朱宇偉 周曉波 鉉力 王曉紅

摘要：膽囊息肉為臨床常見病，多由肝膽宿疾、情志不暢、嗜食膏粱厚味、飲酒無度致肝膽失疏，膽汁淤積不暢，氣滯、血瘀、濕熱交結(jié)于膽絡(luò)而發(fā)病。柴胡類方在緩解本病癥狀及促進(jìn)息肉消散方面有一定療效。本文通過分析小柴胡湯與大柴胡湯、柴胡疏肝散與逍遙散、柴胡溫膽湯與柴胡四金湯以及柴平湯的方藥組合，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床研究成果，辨析各柴胡類方之間的證機(jī)異同，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：柴胡類方;膽囊息肉;證機(jī)辨析

膽囊息肉（gallbladder polyps）是指凸向腔內(nèi)的膽囊壁隆起性病變，可通過腹部超聲掃描或分析膽囊切除術(shù)后的膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為右上腹或右季肋部疼痛，向右肩背放射，上腹部痞滿不適，兼有惡心嘔吐，食欲減退，大便稀溏等，中醫(yī)上歸于“脅痛”“膽脹”“痞滿”之范疇。肝膽宿疾、情志不暢、嗜食膏粱厚味、飲酒無度致肝膽失疏，膽汁淤積不暢，氣滯血瘀，或濕熱內(nèi)生，日久濕、熱、瘀交阻，結(jié)于膽絡(luò)而發(fā)為本病[1]。其病位在膽，病源在肝，膽附于肝，肝膽經(jīng)脈絡(luò)屬少陽，兩者密切相關(guān)。因此，治膽須調(diào)肝。柴胡類方是指以《傷寒論》小柴胡湯為代表的以柴胡為主要藥物組成的一類方劑，如大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯等。此類方劑具有和解少陽、宣達(dá)樞機(jī)、疏肝解郁、調(diào)暢氣血等作用，治療多種外感、內(nèi)傷疾病。后世醫(yī)家在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減發(fā)揮，形成了柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯等方劑，拓寬其臨床應(yīng)用。本文試從柴胡類方治療膽囊息肉方藥及結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，辨析其證機(jī)異同。

1小柴胡湯與大柴胡湯

小柴胡湯與大柴胡湯組成及功效類似，兩方中均有柴胡、黃芩、半夏等藥，均可治療往來寒熱，胸脅苦滿，嘔吐口苦等癥。但兩方又有所不同：小柴胡湯方中配人參、大棗補(bǔ)虛，常可用于體弱者或慢性疾病者，方中寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，重在調(diào)達(dá)少陽樞機(jī);大柴胡湯為小柴胡湯合小承氣湯組成，本方與小柴胡湯相較，有芍藥、枳實(shí)、大黃，而無人參、炙甘草。故瀉火破滯之功遠(yuǎn)勝于小柴胡湯，功在和解少陽半里，兼通陽明里實(shí)，對于伴有大便不通、腹脹的患者療效更佳。

1.1小柴胡湯和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)? 小柴胡湯為和解少陽的代表方，見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！狈街胁窈?、黃芩調(diào)暢氣機(jī)，和解少陽，半夏、生姜和胃降逆止嘔，黨參、大棗補(bǔ)虛，甘草調(diào)和諸藥。仲景云柴胡證“但見一證便是，不必悉具。”黃煌教授指出“胸脅苦滿、腹脹痞滿、嘔吐”是小柴胡湯證的特征之一[2]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明[3]，小柴胡湯具有保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)消化道平滑肌收縮、促進(jìn)胃排空等作用。柴胡的主要提取物為柴胡皂甙，有保肝利膽，降脂抗炎，增加人體自身免疫作用。洪永文[4]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減治療膽囊息肉的總體療效高于常規(guī)治療組，有利于膽囊息肉的消散。吳莉[5]研究證實(shí)，柴胡中的有效成分柴胡皂苷能夠降低血清中的甘油三酯、膽固醇、膽汁酸等指標(biāo)以達(dá)到利膽的效果。

1.2大柴胡湯疏肝利膽，內(nèi)瀉熱結(jié)? 大柴胡湯主治少陽不和兼陽明腑實(shí)證，同時(shí)主治少陽膽腑實(shí)熱證?！短交菝窈蛣┚址健吩啤皞湃眨皻饨Y(jié)在里，寒熱往來，大便秘澀，腹?jié)M脹痛，語言譫妄，心中痞硬，飲食不下;或不大便五、六日，繞臍刺痛，時(shí)發(fā)煩躁，及汗后如瘧，日晚發(fā)熱，兼臟腑實(shí)，脈有力者，可服。”現(xiàn)代研究表明大柴胡湯具有抗炎、保肝、利膽、降低膽固醇作用。莊瑞斐[6]應(yīng)用大柴胡湯加減治療胃郁熱型膽汁反流性胃炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可通過降低血漿膽囊收縮素（CCK）的分泌和升高血漿胃動素（MLT）含量，進(jìn)而降低膽汁分泌、膽汁反流，從而減輕膽汁酸對消化道粘膜的損傷，達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用。郝海濤[7]研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯聯(lián)合西藥治療急性胰腺炎可有效緩解患者消化道癥狀，縮短首次通便時(shí)間，改善胃腸功能。盧金福等[8]應(yīng)用大柴胡顆粒治療實(shí)驗(yàn)性豚鼠的慢性膽囊炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與模型組相比，大柴胡顆?？娠@著降低模型豚鼠的總膽汁酸含量，同時(shí)還可以明顯減輕膽囊組織水腫以及炎細(xì)胞浸潤，從而促進(jìn)膽內(nèi)炎癥、感染、息肉等消散，對于膽囊息肉尤其伴膽囊炎者療效佳。

2柴胡疏肝散與逍遙散

柴胡疏肝散及逍遙散均由四逆散加減而來，皆可疏肝理氣。但柴胡疏肝散方中配伍香附、川芎等理氣和血之品，在疏肝的同時(shí)又兼顧養(yǎng)肝，理氣同時(shí)又兼調(diào)血和胃。對于氣滯兼有血瘀者，如脅肋部刺痛、腹脹明顯、情志不暢等效佳。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，全方疏肝解郁的同時(shí)又兼顧健脾養(yǎng)血，補(bǔ)肝體而助肝用，同調(diào)肝脾之氣血，使得疏肝、健脾、養(yǎng)血、柔肝，相得益彰[9]，更適合于肝郁血虛脾弱之證，癥見上腹痞滿飽脹不適，噯氣時(shí)作，食納欠佳、神疲乏力等，對體型偏瘦、心思敏感、氣虛血弱、納差食少的青年女性尤為適用。對于肝郁日久化火者，可酌加丹皮、梔子，組成丹梔逍遙散，以養(yǎng)血健脾，疏肝清熱。

2.1柴胡疏肝散重在行氣活血? 柴胡疏肝散為現(xiàn)代醫(yī)家治療肝郁氣滯血瘀證的常用方劑，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之，系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[10]，膽囊息肉是良性非腫瘤病變，最常見的息肉類型是膽固醇性息肉，其次為炎癥性息肉腺瘤樣增生及膽囊腺肌癥等。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常導(dǎo)致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細(xì)胞的基底層，組織細(xì)胞過度膨脹造成。膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一，是由于膽囊黏膜增生肥厚。中醫(yī)認(rèn)為，氣滯血瘀阻于膽絡(luò)可形成膽囊息肉，故運(yùn)用柴胡疏肝散疏肝、理氣、活血，方中配用香附、川芎之品以加強(qiáng)活血散結(jié)之效。現(xiàn)代藥理研究顯示此類藥物有抗炎，抗菌，改善微循環(huán)、改善局部缺氧狀態(tài)、增加局部血流量、抗血小板聚集等作用，對于炎性膽囊息肉的消散有輔助作用。吳菲等[11]臨床應(yīng)用柴胡疏肝散加味治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血清膽汁酸、ALT及AST水平均低于對照組，結(jié)果表明其對膽汁淤積癥療效確切，有利膽、促進(jìn)膽汁排泄的效果。魏鋒等[12]研究顯示，柴胡疏肝散聯(lián)合中成藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者治療積極性，具有消炎利膽、調(diào)節(jié)胃腸道、改善自主神經(jīng)功能等作用。

2.2逍遙散更專疏肝健脾? 逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、當(dāng)歸、生姜、炙甘草、薄荷8味藥物組成，為疏肝健脾的經(jīng)典方劑，具有疏肝利膽兼健脾養(yǎng)血之效，對于辯證屬肝郁脾虛的膽囊息肉患者，尤其伴有情志不暢等表現(xiàn)者療效較佳。王方方[13]及王亭曄[14]通過研究逍遙散對肝郁脾虛動物模型的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)逍遙散可能通過腸-腦軸信號通路，從而達(dá)到疏肝解郁、調(diào)節(jié)食欲的作用。

3柴胡溫膽湯、柴胡四金湯與柴平湯

柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯均是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減形成。柴胡溫膽湯重在化痰，因溫膽湯“重在分消走泄，透邪外出”，對于體型肥胖，飲食不節(jié)，腹脹痞滿，舌苔厚膩、脈滑者效佳[15]。柴胡四金湯以小柴胡湯合四金湯加減而成，重在清熱利膽化濕，對于既往膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結(jié)石等病史，癥見口苦、胸脅苦滿、舌紅苔黃膩等膽腑濕熱證者效佳。柴平湯主化中焦之濕，對于辨證病機(jī)屬于少陽樞機(jī)不利，肝胃失和，濕濁困阻之癥候表現(xiàn)，均可運(yùn)用本方加減。

3.1柴胡溫膽湯重在化痰? 柴胡溫膽湯為小柴胡湯合溫膽湯加減而成?！稘h樞·四時(shí)氣第十九》云“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”方中以小柴胡湯疏肝利膽，調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)，溫膽湯清膽和胃化痰。諸藥合用以理氣化痰，清膽和胃。膽囊息肉中膽固醇樣息肉的產(chǎn)生與長期的高脂肪飲食密切相關(guān)，其發(fā)生的主要機(jī)制為膽汁中脂質(zhì)代謝異常、膽囊壁炎癥和膽囊排空功能的改變等多種因素相互作用的結(jié)果[16]。柴胡溫膽湯具有舒肝養(yǎng)胃、理氣止痛、消炎利膽等功效，可促進(jìn)膽汁排泄，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動等。安國華[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用柴胡溫膽湯與奧美拉唑聯(lián)合治療胃食管反流病膽熱犯胃證安全有效，可調(diào)節(jié)患者胃腸道功能，增加胃腸蠕動能力。柴胡溫膽湯還可有效改善肝功能，降低甘油三脂及總膽固醇。故本方對于治療膽固醇樣膽囊息肉有一定療效，對伴有脂肪肝者療效更佳。

3.2柴胡四金湯重在清熱利膽? 柴胡四金湯以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，加四金湯“廣郁金、雞內(nèi)金、金錢草、海金沙”以加強(qiáng)清熱利膽化濕之力。王俊英[18]在臨床應(yīng)用柴胡四金湯中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，本方可清熱利濕，消食止痛，利膽排石，對于膽囊疾病兼有膽囊泥沙樣結(jié)石者療效更佳。現(xiàn)代藥理研究顯示[19]，柴胡含皂甙、揮發(fā)油，有利膽、抗脂肪肝和抗損傷作用，并有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用;金錢草含酚性成分和鞣質(zhì)等多種成分，可促進(jìn)膽汁分泌，使肝膽管內(nèi)壓增高，松弛膽道括約肌松弛以利膽汁排出;郁金含姜黃素、淀粉、脂肪油等，能降血脂，保肝利膽，抗腫瘤，因此對于膽囊息肉的惡變有預(yù)防作用。

3.3柴平湯主化中焦之濕? 柴平湯首見于《景岳全書》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，劉渡舟教授稱之為“古今接軌方”。柴平湯以平胃散化濕消食，以小柴胡湯疏利樞機(jī)，并能清熱，二方合用，胃中濕化食消而脾胃升降復(fù)常;樞機(jī)開闔得暢則氣機(jī)出入有序。劉渡舟云“欲疏少陽之氣，平胃中之濕，則非柴平湯莫屬?！痹S騰[20]觀察柴平湯加減治療肝胃不和型胃息肉的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對照組，結(jié)果表明柴平湯能夠有效促進(jìn)息肉消散。

4總結(jié)

膽囊息肉為消化系統(tǒng)常見病，西醫(yī)治療以定期隨訪及手術(shù)治療為主，中醫(yī)藥在緩解癥狀、體征等方面有一定優(yōu)勢。柴胡類方在緩解本病癥狀及促進(jìn)息肉消散方面有一定療效，其方與方之間有相似之處，但因藥物配伍不同，又有所區(qū)別。小柴胡湯與大柴胡湯均可和解少陽，前者攻補(bǔ)兼施，重在調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)，后者瀉火破滯，功在和解少陽半里，兼通陽明里實(shí);柴胡疏肝散及逍遙散皆可疏肝理氣，前者重在行氣活血，后者更擅健脾養(yǎng)血;柴胡溫膽湯、柴胡四金湯、柴平湯均可疏肝利膽，化痰除濕，但三方側(cè)重點(diǎn)各有不同。臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)證機(jī)辨析，方可提高治效。

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收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-02-05

編輯/王海靜