趙非一

7月28日是世界肝炎日，之所以選擇這一天，是因為它是乙肝病毒發(fā)現(xiàn)者、已故諾貝爾獎得主巴魯克·布隆伯格的誕辰日。

提起肝炎，大家并不陌生，比如臨床常見的乙肝、丙肝，但有一種肝炎，它和一般的慢性肝炎在癥狀、體征上沒有大的區(qū)別，卻很少被人知曉，它就是自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎的發(fā)病機制尚不明確，且由于最初的臨床癥狀與慢性肝炎相似，臨床上診斷比較困難。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授在接受記者采訪時表示，準(zhǔn)確及時地監(jiān)測出自身免疫性肝炎的特異性指標(biāo)，對診斷及進一步治療具有重要意義。

講到肝病，可能有人會“談肝色變”——肝病會傳染呀！其實，只有病毒性肝炎具有傳染性，其他肝臟疾病如脂肪肝、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等并沒有傳染性。其中，自身免疫性肝炎因為它的表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，常給臨床醫(yī)師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科科主任張瑋教授提醒，一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的患者，在排除細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。

免疫細(xì)胞對肝臟“同室操戈”

人體的免疫系統(tǒng)隨時會對外來的病原體進行防御，但有時免疫細(xì)胞會因某些原因失去理智，將“自己人”——自身組織看成敵人，進行消殺，這就是自身免疫性疾病。損傷到肝臟，出現(xiàn)炎癥壞死，就會產(chǎn)生自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包含4種疾病，除了我們今天要談的自身免疫性肝炎（AIH），還有原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及IgG4相關(guān)的膽管炎。

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎發(fā)病機制尚不明確，有研究表明其與生活環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，以轉(zhuǎn)氨酶和免疫球蛋白G（IgG）升高，血清自身抗體陽性，界面性肝炎以及對免疫抑制劑應(yīng)答為特征，常以急性或慢性方式發(fā)病，病勢嚴(yán)重時可快速發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。

與病毒性肝炎相比更具“個性”

自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，患者常存在肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶上升、黃疸、肝硬化、腹水、上消化道出血等癥狀，因此常常與病毒性肝炎混淆。但張瑋教授指出，和病毒性肝炎相比，自身免疫肝病又很有“個性”：

1.女性高發(fā)。此病患者80%以上為年輕女性，且有兩個高峰發(fā)病年齡，分別是10～30歲及40歲以上。所以，當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時，應(yīng)高度懷疑該病。

2.常與其他免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)聯(lián)。由于免疫細(xì)胞“同室操戈”，其他器官也會受到株連，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病變，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)，比如橋本甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、白癜風(fēng)、斑禿、1型糖尿病、炎癥性腸病、銀屑病、單神經(jīng)炎、色素性蕁麻疹、特發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血等。有經(jīng)驗的醫(yī)生會從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。

肝活檢是確診的“終極武器”

隨著病例數(shù)的增多和檢驗項目的完善，自身免疫性肝炎的神秘面紗已被揭開。目前，檢測自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗肝可溶性抗原抗體等已經(jīng)成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段。但張瑋教授指出，實際臨床過程中會遇到很多疑難雜癥，即便很多指標(biāo)都為陽性，仍不能輕易下結(jié)論，需要依靠肝臟穿刺活檢，把病變的樣本取出來，在顯微鏡下觀察肝臟的病理變化情況，然后再確定為何種肝病。因此，在這里需要提醒患者，一定要到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)就診，這樣才能盡早明確病因，避免誤診漏診。

活動性患者應(yīng)接受免疫抑制治療

張瑋教授介紹，自身免疫性肝炎的治療目標(biāo)是停藥后能夠長期維持緩解狀態(tài)（即臨床癥狀緩解），生化指標(biāo)正常（谷草轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶，γ-球蛋白，IgG正常），組織學(xué)正常，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。根據(jù)《自身免疫性肝炎診治專家共識（2015年）》推薦，所有活動性自身免疫性肝炎患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，中度以上炎癥活動的患者、急性甚至重癥應(yīng)及時啟動免疫抑制治療，并可根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案和藥物劑量。對于老年人輕微炎癥活動則需評估利益與風(fēng)險。

自身免疫性肝炎的治療一般優(yōu)先推薦潑尼松（龍）聯(lián)合硫唑嘌呤治療方案。潑尼松（龍）可快速誘導(dǎo)緩解癥狀、促進血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平的復(fù)常，而硫唑嘌呤維持緩解的作用需6～8周才能達(dá)到最佳，聯(lián)合治療可顯著減少潑尼松（龍）劑量及其副作用。對于潑尼松（龍）治療不能耐受的患者，布地奈德可作為替代藥物。一般情況下，患者對標(biāo)準(zhǔn)治療方案反應(yīng)較好，大部分會得到緩解，但仍有約20%的患者對此不應(yīng)答。在標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳患者中，嗎替麥考酚酯是應(yīng)用最多的替代免疫抑制劑。

張瑋教授在為患者設(shè)計治療方案時，會推薦聯(lián)合使用中醫(yī)中藥。她認(rèn)為如此可改善患者癥狀，減小藥物副作用，提高患者生存質(zhì)量，延緩疾病進展。但她提醒，自身免疫性肝炎是一種特殊的疾病，中醫(yī)中藥的使用也需要專科醫(yī)生的處方，患者不要盲目進補或過多使用補氣的藥物，否則不利于疾病的康復(fù)。

用藥過程中要注意補鈣

張瑋教授提醒，自身免疫性肝炎患者的飲食要清淡，忌食油膩煎炸、熱性（羊肉、韭菜、龍眼、荔枝、芒果等）食物，如果發(fā)生肝硬化，則要控制鹽的攝入，忌食堅硬的食物，不可食用芹菜、花菜、菇類、西藍(lán)花等蔬菜，對于靈芝、人參等保健品也要慎食。

由于用藥過程中會加速骨質(zhì)丟失和增加骨折風(fēng)險，因此患者要及時補鈣。鈣片最好在飯后服，睡前也可服一次，可減少夜間骨鈣的丟失，一天分幾次服比一次服吸收好。日常飲食中也要增加富含鈣的食物，如奶制品、堅果（肝硬化患者必須打成粉后食用）。

由于不明確病機，預(yù)防自身免疫性肝炎也就無從著手，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療顯得格外重要。對于不明原因的反復(fù)肝功能異常者，尤其是年輕女性，定期監(jiān)測自身抗體和肝活檢病理有助于早期診斷、早期治療自身免疫性肝炎，從而提高生存率和生活質(zhì)量。

張瑋 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任，中青年名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。并任中華中醫(yī)藥學(xué)會治未病分會常委、上海市中醫(yī)藥學(xué)會感染病分會主任委員、上海市中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會副主任委員兼秘書長。擅長中醫(yī)辨證為主、中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝臟疾病，倡導(dǎo)“四位一體”（藥物、心理、飲食、運動）辨治肝病的治療理念。其建立的“中醫(yī)肝病生存質(zhì)量量表（測試版）”填補了國內(nèi)中醫(yī)肝病領(lǐng)域?qū)颊呱尜|(zhì)量研究的空白。