王凌 華棟 吳蘇州 方小魁 倪韜略 操瑞昌 何萍

[摘要]目的：分析局部任意皮瓣修復(fù)頭面部皮膚惡性腫瘤徹底切除后創(chuàng)面的效果。方法：回顧總結(jié)2017年7月-2019年7月筆者醫(yī)院皮膚科收治的頭面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后行局部任意皮瓣修復(fù)手術(shù)80例患者臨床資料，對(duì)患者修復(fù)總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并比較修復(fù)前和修復(fù)半年后創(chuàng)面色澤、美觀(guān)度、功能、情緒狀態(tài)評(píng)分和復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果：80例頭面部皮膚惡性腫瘤患者，修復(fù)總有效率為95.00%（76/80）。修復(fù)后，患者創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀(guān)度評(píng)分、功能評(píng)分較修復(fù)前均升高，患者90項(xiàng)癥狀自評(píng)（Symptom check list-90，SCL-90）心理因子評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）評(píng)分較修復(fù)前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪(fǎng)半年，復(fù)發(fā)率為2.50%（2/80）。結(jié)論：局部任意皮瓣用于頭面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，能顯著改善患者面部美觀(guān)度和功能狀態(tài)，且移植皮瓣色澤更好，效果持久性更好，術(shù)后復(fù)發(fā)少，患者心理狀態(tài)佳。

[關(guān)鍵詞]皮膚惡性腫瘤;頭面部;局部任意皮瓣;缺損修復(fù);情緒狀態(tài);美觀(guān)度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R739.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0074-03

Abstract： Objective? To analyze the effect of local arbitrary skin flap on the wound surface of the head and face after the complete resection of large area of malignant skin tumors. Methods? Review between July 2017 and July 2019 of first admitted in our hospital dermatological department initiated local skin flap to repair any facial skin malignant tumor resection surgery clinical data of 80 patients， for patients to repair for statistical total effective rate， and repair the wound after half a year before color， aesthetic， functional evaluation， emotional state and repair the recurrence rate after half a year. Results? The total effective rate was 95.00% （76/80）. After repair， the wound color score， aesthetic score and functional score of the patients were higher than those before repair， and the scores of SCL-90， SAS and SDS were decreased， the differences were statistically significant（P<0.05）. The patients were followed up for half a year， the recurrence rate was 2.50% （2/80）.? Conclusion? Local arbitrary skin flap used for wound repair after resection of malignant tumor of head and face can significantly improve the facial beauty and functional state of patients， and the transplanted skin flap has better color， better lasting effect， less postoperative recurrence and good psychological state of patients.

Key words： skin malignant tumor; head and face; local arbitrary flap; defect repair; emotional state; aesthetic degree

頭面部是皮膚惡性腫瘤的好發(fā)部位，腫瘤類(lèi)型以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌為主，皮膚腫瘤的存在不僅會(huì)影響患者健康，還會(huì)破壞患者面部對(duì)稱(chēng)和諧，影響患者的外在形象[1]。目前，手術(shù)是治療頭面部惡性腫瘤的主要方法，其可有效切除腫瘤，但易致皮膚缺損而影響患者面部外觀(guān)和功能，因此在切除腫瘤后對(duì)患者面部進(jìn)行修復(fù)具有重要臨床意義[2]。局部任意皮瓣修復(fù)是通過(guò)將臨近皮膚移植到手術(shù)創(chuàng)面從而對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)的一種手術(shù)方法，能有效提高缺損部位美觀(guān)度[3]，已被廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究采用局部任意皮瓣對(duì)頭面部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損部位進(jìn)行修復(fù)，分析其對(duì)患者創(chuàng)面色澤和情緒狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧總結(jié)2017年7月-2019年7月筆者醫(yī)院皮膚科收治的頭面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后行局部任意皮瓣修復(fù)的80例患者臨床資料，其中男45例，女35例;年齡36～76歲，平均（56.67±9.26）歲;病灶部位頰部25例，鼻部25例，額顳部30例;患病類(lèi)型：基底細(xì)胞癌40例，鱗狀細(xì)胞癌24例，日光性角化病15例，鮑溫病1例;缺損面積18～20cm2，平均（18.87±0.25）cm2。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變部位符合《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②手術(shù)前經(jīng)顱腦和肺部CT檢查、腹部及淺表淋巴結(jié)彩色超聲檢查確認(rèn)未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移者;③無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者;④臨床資料完整、治療依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①切除創(chuàng)面較小直接進(jìn)行縫合者;②凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證者;③合并心、肝、腎功能障礙者;④合并其他惡性腫瘤者;⑤有藥物過(guò)敏史者。

1.3 修復(fù)方法：惡性腫瘤切除術(shù)后均采用局部任意皮瓣進(jìn)行修復(fù)，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，行局部浸潤(rùn)麻醉;根據(jù)腫瘤大小設(shè)計(jì)切口線(xiàn)，以超出病變邊緣0.5～1.5cm為宜（良性病變?cè)诓p外緣0.1～0.3cm切除，惡性腫瘤在病損外緣0.5～2.0cm切除），切除深度視病變類(lèi)型及病變部位而定，面部切除深度至少到達(dá)淺筋膜層，頭皮病損可切至帽狀腱膜層，對(duì)于術(shù)前病變類(lèi)型不明確的病例，術(shù)中病變切除后立即送檢，確保切口切緣及基底部切除干凈，眼瞼、眉間、內(nèi)眥、鼻尖等特殊部位的切除范圍可以適當(dāng)保守，臨床上以冷凍病理報(bào)告為基準(zhǔn)判斷切除的徹底性。腫瘤切除后，綜合評(píng)估殘留創(chuàng)面范圍、皮紋走向、周邊質(zhì)地、毛發(fā)分布等因素，選擇相應(yīng)的局部皮瓣進(jìn)行一期修復(fù)，保證在無(wú)張力的情況下修復(fù)創(chuàng)面缺損，徹底止血后，選用5-0可吸收縫線(xiàn)間斷縫合皮下，固定皮瓣，外用7-0泰科線(xiàn)間斷縫合皮膚，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后第1天換藥，期間術(shù)區(qū)外用生長(zhǎng)因子涂劑，觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，7～10d拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后外用預(yù)防瘢痕增生藥物3～6個(gè)月。患者術(shù)后均隨訪(fǎng)半年。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 修復(fù)效果：根據(jù)創(chuàng)面移植皮瓣存活和色澤情況將修復(fù)效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：皮瓣移植后存活且質(zhì)地、色澤、彈性與周?chē)つw一致，術(shù)區(qū)無(wú)色素沉著、潰瘍和瘢痕增生;有效：皮瓣移植后基本成活，質(zhì)地、色澤和彈性與周?chē)つw接近，術(shù)區(qū)出現(xiàn)輕微色素沉著、潰瘍和瘢痕增生;無(wú)效：移植皮瓣和周?chē)つw性狀和色澤存在明顯差異，術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯色素沉著、潰瘍和瘢痕增生，或移植失敗?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 創(chuàng)面評(píng)分：修復(fù)前和修復(fù)半年后，對(duì)患者移植皮瓣色澤、面部美觀(guān)度和移植皮瓣功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，各功能評(píng)分均采用0～10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀(guān)度越高且功能越好。

1.4.3 情緒狀態(tài)評(píng)分：修復(fù)前和修復(fù)半年后，采用90項(xiàng)癥狀自評(píng)（Symptom check list-90，SCL-90）心理因子評(píng)分量表[6]、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[7]和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[8]對(duì)患者焦慮和抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。SCL-90評(píng)分共90個(gè)條目，總分90分，包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性10個(gè)項(xiàng)目，分值越高患者心理狀態(tài)越差。SAS、SDS均有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每條目分值分布1～4分，原始分與1.25的乘積取整數(shù)部分即為所得標(biāo)準(zhǔn)分，總分范圍0～100分，分值越高患者抑郁或焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.4.4 復(fù)發(fā)率：據(jù)修復(fù)半年后患者頭面部惡性腫瘤的復(fù)發(fā)情況對(duì)患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）來(lái)表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者修復(fù)美容效果比較：80例頭面部皮膚惡性腫瘤患者，修復(fù)后，顯效62例，有效14例，無(wú)效4例，總有效率為95.00%（76/80）。典型病例圖片資料見(jiàn)圖1～3。

2.2 修復(fù)前后創(chuàng)面評(píng)分比較：修復(fù)后，患者創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀(guān)度評(píng)分、功能評(píng)分較修復(fù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 修復(fù)前后患者情緒狀態(tài)評(píng)分比較：修復(fù)后，患者SCL-90心理因子、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較修復(fù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后隨訪(fǎng)半年，大部分患者手術(shù)區(qū)域基本恢復(fù)平整，色澤、質(zhì)地等方面匹配良好，與周?chē)M織無(wú)明顯差異。2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.50%。

3? 討論

皮膚惡性腫瘤是起源于表皮基底細(xì)胞或毛囊外根鞘的低度惡性腫瘤，好發(fā)于面部，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療可致患者毀容，對(duì)患者生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。手術(shù)可通過(guò)切除腫瘤細(xì)胞，破壞其生存環(huán)境而控制疾病進(jìn)展，臨床常將頭面部惡性腫瘤切除與創(chuàng)面修復(fù)聯(lián)合用于頭面部惡性腫瘤的治療。局部任意皮瓣是頭面部創(chuàng)面修復(fù)的主要方式之一，其可通過(guò)移植具有血液供應(yīng)的皮膚至創(chuàng)面，幫助創(chuàng)面建立新的血運(yùn)，從而使創(chuàng)面愈合[10]。局部任意皮瓣修復(fù)術(shù)中移植的皮瓣主要有真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜血管網(wǎng)中的肌皮動(dòng)脈和穿支供血，其血運(yùn)可在全身各處形成，而頭面部血運(yùn)豐富，更有利于創(chuàng)面移植皮瓣血運(yùn)的重建，有研究[11]顯示，皮瓣形成時(shí)只要帶有1mm左右厚度的淺筋膜，同時(shí)長(zhǎng)寬比控制在1～3，移植至面部的皮瓣均能很好存活。本研究結(jié)果顯示，局部任意皮瓣修復(fù)總有效率高達(dá)95.00%，同時(shí)復(fù)發(fā)率較低，說(shuō)明頭面部惡性腫瘤切除后采用局部任意皮瓣修復(fù)效果較好，同時(shí)能有效防止復(fù)發(fā)，與Beule AG[12]研究結(jié)果一致。

臨床研究[13]結(jié)果表明，局部任意皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣部分毛發(fā)生長(zhǎng)正常、外形及功能滿(mǎn)意、切口無(wú)瘢痕增生，說(shuō)明采用該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)預(yù)后較好。本研究修復(fù)后，患者創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀(guān)度評(píng)分、功能評(píng)分均高于修復(fù)前，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]總結(jié)原因如下：①局部任意皮瓣修復(fù)對(duì)供區(qū)皮瓣的選擇標(biāo)準(zhǔn)為皮膚松弛且顏色、質(zhì)地與缺損創(chuàng)面相似度高，能以最小的損傷獲得患處最大功能的恢復(fù);②修復(fù)時(shí)遵循簡(jiǎn)單與美學(xué)的原則，盡量減少輔助切口和手術(shù)痕跡的遺留以免術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕太多;③術(shù)后可放置引流條或引流管，消除死腔，防止皮下血腫形成，適度加壓包扎，利于術(shù)后皮瓣的存活和術(shù)區(qū)功能的恢復(fù);④手術(shù)過(guò)程中切口順應(yīng)頭面部皮紋，沿發(fā)際、組織交界處、眶緣、耳前輪廓線(xiàn)等進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)痕跡易于隱藏，面部更加協(xié)調(diào);⑤局部任意皮瓣修復(fù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以直接轉(zhuǎn)移完成修復(fù)，手術(shù)過(guò)程可一期完成，并且不需要切斷蒂部，恢復(fù)后美觀(guān)性較好。

頭面部惡性腫瘤不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，還會(huì)因?yàn)橛绊懟颊呙娌棵烙^(guān)而對(duì)患者心理健康造成影響，本研究修復(fù)后，患者SCL-90心理因子評(píng)分、SDS、SAS評(píng)分均優(yōu)于修復(fù)前，說(shuō)明局部任意皮瓣修復(fù)用于頭面部皮膚惡性腫瘤切除后軟組織缺損修復(fù)效果確切，可消除患者負(fù)面情緒和心理應(yīng)激，有利于提高患者生活質(zhì)量。此外，術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)情況和美觀(guān)效果也是影響患者心理情緒的重要因素之一[16]，局部任意皮瓣修復(fù)術(shù)后成活率高且顏色與面部相近，術(shù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)正常，瘢痕較少，美觀(guān)度較高、功能恢復(fù)較好，能滿(mǎn)足患者術(shù)后對(duì)美觀(guān)恢復(fù)的需求，因此術(shù)后患者心理情緒狀態(tài)更好。

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[收稿日期]2020-04-13

本文引用格式：王凌，華棟，吳蘇州，等.局部任意皮瓣修復(fù)頭面部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：74-76.