張航 曾?？? 蔣國華 刁杰 劉渝川 劉亞平 唐林俊

[摘要]目的：探討應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指近指間關節(jié)屈曲攣縮畸形臨床療效。方法：2017年2月-2019年2月，對7例手指近指間關節(jié)屈曲攣縮瘢痕患者進行松解，并將近指間關節(jié)固定于伸直位，同時采用游離橈動脈掌淺支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術后3周拆去內固定開始功能鍛煉。結果：術后隨訪6～19個月，腕部供區(qū)外觀影響小，皮瓣柔軟，手指近指間關節(jié)活動依據TAM標準，5例優(yōu)，2例良。結論：游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指近指間關節(jié)屈曲攣縮畸形可獲得滿意的功能及外形，是一種較好的臨床治療方法。

[關鍵詞]橈動脈掌淺支;手指畸形;屈曲攣縮;游離皮瓣;軟組織缺損;缺損修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0065-03

Abstract： Objective? To evaluate the surgical technique and clinical effect of applying free superficial palmar branch flap of radial artery for flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint. Methods? From February 2017 to? February 2019， 7 cases of flexion contracture scar of finger proximal interphalangeal joint were released， and the proximal interphalangeal joint was fixed in the straight position. At the same time， superficial palmar branch flap of radial artery was used to cover the wound. Three weeks after operation， the internal fixation was removed and functional exercise was started. Results? The patients were followed up for 6 to 19 months. The superficial palmar branch flap of radial artery of 7 patients survived well after operation. Follow-up patients had little effect on the appearance of the donor area of wrist， soft flap， finger function and shape recovered well. According to TAM standard， 5 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion? Free superficial palmar branch flap of radial artery for the repair of flexion contracture deformity of finger interphalangeal joint can obtain satisfactory function and shape. It is a better method for the treatment of skin defect in finger joint.

Key words： superficial palmar branch of radial artery; fingers deformities; flexion contracture; free flap; soft tissue defect; defect repair

手外傷后導致手指瘢痕攣縮并不少見，通過合理的伸屈手指鍛煉可以改善臨床癥狀。但是嚴重者可導致掌指關節(jié)或指間關節(jié)嚴重屈曲畸形，手指無法伸直，關節(jié)呈半脫位或全脫位狀態(tài)，嚴重影響手指功能和手部美觀[1]。長期手指瘢痕攣縮屈曲畸形會導致手指肌腱、韌帶、神經及血管縮短，應早期接受矯形治療[2]。對于松解術后繼發(fā)的皮膚缺損創(chuàng)面，傳統(tǒng)采用腹部皮瓣修復、全厚皮片修復[3];但腹部皮瓣時間長需要二次斷蒂，全厚皮片移植術后會有不同程度繼發(fā)攣縮，且不能覆蓋肌腱、骨關節(jié)外露創(chuàng)面。2017年2月-2019年2月，筆者科室應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指近指間關節(jié)屈曲攣縮畸形7例，均為外傷導致的手指嚴重屈曲攣縮畸形患者，松解術后此法修復皮膚軟組織缺損，獲得滿意療效。報道如下。

1? 臨床資料

1.1 一般資料：本組男5例，女2例;年齡17～39歲，平均30.4歲;初次致傷原因：電鋸傷4例，爆炸傷1例，擠壓傷2例;外傷術后至本次入院時間為7～24個月，平均12.4個月。受傷手指：食指2例，中指2例，環(huán)指3例。7例患者均為近節(jié)指間關節(jié)掌側皮膚屈曲攣縮畸形。根據Stern等[4]的手指近節(jié)指間關節(jié)攣縮分型標準，本組均為Ⅲ型。近節(jié)指間關節(jié)最大伸直負角度為85°～100°。合并屈肌腱粘連2例。近指間關節(jié)經矯形松解術后均伴有不同程度肌腱、關節(jié)囊韌帶、血管、神經外露，軟組織缺損面積3.1cm×1.0cm～3.8cm×2.8cm。

1.2 手術方法

1.2.1 手指屈曲攣縮松解：患者仰臥位，實施臂叢麻醉，在手指近節(jié)掌面關節(jié)水平瘢痕處橫行切開皮膚直至屈肌腱鞘，靠近近指間關節(jié)水平“Z”行切開增加1～3條斜向側方切口，松解近手指指間關節(jié)，必要時切斷屈指淺肌腱止點處腱性組織，有肌腱粘連者一并松解。注意保護手指的神經及指動脈，逐漸伸直近指間關節(jié)至滿意程度。松止血帶，觀察患指血液循環(huán)，以手指血管緊張度為標準調整近指間關節(jié)伸直角度，0.8mm克氏針貫穿關節(jié)固定。樣布測量手指創(chuàng)面大小和形狀，備用。

1.2.2 創(chuàng)面準備與皮瓣設計：手指掌側近端尋找傷側指動脈或一條指動脈，術中通過Allen實驗證實血管可用且不影響手指遠端循環(huán)，標記血管需要切取長度。松止血帶在手指背面近節(jié)肉眼觀察皮下靜脈位置，選取合適的靜脈皮下切開標記備用。以腕掌側舟骨結節(jié)到橈動脈搏動最明顯處連線為軸線，按測量樣布大小及外形于腕橫紋部靠橈側設計皮瓣，順便標記穿過皮瓣的表淺靜脈。

1.2.3 皮瓣的切取與移植：于皮瓣近端橈側緣切開，逐層分離皮下組織，顯露橈動脈。通過橈動脈追蹤到橈動脈掌淺支起點，分離出橈動脈掌淺支及伴行靜脈注意保護。皮瓣周邊逐漸切開，結扎不必要的皮下靜脈，有時可見到明顯的皮神經穿入，一并帶入。解剖至僅剩血管蒂時松止血帶，觀察皮瓣紅潤，毛細血管反應良好，斷開皮瓣蒂部移至手指受屈。腕部供區(qū)稍屈腕無張力縫合。皮瓣移至受區(qū)，皮瓣周緣簡單固定幾針。顯微鏡下將橈動脈掌淺支與備用指動脈吻合，伴行靜脈及皮下靜脈與指背靜脈吻合，動、靜脈比例最好為1：2。將皮瓣神經與指神經端側吻合。皮瓣下常規(guī)放置引流。本組皮瓣切取范圍3.3cm×1.2cm～4.0cm×3.0cm。

1.3 術后處理：術后常規(guī)使用抗凝、預防感染、抗血管痙攣及對癥治療，臥床1周，石膏托固定手腕于屈曲30°、手休息位2周。保持室溫于25℃左右，術后嚴密觀察皮瓣血供，及時發(fā)現(xiàn)并處理血循危象，術后2周拆線出院。術后3周門診拆去克氏針，開始關節(jié)功能鍛煉。定期隨訪指導患者功能鍛煉，觀察皮瓣存活、外觀及供區(qū)恢復情況。手指活動度按照TAM評定標準進行評定。

2? 結果

本組共7例患者7塊皮瓣，傷口均一期愈合，皮瓣存活良好，期間未發(fā)生血管危象。7例患者獲隨訪6～19個月，平均隨訪11個月，手指屈曲畸形矯正，外形良好;皮瓣質地柔軟，彈性好，不臃腫，手腕供區(qū)遺留線性瘢痕，手腕活動無影響。手指活動度按照TAM評定標準，優(yōu)5例，良2例。

3? 典型病例

女性，17歲。因“左中指外傷后屈曲攣縮2年”入院。診斷：左中指近節(jié)外傷后關節(jié)嚴重屈曲攣縮。左中指屈曲于90°位，主被動活動度10°。術中橫行切開松解中指攣縮瘢痕，并將切口向手指側方延長，松解至手指基本伸直。松止血帶后依據手指血運調整近指間關節(jié)位置滿意，克氏針貫穿內固定近指間關節(jié)。樣布測量中指創(chuàng)面3.1cm×1.0cm，在同側腕橫紋處設計橈動脈掌淺支皮瓣，面積3.3cm×1.2cm，皮瓣攜帶少許深筋膜組織。完全游離皮瓣后，游離移植于中指受區(qū)。橈動脈掌淺支與中指橈側指動脈吻合，伴行靜脈及一條皮下靜脈與近節(jié)指背靜脈吻合，皮神經與橈側指神經端側吻合。術后皮瓣順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術后隨訪6個月，左中指遺留10°尺偏畸形，主被動屈曲活動度達正常范圍。左腕掌側遺留線性瘢痕，不影響手腕活動。見圖1～7。

4? 討論

手指嚴重屈曲攣縮通常主張早期矯形手術，皮膚缺損處予以游離皮片植皮[3，5]，但是深層組織需要皮瓣修復。費小軒等[6]采用鄰指皮瓣修復手指矯形后深層組織暴露，需要二次斷蒂手術。馮仕明等[7]利用指動脈島狀皮瓣覆蓋深層組織創(chuàng)面同時橋接指動脈，獲得成功，但是健康手指供區(qū)犧牲一條主要動脈。孫文海等[8]利用足部游離組織瓣修復手指畸形矯正后缺損，取得良好效果，但是需要精準的手術設計且供區(qū)不能直接閉合，需要另外植皮覆蓋。橈動脈掌淺支皮瓣可覆蓋外露骨關節(jié)、肌腱等組織，供區(qū)可一期閉合。

4.1 橈動脈掌淺支皮瓣的解剖：Kamei等[9]1993年首先報道橈動脈掌淺支皮瓣游離移植手指掌側皮膚缺損，國內學者[10]研究發(fā)現(xiàn)腕部橈動脈掌淺支恒定出現(xiàn)，橈動脈掌淺支于橈骨莖突掌尺側自橈動脈發(fā)出，其直徑平均1.2mm，向魚際肌走行。據此可設計切取逆行島狀皮瓣或者Flow-through方式橋接手指血管，根據實際需要吻合橈動脈掌淺支遠端血管。皮瓣有橈動脈掌淺支伴行靜脈及皮下靜脈兩套回流系統(tǒng)。如若發(fā)現(xiàn)伴行靜脈太細或蒂部太短不可吻合時，可選用腕部掌側淺表靜脈，靜脈可切取長度達3～5cm，足夠滿足皮瓣的靜脈回流。該皮瓣可攜帶橈神經淺支、正中神經掌皮支，以攜帶正中神經掌皮支的效果最佳[11]。此為皮瓣切取的解剖學基礎。

4.2 橈動脈掌淺支皮瓣的優(yōu)點與缺點：優(yōu)點：①皮瓣薄，質地與手指皮膚相近，不需修薄;同全厚植皮相比，可覆蓋肌腱、骨質外露創(chuàng)面;②同鄰指皮瓣相比，不損傷手指主要血管，不影響健康手指功能及血運;③可攜帶正中神經掌皮支重建皮瓣感覺，可同時修復手指各部位皮膚缺損，包括近節(jié)掌、背側及側方皮膚較大面積缺損;④供區(qū)隱蔽，無需植皮，術后腕部供區(qū)直接閉合，不影響美觀。

該皮瓣缺點是血管蒂短、游離移植對術者有一定顯微外科血管吻合技術要求，帶正中神經移植時可能導致手掌心2cm×1cm感覺障礙，該皮瓣的最大切取面積寬度受限，不宜超過2.5～3.0cm[11]，以免影響腕關節(jié)活動。

4.3 手術要點及注意事項：手指屈曲攣縮松解矯形通過彎曲克氏針以調節(jié)最佳關節(jié)固定角度，指間關節(jié)伸直應以不影響手指血運為標準，不可盲目追求完全伸直。通過術后功能鍛煉，患指可逐漸伸直。皮瓣血管蒂細小，注意輕柔操作，必要時應在顯微鏡下解剖，另外術前應考慮皮瓣血管變異可能。

[參考文獻]

[1]丁菲菲，林源，蒙誠躍，等.手指瘢痕攣縮屈曲嚴重畸形的矯形治療[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2015，10（1）：30-32.

[2]韓亞龍，劉文軍，李武全，等.整形外科手術方法在手部深度燒傷后瘢痕預防及功能恢復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（11）：3-6.

[3]劉麗娟，侯麗，龔麗.全厚皮片移植修復患兒手部瘢痕攣縮畸形的效果及預后分析[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（10）：52-55.

[4]Peter J Stern，Henry W Neale，Thomas J Graham，et al.Classification and treatment of postburn proximal interphalangeal joint flexion contractures in children[J].J Hand Surg Am，1987，12（3）：450-457.

[5]郭慧芳.皮瓣整形修復小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形的功能恢復情況及療效研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：107-110.

[6]費小軒，馮仕明，高順紅.近節(jié)指間關節(jié)嚴重屈曲攣縮畸形的顯微外科治療[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（7）：803-805.

[7]馮仕明，高順紅，陳超，等.指動脈順行島狀皮瓣修復再植術后指間關節(jié)嚴重屈曲攣縮畸形并動脈缺損[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（7）：889-890.

[8]孫文海，王增濤，朱小雷，等.趾腹皮瓣聯(lián)合跖底皮瓣治療手指嚴重屈曲攣縮畸形[J].中華顯微外科雜志，2006，29（4）：245-247，321.

[9]K Kamei，Y Ide，Kimura T.A new free thenar flap[J].Plastic Reconstr Surg，1993，92（7）：1380-1384.

[10]張文龍，趙剛，方杰，等.橈動脈掌淺支蒂腕橫紋皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（5）：501-503.

[11]鄭大偉，黎章燦，許立，等.橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創(chuàng)面修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（4）：263-266.

[收稿日期]2019-11-25

本文引用格式：張航，曾?？?，蔣國華，等.游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指近指間關節(jié)嚴重屈曲攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（7）：65-67.