張萌 胡中柱

[摘要]目的：探討低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療黃褐斑的有效性和安全性。方法：本研究選取2016年2月-2019年2月在筆者醫(yī)院皮膚科就診的黃褐斑114例患者，隨機(jī)分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=58）。觀察組：接受低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療;對(duì)照組：僅接受低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光治療。觀察組激光治療后1個(gè)月，進(jìn)行點(diǎn)陣微針射頻第2次治療，以此循環(huán)，各治療3次為1個(gè)療程;對(duì)照組僅接受Q開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光治療，1個(gè)月1次，共6次為1個(gè)療程。采用改良的黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Modified melasma area and severity index，mMASI）和醫(yī)生整體評(píng)價(jià)法（Physician global assessment， PGA）評(píng)價(jià)治療前和末次治療3個(gè)月后的效果，記錄和比較兩組患者的治療不良反應(yīng)。 結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組mMASI的中位數(shù)下降分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組（2.9 vs 1.8，P<0.05），PGA評(píng)分優(yōu)于“好”的比例明顯高于對(duì)照組（68% vs 54%，P<0.05）。兩組患者的治療不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。對(duì)照組的點(diǎn)狀色素減退和反彈性色素沉著的發(fā)生率較高。結(jié)論：對(duì)于亞洲人群黃褐斑患者，低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療臨床效果好，安全性高。

[關(guān)鍵詞]低能量Q開關(guān);Nd：YAG激光;點(diǎn)陣微針射頻;黃褐斑;有效性;安全性

[中圖分類號(hào)]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0032-04

Abstract： Objective? To investigate the efficacy and safety of low-energy Q-switched Nd：YAG laser combined with lattice micro needle radiofrequency in the treatment of chloasma. Methods? A total of 114 patients with chloasma who were admitted to our dermatology clinic from February 2016 to February 2019 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group （n=56） and control group （n=58）.The observation group received low-energy Q-switched Nd：YAG laser combined with fractional microneedle radiofrequency treatment，the control group received only low-energy Q-switched Nd：YAG laser treatment.A total of 10 times，2 treatment intervals of 1 week. The modified Melasma Area and Severity Index （mMASI） and the Physician Global Assessment （PGA） were used to evaluate the effects of pre-treatment and last treatment for 3 months.The adverse effects of treatment were recorded and compared between the two groups of patients. Results Compared with the control group，the observation group showed better efficacy. The median decline score of mMASI in the observation group was significantly higher than that in the control group （2.9 vs 1.8， P<0.05）， and the PGA score was better than the “good” group （68% vs 54%，P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups （P>0.05）. The incidence of punctate hypopigmentation and rebound pigmentation was higher in the control group. Conclusion? ?For Asian patients with chloasma， low-energy Q-switched Nd： YAG laser combined with lattice micro needle RF has good clinical effect and high safety.

Key words：low energy Q switch; Nd：YAG laser; RF of dot matrix microneedles; chloasma; efficacy;safety

黃褐斑是一種常見的色素沉著性皮膚病，好發(fā)于膚色較深的女性[1-2]。雖然表皮黑色素生成增加是黃褐斑的標(biāo)志，但是最近的研究表明，皮膚環(huán)境的改變導(dǎo)致的額外改變可能導(dǎo)致了它的加重，表明實(shí)質(zhì)細(xì)胞和環(huán)境之間相互作用可能也參與了它的發(fā)生發(fā)展[3-5]。雖然針對(duì)黃褐斑的治療方法很多，包括局部漂白劑、化學(xué)換膚和各種激光治療等，但是它的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，由于頻繁的復(fù)發(fā)導(dǎo)致效果不滿意[6-7]。近年來，筆者科室采用低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療黃褐斑患者取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：本研究選取2016年2月-2019年2月在筆者醫(yī)院皮膚科門診就診的114例黃褐斑患者為研究對(duì)象，均為皮膚Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型，其中59例（52%）為局限型，55例（48%）為泛發(fā)型。將患者隨機(jī)分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=58）。觀察組：女53例，男3例，年齡25～45歲，平均年齡32.4歲;對(duì)照組：女56例，男2例，年齡23～48歲，平均年齡33.7歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]：皮損為面部淡褐色至深褐色斑片，通常對(duì)稱分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑;有季節(jié)性，常冬輕夏重，排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣等皮膚病;②患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期女性;②近3個(gè)月內(nèi)曾用其他方法治療者;③戶外工作者、光敏感者;④瘢痕體質(zhì)者;⑤長期服用避孕藥者、伴系統(tǒng)性疾病或精神病者;⑥年齡小于18歲、大于50歲者，對(duì)療效要求過高及難以配合者;⑦急性傳染病者、治療區(qū)域存在感染灶或者開放性創(chuàng)面;⑧皮膚癌患者;⑨敏感性肌膚及對(duì)水光注射藥物過敏者;⑩顏面皰疹感染史。

1.4 治療方法：治療前拍照，簽署知情同意書，清潔面部皮膚。治療組采用低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療，具體操作如下：

1.4.1 點(diǎn)陣微針射頻治療：①使用INFINI射頻治療儀（美國Lutronic公司），治療第一檔時(shí)微針長度1.5～2.0mm，第二檔1.0～1.5mm，第三檔0.8～1.0mm;②在前額、顳部及顴部治療時(shí)，所有檔位微針長度不超過1.5mm，射頻輸出時(shí)間為180ms，根據(jù)患者承受能力及治療部位選擇射頻功率范圍6～16W;③治療時(shí)直立手柄垂直操作，治療頭輕觸皮膚，謹(jǐn)防用力擠壓，于面部皮膚上均勻排列治療頭進(jìn)行治療。

1.4.2 激光治療：患者取平臥位，復(fù)方利多卡因乳膏外涂40min，面部清潔消毒后，患者與操作者均佩戴防護(hù)眼鏡。依據(jù)患者膚色、黃褐斑顏色深淺程度及皮膚狀態(tài)選擇合適的治療能量，一般膚色較深者能量宜較低，淺膚色者可適當(dāng)提高能量，選用的波長1 064nm，能量密度1.5～3.0J/cm2、光斑直徑6～7mm，頻率5～10Hz。治療時(shí)激光治療頭始終垂直于皮膚，勻速來回掃射全面部，病灶部位加強(qiáng)掃射。以皮膚治療后微紅為度，平均照射3～4遍，術(shù)后修復(fù)面膜冰敷20～30min，治療期間注意保濕與防曬。激光治療后1個(gè)月，進(jìn)行點(diǎn)陣微針射頻第2次治療，以此循環(huán)，各治療3次為1個(gè)療程。對(duì)照組僅接受Q開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光治療，1個(gè)月1次，共6次為1個(gè)療程。

1.5 評(píng)估指標(biāo)：采用改良的黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（modified Melasma Area and Severity Index，mMASI）和醫(yī)生整體評(píng)價(jià)法（Physician Global Assessment， PGA）評(píng)價(jià)治療前和末次治療3個(gè)月后的效果。

MASI評(píng)分：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。皮損面積評(píng)估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 四個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依皮損在這四個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分為<10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評(píng)分：計(jì)為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0。PGA評(píng)分：根據(jù)皮損治療后殘留情況，計(jì)為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為皮損基本被清除（≥90%），2分為皮損明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無改善（<25%），6分為較治療前加重。記錄并比較兩組患者的治療不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床特征比較：兩組患者的年齡、性別、皮膚Fitzpatrick分型、黃褐斑分型以及治療前mMASI評(píng)分均無明顯差異（均P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的治療效果比較：完成末次治療后3個(gè)月，與對(duì)照組相比，觀察組的療效明顯增加。PGA評(píng)分分布比例顯示16例（29%）為“基本/完全清除”，22例（39%）為“明顯改善”，而對(duì)照組中只有8例（14%）為“基本/完全清除”，23例（40%）為“明顯改善”（P<0.05）;觀察組mMASI評(píng)分的減少值也高于對(duì)照組（ΔmMASI= 2.9 vs 1.8，P<0.05），見圖1。典型病例治療前后見圖2～3。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：對(duì)照組的點(diǎn)狀色素減退和反彈性色素沉著發(fā)生率高于觀察組（均P<0.05）;觀察組的疼痛VAS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），其余不良反應(yīng)無明顯差異，紅腫熱痛經(jīng)過冰敷修復(fù)因子面膜1～2d后均緩解。點(diǎn)狀色素減退和反彈性色素沉著經(jīng)過3～6個(gè)月后均自然消退，見表2。

3? 討論

在所有皮膚病中，黃褐斑的發(fā)生率較高。與其他色素紊亂性皮膚病相比較，用傳統(tǒng)的針對(duì)黑色素的靶向激光治療的效果難以令人滿意[9-10]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，皮膚組織的病理性改變，包括細(xì)胞外基質(zhì)異常，基底膜破壞，真皮中的肥大細(xì)胞和血管數(shù)量增加在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[11]。當(dāng)侵襲性炎癥發(fā)生時(shí)，黑素細(xì)胞的破壞可能會(huì)影響真皮干細(xì)胞的上調(diào)因子，促進(jìn)黑色素生成[12]。此外，如果基底膜受損后，黑素細(xì)胞可能會(huì)進(jìn)入真皮層，加重色素沉著[13-14]。雖然這些發(fā)現(xiàn)的具體機(jī)制與黃褐斑的發(fā)病機(jī)制之間的關(guān)系仍有待闡明，目前臨床上強(qiáng)烈建議針對(duì)表皮和真皮周圍的各種致病因素的聯(lián)合治療，可以更加有效地治療黃褐斑。

本研究結(jié)果顯示，與單純低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光比較，低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光和點(diǎn)陣微針射頻聯(lián)合治療可以取得更好的療效。兩項(xiàng)客觀評(píng)分，包括PGA評(píng)分中“基本/完全清除”和 “明顯改善”的比例，以及治療后mMASI評(píng)分的平均下降值均顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)治療。在治療期間，對(duì)照組的點(diǎn)狀色素減退和反彈性色素沉著發(fā)生率高于觀察組;觀察組的疼痛VAS評(píng)分高于對(duì)照組，其余不良反應(yīng)無明顯差異，提示聯(lián)合治療并不會(huì)明顯增加患者的不良反應(yīng)，因此是安全的。

近年來，低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光治療，因?yàn)槠渥饔脺睾?，效果良好，而且安全性能令人滿意，并已經(jīng)在亞洲和西班牙裔黃褐斑患者人群中得到了廣泛的應(yīng)用[15-16]。與傳統(tǒng)的針對(duì)黑色素的采用光熱作用原理的靶向激光治療不同，低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光可以選擇性作用于含有黑色素的細(xì)胞，導(dǎo)致黑色素的光熱分解，而保持黑素細(xì)胞的完整性[17]。但是，一些患者仍然存在治療失敗和長期效果不佳的問題[15-16]。不良反應(yīng)例如點(diǎn)狀色素減退或反彈性色素沉著的發(fā)生率也較高。其中，點(diǎn)狀色素減退與低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光的能量累積，最終損傷黑素細(xì)胞有關(guān)。反彈性色素沉著與黃褐斑的復(fù)發(fā)不同，因?yàn)樗?jīng)常突然出現(xiàn)已經(jīng)處于改善狀態(tài)的患者，并迅速發(fā)展。因此，替代或者聯(lián)合治療方法非常重要[18-19]。

為了克服低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光的缺點(diǎn)，筆者科室聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療黃褐斑。該設(shè)備提供的雙極射頻直接作用于真皮，對(duì)于表皮的損傷最小。采用微針輸送系統(tǒng)，可以根據(jù)目標(biāo)病變，在預(yù)定的深度提供精確數(shù)量的射頻能量。射頻裝置產(chǎn)生的熱量來自于電子運(yùn)動(dòng)和靶組織的導(dǎo)電率[20-21]。在本研究中，為了減少不必要的對(duì)于黑素細(xì)胞的刺激，與治療痤瘡性瘢痕或活動(dòng)性痤瘡的參數(shù)相比較[22-23]，筆者減少了針頭深度、強(qiáng)度和傳導(dǎo)時(shí)間[12]。以往的研究表明，射頻能量可以改善皮膚組織的局部微環(huán)境，包括增加基底膜張力，改善真皮重塑以及抑制新生血管形成等[24]。這些效果可以通過調(diào)節(jié)多個(gè)潛在目標(biāo)來發(fā)揮聯(lián)合治療的臨床效果。

綜上所述，對(duì)于亞洲人群，低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光聯(lián)合點(diǎn)陣微針射頻治療臨床效果好，安全性高。低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光可以逐步消除表皮色素沉著，點(diǎn)陣微針射頻可以通過抑制黑素細(xì)胞的活動(dòng)預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對(duì)于黃褐斑的治療，遠(yuǎn)期療效更加重要。本研究僅僅進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪。這是本研究的局限性之一，未來應(yīng)該進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪觀察來驗(yàn)證聯(lián)合治療的長期效果。

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[收稿日期]2019-09-09

本文引用格式：張萌，胡中柱.低能量Q開關(guān)Nd：YAG激光和點(diǎn)陣微針射頻聯(lián)合治療黃褐斑的有效性和安全性研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：32-35.