肖豐偉

近年來，隨著我國老齡人口數(shù)量的不斷擴(kuò)增，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率也隨之攀升[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，50歲以上群體的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約占9.56%，而60歲以上老年群體的發(fā)病率卻高達(dá)78.50%，嚴(yán)重影響了患者的健康與生活質(zhì)量[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要見于膝內(nèi)側(cè)間室病變，表現(xiàn)為疼痛，且易伴有內(nèi)翻畸形。目前，關(guān)節(jié)鏡、人工單髁置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換與脛骨高位截骨術(shù)是臨床治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎的主要技術(shù)[3]。其中關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以處理合并的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷與半月板損傷，繼而提高整體治療效果。脛骨高位截骨術(shù)則是一種廉價、簡便的治療技術(shù)，其在矯正力線的同時，較好的保留了患者的骨質(zhì)[4]。2016年6月—2019年6月本院對51例膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用了關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨聯(lián)合治療，收效十分滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2019年6月本院收治的51例膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，其中男性30例，女性21例；年齡45～68歲，平均年齡（60.5±4.6）歲；病程1～6年，平均病程（3.2±0.8）年；左膝26例，右膝25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）對于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，膝內(nèi)側(cè)疼痛明顯；②脛骨平臺骨質(zhì)塌陷≤0.5 cm；③膝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定性較佳；④膝關(guān)節(jié)攣縮屈曲畸形≤10°，活動度＞90°。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重脛股關(guān)節(jié)炎等其他骨?。虎趪?yán)重臟器功能障礙；③腦血管疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤有基礎(chǔ)病無法耐受手術(shù)者；⑥有精神疾病史。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且研究內(nèi)容已告知患者知情同意。

1.2 方法

本組患者首先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，對關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、骨贅、游離體等進(jìn)行清除，修整損傷半月板，之后再行脛骨高位截骨術(shù)。脛骨內(nèi)側(cè)開放斜形切口，充分暴露出脛骨內(nèi)側(cè)近端，于骨膜下對脛骨近端肌肉進(jìn)行剝離，將一枚1 mm克氏針插入膝關(guān)節(jié)間隙。明確脛骨平臺后，選擇平臺下方4～5 cm為截骨線，向后內(nèi)側(cè)剝離，插入骨膜剝離器，暴露出截骨端，從內(nèi)側(cè)截骨處斜向鉆入一枚2 mm克氏針。通過C臂X線透視觀察克氏針置入位置，之后采用骨鑿與擺鋸平行克氏針將內(nèi)側(cè)皮質(zhì)截斷直至外側(cè)。截骨間隙插入撐開器，撐開1 mm矯正內(nèi)翻角，直到膝外翻呈10°。明確膝關(guān)節(jié)平臺后傾角與外翻角，通過皮下隧道將Tomofix內(nèi)固定系統(tǒng)置入骨膜外，鎖定螺釘對脛骨遠(yuǎn)近端進(jìn)行固定。術(shù)后開始主被動膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；術(shù)后3 d扶拐下地行走，注意避免患肢負(fù)重；術(shù)后2周若膝關(guān)節(jié)屈曲度＜90°則實(shí)施抗阻直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后4周若恢復(fù)良好則開始15 kg負(fù)重行走，但術(shù)后12周內(nèi)不允許完全負(fù)重；術(shù)后12周后逐漸恢復(fù)完全負(fù)重。

表1 本組患者術(shù)前與術(shù)后6個月時HSS、VAS、aLPTA與FTA的變化 （±s）

表1 本組患者術(shù)前與術(shù)后6個月時HSS、VAS、aLPTA與FTA的變化 （±s）

時間 例數(shù) HSS量表（分） VAS量表（分） aLPTA（°） FTA（°）術(shù)前 51 68．36±3．80 6．52±1．20 95．52±0．58 183．52±1．20術(shù)后 6 個月 51 84．26±5．00 2．33±0．50 88．00±1．05 173．52±1．18 t值 - 18．081 23．017 44．770 42．433 P值 - 0．000 0．000 0．000 0．000

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察本組患者的手術(shù)結(jié)果，包括手術(shù)完成情況、切口愈合情況、并發(fā)癥情況。（2）對比本組患者術(shù)前與術(shù)后6個月時美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery，HSS）[5]、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[6]、脛骨近端外側(cè)解剖角（anatomical lateral patella tendon angle，aLPTA）與股骨脛骨角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對研究中涉及的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者的手術(shù)結(jié)果

本組患者手術(shù)均成功完成，切口Ⅰ期愈合，未見術(shù)中感染、骨折、腓總神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。

2.2 本組患者術(shù)前與術(shù)后6個月時HSS、VAS、aLPTA與FTA的變化

本組患者術(shù)后6個月時HSS評分高于術(shù)前（P＜0.01），VAS評分、aLPTA與FTA結(jié)果低于術(shù)前（P＜0.01）。見表1。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中老年群體的常見病之一，多見于膝內(nèi)側(cè)間室病變，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者中單獨(dú)內(nèi)側(cè)室受累約占25%，外側(cè)間室受累約占5%[7]。軟骨下骨塌陷、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨剝脫與內(nèi)側(cè)半月板磨損均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，且隨著病情的不斷加重，可進(jìn)一步誘發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形，最終需要采用關(guān)節(jié)置換術(shù)提高日常生活活動能力。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，且術(shù)后患者勞動能力明顯下降，加之關(guān)節(jié)翻修問題[8]。因此，探尋一種可靠且安全的方案保證膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效十分必要。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡也在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[9]。關(guān)節(jié)鏡操作包括炎性滑膜組織清除、關(guān)節(jié)沖洗、退變軟骨修整、半月板修補(bǔ)成形、游離體取出等，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[10]。脛骨高位截骨術(shù)是一種費(fèi)用低、操作簡便的技術(shù)，該技術(shù)通過對異常下肢力線進(jìn)行矯正，將內(nèi)側(cè)間室受力向外側(cè)間室轉(zhuǎn)移，繼而改善患者的疼痛癥狀[11]。脛骨高位截骨術(shù)包括內(nèi)側(cè)開放與外側(cè)閉合高位截骨術(shù)，其中內(nèi)側(cè)開放高位截骨更為常用，其利用單次截骨，以內(nèi)固定器械保證截骨角度，有效預(yù)防了術(shù)后角度回縮，減少下肢短縮、腓總神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[12-13]。本文研究結(jié)果顯示，本組患者手術(shù)均成功完成，切口Ⅰ期愈合，未見術(shù)中感染、骨折、腓總神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后6個月時HSS評分高于術(shù)前（P＜0.01），VAS評分、aLPTA與FTA結(jié)果低于術(shù)前（P＜0.01）?？梢?，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)可以有效去除游離體，修整破裂的關(guān)節(jié)軟骨與半月板，清理關(guān)節(jié)內(nèi)各種致痛因子與雜質(zhì)，繼而改善膝關(guān)節(jié)功能。同時，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用還可以調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線，轉(zhuǎn)移負(fù)重部位，緩解疼痛癥狀。

總之，關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎療效可靠，可以有效提高患者的膝關(guān)節(jié)功能，改善疼痛癥狀，值得臨床推廣。