸多感染隱患，是醫(yī)院感染管理長(zhǎng)久以來忽視的重大問題，不容小覷。

2.病案的保管方式

除電子病案外，歸檔于病案室的均為紙質(zhì)病案，單一的保存載體材質(zhì)決定了醫(yī)院病案室是火災(zāi)事故的高危場(chǎng)所。病案人員工作場(chǎng)所中會(huì)匯集大量的近期歸檔病案、每位病案人的工位上會(huì)堆放待處理的病案、病案庫(kù)房中保管著成千上萬的紙質(zhì)病案，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)的星星之火，對(duì)醫(yī)院而言將會(huì)是無比大的災(zāi)難。然而，病案辦公室和病案庫(kù)房的條件往往較差，消防設(shè)備的配置也不到位，消防形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

3.病案室的管理布局

病案室的功能定位決定了它的服務(wù)對(duì)象，是醫(yī)院對(duì)內(nèi)服務(wù)和對(duì)外服務(wù)的窗口單位，是人員相對(duì)比較集中的場(chǎng)所，狹小的辦公空間里擠滿了借閱和查閱病案資料的醫(yī)務(wù)人員、科研人員，復(fù)印病案的患者及家屬，輸送病案的護(hù)工人員以及病案室的工作人員等。倘若沒有此次新冠肺炎疫情暴發(fā)的影響，人員密集的環(huán)境下辦公效率也是較低的。此外，病案室內(nèi)外的布局嚴(yán)重不符合應(yīng)急管理的各項(xiàng)要求：室外建筑連成一片，疏散通道錯(cuò)綜復(fù)雜不易識(shí)別；室內(nèi)布局不合理、通風(fēng)不良導(dǎo)致病案滋生霉菌；臨床醫(yī)護(hù)人員身著工作服甚至手術(shù)服進(jìn)入病案室；病案室內(nèi)部從業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)淡薄，觸碰病案后未及時(shí)洗手；部門內(nèi)的硬件設(shè)施如門把手、電腦、鍵盤、桌椅等不能天天消毒，被病案表面的細(xì)菌污染，使得辦公環(huán)境不甚安全。

醫(yī)院應(yīng)急管理是針對(duì)醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件所開展的防范、準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)活動(dòng)[5]。所謂反應(yīng)和恢復(fù)活動(dòng)的效果如何，取決于院方平時(shí)所持有防范和準(zhǔn)備的想法和舉措。病案室管理在醫(yī)院管理中向來處于劣勢(shì)地位，安全無小事，強(qiáng)烈呼吁病案行業(yè)的同人們向醫(yī)院建議完善科內(nèi)的應(yīng)急儲(chǔ)備，將可能的危害降到最低，這是關(guān)系醫(yī)院整體可持續(xù)發(fā)展的重要方面之一。

三、加強(qiáng)應(yīng)急儲(chǔ)備舉措

2019年修訂版的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》雖規(guī)定了相關(guān)病案操作細(xì)則，但對(duì)病案的應(yīng)急管理并沒有談及，亦未有病案消毒、存儲(chǔ)、保管等環(huán)節(jié)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。業(yè)內(nèi)出現(xiàn)的關(guān)于病案室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及處理措施的內(nèi)容，大部分側(cè)重于自然災(zāi)害下對(duì)紙質(zhì)病案實(shí)體的保護(hù)，且未提及病案消毒事項(xiàng)。作為一名病案行業(yè)從業(yè)人員，身處某三甲醫(yī)院的病案室，親身經(jīng)歷了此次新冠肺炎疫情公共衛(wèi)生事件帶給部門的沖擊，力求改變行業(yè)現(xiàn)狀、加強(qiáng)病案室應(yīng)急儲(chǔ)備、完善病案室突發(fā)應(yīng)急事件處理機(jī)制。

1.加強(qiáng)感染管控，增設(shè)消毒設(shè)備

醫(yī)院感染管理控制部門對(duì)病案室的消毒規(guī)范并沒有明確的要求，或僅限于病案材料中的部分檢驗(yàn)單和傳染科出院患者的病案材料，對(duì)普通病案并沒有針對(duì)性的要求[6]。這是醫(yī)院感染管理的一大空缺。面對(duì)各類可能突發(fā)的公共衛(wèi)生事件切不可抱有僥幸心理，理應(yīng)事無巨細(xì)地兼顧醫(yī)院各科室潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，不能因病案科的邊緣地位而對(duì)其感染管控邊緣化。《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求建立專門檔案室醫(yī)院感染管理質(zhì)量防控機(jī)制[7]。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的院感部門，并從管理層面自上而下地提高病案室的感染防控意識(shí)、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)機(jī)制，采取有效措施如設(shè)置專門的病案室廢棄物處理通道，以降低病案日常管理中可能附著病菌的廢棄物流失和外泄的風(fēng)險(xiǎn)。

病案隸屬于專門檔案，病案室的基礎(chǔ)設(shè)施理應(yīng)按照檔案館（室）的配備規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)院檔案室與病案室均應(yīng)參考住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部與國(guó)家檔案局聯(lián)合發(fā)布的《檔案館建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》（JGJ25—2010）、國(guó)家檔案局發(fā)布的《綠色檔案館建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（DA/T 76—2019）相關(guān)細(xì)則規(guī)劃病案庫(kù)房建設(shè)。除病案庫(kù)房配備合乎規(guī)定的通風(fēng)設(shè)備、保溫保濕設(shè)備、消防器材、消毒設(shè)備、“八防”設(shè)施以外，病案科的業(yè)務(wù)辦公室亦是防控的重點(diǎn)。首先病案歸檔前采用紫外線消毒或超聲波消毒，保證病案文件的完整清晰度，同時(shí)照射頻率保持在30—50min/d，且不同類別的病案文件要均勻、單獨(dú)擺放，確保消毒效果達(dá)到最佳。病案類別大致分為普通病案和特殊病案，特殊病案是指形成于某一特定時(shí)期、符合某種特定條件或具有某種特殊意義的病案[8]。非典病案和新冠肺炎病案無疑是一種特殊病案，對(duì)其管理除了日常的病案保護(hù)以外，需采取一些特殊的處理辦法。如：主治醫(yī)生做出較為明顯的特殊標(biāo)志并采用特殊病案登記本進(jìn)行詳細(xì)信息登記；病案室指定專人負(fù)責(zé)病案的回收，專室專柜存放，與普通病案分開保存；特殊病案予以封存，確保內(nèi)容信息完整無缺，并由醫(yī)務(wù)處或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)特殊病案的借閱手續(xù)；特殊病案采用微波或過氧乙酸熏蒸消毒。此外，辦公室應(yīng)設(shè)置在空氣流動(dòng)的位置，或配備通風(fēng)換氣設(shè)備，可結(jié)合夜間自動(dòng)紫外線消毒，合理控制室內(nèi)空氣的溫濕度，室內(nèi)人員接觸比較密集的桌椅、地面、門把手和電腦等進(jìn)行氯消毒劑殺菌，科內(nèi)配置常用的防護(hù)用具口罩、手套、免洗洗手劑等，為病案業(yè)務(wù)人員定期做身體檢查并注射疫苗。

2.加強(qiáng)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

病案室人員配備問題是病案行業(yè)普遍面臨的一項(xiàng)難題，非衛(wèi)生專業(yè)人員所占比例較大，專業(yè)素養(yǎng)和心理素質(zhì)參差不齊，面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)亦不相同，可謂與戰(zhàn)斗在醫(yī)療前線的醫(yī)護(hù)人員差之甚遠(yuǎn)。病案從業(yè)人員是病案室、病案行業(yè)的建設(shè)者，是院內(nèi)和科內(nèi)軟實(shí)力的重要體現(xiàn)，理應(yīng)提高自身專業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的心理健康能力。首先，需要改變一貫的重保管輕防控的管理理念，提高病案感染管理的前期管控意識(shí)，切忌僥幸心理，配合醫(yī)院感染管理部門共同做好病案室的感染管理工作。其次，將病案人員的應(yīng)急反應(yīng)能力納入考核機(jī)制，統(tǒng)一定期組織繼續(xù)教育培訓(xùn)，包括感染管理基礎(chǔ)知識(shí)、消防綜合應(yīng)急演練、“七步洗手法”等。再次，病案人員的心理建設(shè)是重要方面，平時(shí)加強(qiáng)人員的醫(yī)療相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、心理健康引導(dǎo)，以在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)較大程度地減少恐慌、躁動(dòng)心理，增強(qiáng)內(nèi)心穩(wěn)健能力。最后，培養(yǎng)工作人員的大局觀和奉獻(xiàn)精神，作為公益性醫(yī)療單位中的一員，個(gè)人利益應(yīng)服從集體利益，突發(fā)事件面前做一枚“螺絲釘”，哪里需要去哪里，做好本職工作的同時(shí)，積極投入到醫(yī)院和部門需要的地方，提高職業(yè)成就感和認(rèn)同感。

3.科技管控實(shí)現(xiàn)工作模式的更新

21世紀(jì)新媒體層出不窮，新興產(chǎn)業(yè)更迭迅速，各種新技術(shù)的生存潛力和可再生能力在此次突發(fā)的公共衛(wèi)生事件下充分展示：互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)療、無人技術(shù)、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、電子商務(wù)、在線教育甚至物流產(chǎn)業(yè)，在足不出戶的前提下依然可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。相反大部分傳統(tǒng)行業(yè)舉步維艱，可見順應(yīng)時(shí)代潮流勇于嘗試新技術(shù)的要求是十分迫切的?？萍脊芸厥峭ㄟ^現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的運(yùn)用，達(dá)到對(duì)人力物力資源的總體上優(yōu)化整合的管理方式[9]。近年來大量研究顯示，將信息技術(shù)應(yīng)用于病案管理工作中，特別是微信、二維碼掃描、支付寶等給患者和社會(huì)大眾提供極大便利，提高病歷提取效率[10]。病案行業(yè)行為模式較為傳統(tǒng)，發(fā)展策略與醫(yī)院臨床科室采用各類大型醫(yī)療設(shè)備格格不入。病案從業(yè)人員應(yīng)開闊視野，將眼光著眼于醫(yī)院和部門的長(zhǎng)久和諧發(fā)展，切不可限于滿足現(xiàn)狀。某三甲醫(yī)院病案室恰巧在本次公共衛(wèi)生事件暴發(fā)前研發(fā)上線了醫(yī)院微信公眾號(hào)中的病案預(yù)約復(fù)印小程序，2020年1月20日至3月13日線上處理了596份病案復(fù)印訂單，共計(jì)11675張病案材料，切實(shí)做到疫情期間零接觸的同時(shí)，提高了病案室的工作效率和患者的滿意度。調(diào)查顯示，自2013年4月至2017年10月病案公眾賬號(hào)開通27個(gè)，功能類別包括病案管理、編碼培訓(xùn)、病案復(fù)印、業(yè)界交流、其他五大模塊，雖存在各種不足，但對(duì)于推廣病案平臺(tái)、宣傳病案業(yè)務(wù)的作用是十分有效的[11]。

病案是產(chǎn)生于醫(yī)院各個(gè)臨床科室業(yè)務(wù)活動(dòng)中的專門檔案，病案管理的模式理應(yīng)綜合醫(yī)院管理模式和檔案管理模式，積極采用醫(yī)院和檔案館（室）應(yīng)用的新技術(shù)和新方法。然而現(xiàn)實(shí)往往事與愿違，病案行業(yè)在發(fā)展過程中飽受爭(zhēng)議和阻礙，如認(rèn)為病案并不能產(chǎn)生實(shí)際效用不值得各種投入，但病案信息資源的價(jià)值是隱形的、長(zhǎng)久的，切不可以眼光短淺。伴隨醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和信息時(shí)代辦公系統(tǒng)的要求，電子化病案和無紙化病案榮登舞臺(tái)，病案專業(yè)人員需提高自身知識(shí)和技能儲(chǔ)備，才能逐步適應(yīng)全新的工作模式。針對(duì)紙質(zhì)病案日積月累導(dǎo)致的保管方法滯后和存儲(chǔ)空間嚴(yán)重不足的問題，可以采用物聯(lián)網(wǎng)的RFID電子標(biāo)簽技術(shù)和尋求院外供應(yīng)商托管紙質(zhì)病案的辦法解決。

4.力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)病案管理系統(tǒng)的遠(yuǎn)程辦公

鑒于目前紙質(zhì)病案的單一模式和病案信息保密的要求，病案行業(yè)幾乎沒有實(shí)現(xiàn)線上辦公的先例。此次公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)，激發(fā)了病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線上辦公的需求。醫(yī)院信息處是技術(shù)的集大成者，醫(yī)院病案室工作人員在恪守保密協(xié)議的前提下，通過遠(yuǎn)程工具teamviewer、VPN、虛擬私有網(wǎng)絡(luò)等工具可以實(shí)現(xiàn)在家遠(yuǎn)程登錄辦公電腦，臨床一線的海泰系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)在家書寫病歷，病案管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)在家查閱和檢索相關(guān)病案信息，病案示蹤系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)電子病案和無紙化病案的在家簽收以及紙質(zhì)病案的簽收狀態(tài)查詢，病案復(fù)印小程序可實(shí)現(xiàn)在家察看訂單消息等。

5.確保病案保護(hù)及信息安全

確保病案實(shí)體、網(wǎng)絡(luò)和信息的絕對(duì)安全，是建立病案應(yīng)急機(jī)制的前提和目的。實(shí)體病案的保護(hù)應(yīng)從兩方面著手：一方面要切實(shí)貫徹國(guó)家檔案局2001年的《無酸檔案卷皮卷盒用紙及紙板》（DA/T 24—2000）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)病案的保存壽命，并有利于病案工作者的身體健康，另一方面嚴(yán)格實(shí)施庫(kù)房建造標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“以防為主，防治結(jié)合”的原則，實(shí)現(xiàn)病案實(shí)體安全。信息時(shí)代條件下惡意攻擊、誤操作、系統(tǒng)硬件的脆弱性、系統(tǒng)軟件和通信協(xié)議的漏洞、事故與災(zāi)害等因素均會(huì)影響病案的信息安全，病案室應(yīng)綜合運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)手段、管理手段和法律手段來加強(qiáng)防護(hù)，建立預(yù)警的信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和完善的病案數(shù)據(jù)異地備份制度，全面提升病案部門的安全保障能力，確保病案實(shí)體安全和信息安全。

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