魏華麟 陳劍峰 田寶剛

關(guān)鍵詞：肩胛盂;骨折;鎖扣帶袢鈦板

1臨床資料

患者，男性，48歲，因“外傷致左肩疼痛活動受限1小時”于2018年8月6日就診于無錫市中醫(yī)醫(yī)院門診。查體：左肩部腫脹，鎖骨、肩胛骨處局部壓痛，可捫及骨擦感，左肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限，余左上肢活動、皮膚感覺、血運(yùn)未見明顯異常。胸廓擠壓試驗可疑陽性。查X線正位片示（圖1）：左鎖骨骨折、斷端移位，左肩胛骨骨折。為進(jìn)一步治療，門診以“骨折病”收住入院。入院后查左肩部CT加重建（圖2A、圖2B）提示：鎖骨骨折移位明顯，肩胛骨骨折累積肩關(guān)節(jié)盂。完善相關(guān)檢查后于氣管插管全身麻醉下行（左鎖骨、左肩胛骨）骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后，患者沙灘椅位，常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚，鋪無菌巾單。取左鎖骨行徑作切口，長約12 cm，切開皮膚、皮下組織及鎖骨骨膜，見鎖骨近端至中段長斜形骨折，移位明顯，有大小3 cm×1 cm×0.5 cm碎骨片，暴露喙突，于喙突外側(cè)緣肩胛骨上方向肩關(guān)節(jié)盂下方鉆入導(dǎo)針1枚，C臂機(jī)透視調(diào)整導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針用空心鉆頭鉆孔建立工作通道，選擇適當(dāng)大小的Arthrexd帶袢鈦板1枚，置入通道下端肩關(guān)節(jié)盂下方，置鎖扣于通道上端喙突旁肩胛骨處并收緊，C臂機(jī)透視鎖扣帶袢鈦板在位，固定牢靠。清理鎖骨斷端軟組織及瘀血，整復(fù)骨折，器械臨時維持，普通螺釘固定長斜形骨折及碎骨片，以優(yōu)貝特鎖骨鎖定鋼板及鎖定螺釘固定鎖骨，C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位，螺釘長度適宜。清點紗布器械無誤，無菌生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，無菌敷料覆蓋包扎。取俯臥位，左肩部肩胛骨手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取左肩胛岡及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣作“L”型切口長約16 cm，依次切皮、皮下，向外側(cè)細(xì)心游離L型皮瓣，在岡下肌內(nèi)側(cè)緣緊貼骨質(zhì)剝離暴露少許肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，清理斷端淤血及軟組織，直視下復(fù)位骨折后予以4.0松質(zhì)骨接骨螺釘固定斷端，以優(yōu)貝特重建鎖定鋼板（塑形）及螺釘固定肩胛骨，活動肩關(guān)節(jié)骨折斷端穩(wěn)定，C臂機(jī)透視骨折對線對位基本滿意，內(nèi)固定在位，螺釘長度適宜。清點紗布器械無誤，無菌生理鹽水沖洗，逐層縫合傷口，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，無菌敷料覆蓋包扎。麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200 ml，術(shù)畢安返病區(qū)。術(shù)后第3天復(fù)查X線片示（圖3）：（左鎖骨、左肩胛骨）骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位?；颊咝g(shù)后無明顯不適反應(yīng)，傷口愈合良好，于術(shù)后2周后愈合拆線并出院，囑咐患者早期開始適宜的康復(fù)鍛煉，術(shù)后定期攝片隨訪。

2討論

肩胛骨骨折多數(shù)是由于外傷后從肱骨頭傳來的高能量導(dǎo)致的暴力型損傷，常造成肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折和移位的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，傳統(tǒng)的外固定保守治療和行堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)的肩胛盂骨折最容易發(fā)生骨折斷端愈合緩慢甚至不愈合、肩關(guān)節(jié)反復(fù)半脫位、肩關(guān)節(jié)頑固性疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限等，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于波及到肩關(guān)節(jié)的肩胛盂骨折以及造成肩胛周圍韌帶穩(wěn)定性欠佳的骨折應(yīng)盡早根據(jù)BO原則行生物學(xué)固定，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖位置關(guān)系，保護(hù)肩關(guān)節(jié)血運(yùn)及周圍軟組織，有利于防止創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為更好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造機(jī)? ? ?會[2，3]。本例手術(shù)所用鎖扣帶袢鈦板包括3.5 mm× 12 mm遠(yuǎn)端圓形鈦質(zhì)量紐扣，8 mm×12 mm的近端圓形鈦質(zhì)紐扣，用不可吸收的高強(qiáng)度雙回路固定線以及遠(yuǎn)端可抽出的引導(dǎo)線連接鈦板和紐扣，其雙回路固定線可以靠交替牽拉來調(diào)節(jié)并鎖緊鈦板與紐扣的間距，以找到合適的松緊程度，避免傳統(tǒng)的測量誤差。除此之外，帶袢鋼板固定位點接近喙鎖的斜方韌帶，生物力學(xué)強(qiáng)度和剛度超過韌帶的 24%～40%[4]，有效地恢復(fù)肩胛盂的解剖位置關(guān)系，滿足生物力學(xué)平衡的要求。此外與傳統(tǒng)內(nèi)固定相比，鎖扣帶袢鈦板在維持肩關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)平衡的前提下，允許骨折端的微動，再加上該手術(shù)方式有效的保護(hù)了肩關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)及軟組織，可加速肩胛盂骨折的愈合，患者可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5，6]。Klitzman R等[7]研究表明，采用彈性固定下脛腓聯(lián)合損傷可以達(dá)到與傳統(tǒng)內(nèi)固定相同效果，且更加符合脛腓骨生物力學(xué)特征，有利于早期功能鍛煉。徐謙等[8]和唐江安等[9]用鎖扣帶袢鈦板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，相對于鎖骨鉤鋼板，傳統(tǒng)空心螺釘，鎖扣帶袢鈦板可有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖位置關(guān)系，且對肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較小，有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力?，F(xiàn)此技術(shù)已被逐漸應(yīng)用于臨床治療中，近年來已有較多學(xué)者報告使用鎖扣帶袢鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位、下脛腓聯(lián)合損傷等關(guān)節(jié)處創(chuàng)傷，并皆獲得良好的效果。本例患者為左肩胛骨骨折合并左鎖骨骨折，對于此類骨折臨床應(yīng)用最廣的是利用空心螺釘來固定肩胛盂，其操作簡單，固定牢靠，仍是目前臨床的主流，而對于鎖扣帶袢鈦板國際與國內(nèi)上均無用以治療的典型案例論述。相較于螺釘固定，我們推斷鎖扣帶袢鈦板可能具有一定優(yōu)勢：①操作簡便，切口短、創(chuàng)傷小，出血少，容錯率較螺釘高;②無斷釘風(fēng)險，無須二次手術(shù)取出，避免了再次手術(shù)的痛苦;③在維持解剖復(fù)位的前提下，允許關(guān)節(jié)微動，加速骨折端愈合，提早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。綜合考慮上述因素及本例患者個人情況予鎖扣帶袢鈦板固定，目前取得較為滿意的治療效果。

綜上所述，本例患者僅為個例，臨床尚缺少大樣本的病例觀察及可靠的數(shù)據(jù)支持，今后仍有待進(jìn)一步開展該方面的研究，以期為治療肩胛骨骨折合并鎖骨骨折固定肩胛盂提供新的更具有優(yōu)勢的治療選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Owens BD，TP Goss.Surgical approaches for glenoid fractures[J].Techniques in Shoulder&Elbow Surgery，2004，5（2）：103.

[2]Gramstad GD，Marra G.Treatment of glenoid fractures[J].Techniques in Shoulder &Elbow Surgery，2002，3（2）：102.

[3]Anavian J，Gauger EM，Schroder LK，et al.Surgical and functional outcomes after operative management of complex and displaced intra-articular glenoid fractures[J].J Bone Joint Surg Am， 2012，94（7）：645-653.

[4]Steven Struhl.Double Endobutton Technique for Repair of Complete Acromioclavicular Joint Dislocations[J].Techniques in Shoulder and Elbow Surgery，2007，8（4）：175-179.

[5]馬文明，曹成，王昆，等.鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（29）：4139-4141

[6]李品，呂建軍，程文丹，等.雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較[J].實用骨科雜志，2015，21（3）：264-267.

[7]Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，et al.Suture-button versus screwfixation of the syndesmosis：a biomechanical analysis[J].Foot Ankle Int，2010，31（1）：69-75.

[8]徐謙，王強(qiáng)茂，何健飛，等.鎖扣帶袢鈦板和鎖骨鉤鋼板治療Neer Ⅱ鎖骨遠(yuǎn)端骨折的對比[J].中國骨傷，2016，7（2）：1125-1129.

[9]唐江安，應(yīng)輝，楊鐵毅.鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨Neer Ⅱ骨折的療效對比[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（19）：1617-1619.

收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-05-20

編輯/宋偉