李建國(guó) 張玉真 王玉紅

摘要：目的? 了解國(guó)內(nèi)急診科晶體液應(yīng)用情況，分析我國(guó)急診科醫(yī)生針對(duì)不同疾病選用晶體液進(jìn)行液體治療的現(xiàn)狀。方法? 于2018年11～12月在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)急診科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，分析急診患者處方中晶體液占比、晶體液應(yīng)用的疾病種類、不同晶體液應(yīng)用的比例、晶體液選擇參照因素情況。結(jié)果? 共收集20個(gè)省市自治區(qū)的241家醫(yī)院720份問(wèn)卷，其中三級(jí)醫(yī)院回收問(wèn)卷554份（76.90%），二級(jí)醫(yī)院158份（21.90%），以副主任醫(yī)師職稱占比最多，為21.11%。241家醫(yī)院急診科年急診量及年急診輸液量均主要以2～5萬(wàn)人次為主，分別占39.00%、65.15%。急診輸液患者處方中晶體液比例以20%～30%為主，占31.54%;處方頻率最高的晶體液是生理鹽水（96.10%），其次是林格液（59.30%）、乳酸鈉林格液（46.40%）、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（33.20%）、復(fù)方電解質(zhì)注射液（18.10%）及醋酸鈉林格注射液（11.40%）。處方晶體液對(duì)應(yīng)的主要急癥包括膿毒血癥、膿毒癥休克、腹瀉、失血性休克，以膿毒癥休克占比最高為92.95%。選擇晶體液時(shí)醫(yī)生考慮的主要因素包括pH值及滲透壓（73.30%）、緩沖體系（45.60%）、乳酸含量（40.00%）及氯/鈉的含量（39.40%）。結(jié)論? 我國(guó)各級(jí)別醫(yī)院急診科醫(yī)師對(duì)于不同晶體液有一定的了解，但對(duì)于不同疾病選用不同晶體液治療的能力有待提高，需加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

Abstract：Objective? To understand the application of crystal fluids in domestic emergency departments and analyze the current status of emergency fluid surgeons in my country choosing crystal fluids for different diseases.Methods? Surveyed emergency doctors nationwide from November to December 2018， analyze the proportion of crystal fluid in the prescriptions of emergency patients， the types of diseases used in crystal fluid， the proportion of different crystal fluid applications， and the reference factors of crystal fluid selection.Results? A total of 720 questionnaires were collected from 241 hospitals in 20 provinces， municipalities， and autonomous regions. Among them， 554 questionnaires （76.90%） were recovered from tertiary hospitals， and 158 （21.90%） were from secondary hospitals. The proportion of deputy chief physicians accounted for the most21.11%.The annual emergency volume and annual emergency infusion volume of the emergency department of 241 hospitals are mainly 20，000 to 50，000， accounting for 39.00% and 65.15%， respectively. The proportion of crystal fluid in the prescription of emergency infusion patients is mainly 20%～30%， accounting for 31.54%; the crystal fluid with the highest prescription frequency is physiological saline （96.10%）， followed by Ringer's solution （59.30%）， sodium lactate Ringer's solution （46.40%）， sodium potassium magnesium calcium injection （33.20%）， compound electrolyte injection （18.10%） and sodium acetate ringer injection （11.40%）. The main emergencies corresponding to prescription crystal fluids include sepsis， septic shock， diarrhea， and hemorrhagic shock. The highest proportion of septic shock is 92.95%. The main factors considered by doctors when choosing crystal fluids include pH and osmotic pressure （73.30%）， buffer system （45.60%）， lactic acid content （40.00%） and chlorine/sodium content （39.40%）.Conclusion? The emergency department physicians at all levels of hospitals in my country have a certain understanding of different crystal fluids， but the ability to choose different crystal fluids for different diseases needs to be improved. It is necessary to strengthen learning and training in this area.

Key words：Emergency department;Crystal fluid;Saline

液體治療（fluid therapy）是指通過(guò)補(bǔ)充或限制某些液體以糾正或維持體液平衡的治療方法。1831年O'Shaughnessy WB[1]首次描述了液體治療的潛在益處，1832年Latta T等[2]首次將液體治療用于1例老年女性霍亂患者，并獲得顯著療效。目前，液體治療已經(jīng)成為急診科最常見的治療方法之一。大量研究證明液體的種類和輸液量的不同會(huì)直接影響患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及滲透壓、凝血功能、肝和腎功能狀態(tài)，從而影響其預(yù)后[3]。多種急癥都需要給予液體復(fù)蘇，國(guó)內(nèi)外指南多推薦使用晶體液作為液體復(fù)蘇的首選。目前臨床常用的晶體液有生理鹽水、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液、復(fù)方電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等。本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)研急診科醫(yī)生對(duì)于常見急癥晶體液的選擇情況，了解目前晶體液應(yīng)用現(xiàn)狀，評(píng)估晶體液選擇的合理性及準(zhǔn)確性，對(duì)避免液體治療過(guò)程中晶體液選擇不當(dāng)引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂、臟器功能障礙等并發(fā)癥具有重要意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 于2018年11～12月對(duì)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入已獲得職業(yè)資格的急診科醫(yī)生，并自愿參與本次調(diào)查，排除實(shí)習(xí)醫(yī)生和研究生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具? 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，采用選擇題形式，包含選項(xiàng)為被調(diào)查醫(yī)生所在醫(yī)院級(jí)別、被調(diào)查科室年急診量、被調(diào)查科室年急診輸液量、急診患者處方中晶體液占比、晶體液應(yīng)用的疾病種類、不同晶體液應(yīng)用的比例、晶體液選擇參照因素。

1.2.2調(diào)查方法? 采用“金數(shù)據(jù)”問(wèn)卷調(diào)研平臺(tái)，向國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)人發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用網(wǎng)絡(luò)在線形式進(jìn)行填寫問(wèn)卷，設(shè)置每個(gè)手機(jī)號(hào)碼只允許填寫一份問(wèn)卷。問(wèn)卷發(fā)放前研究小組統(tǒng)一培訓(xùn)，在微信群中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明本研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象理解和同意后在指定時(shí)間內(nèi)通過(guò)問(wèn)卷鏈接或二維碼掃描進(jìn)入網(wǎng)頁(yè)填寫問(wèn)卷，填寫完成后需要同時(shí)提交填寫人的手機(jī)號(hào)碼，便于信息的隨訪和核對(duì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行描述。

2結(jié)果

2.1一般情況? 回收的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)自北京、湖北、遼寧、安徽、新疆、福建、河南、重慶、浙江、河北、黑龍江、四川、山東、山西、江蘇、云南、貴州、西藏20個(gè)省市自治區(qū)的241家醫(yī)院720份問(wèn)卷，其中三級(jí)醫(yī)院回收問(wèn)卷554份（76.90%）;二級(jí)醫(yī)院158份（21.90%）。被調(diào)查的急診科醫(yī)生職稱：主任醫(yī)師121人（16.81%），副主任醫(yī)師152人（21.11%），主治醫(yī)師309人（42.92%），住院醫(yī)師138人（19.17%）。

2.1.1醫(yī)院科室年急診量分布情況? 年急診量主要以2～5萬(wàn)人次為主，見表1。

2.1.2醫(yī)院科室年急診輸液量分布情況? 年急診輸液量分布主要以2～5萬(wàn)人次為主，見表2。

2.2急診患者含晶體液處方的比例? 急診輸液患者處方中晶體液比例以20%～30%為主，見表3。

2.3晶體液應(yīng)用的疾病種類? 晶體液應(yīng)用的疾病種類主要見于膿毒血癥、膿毒癥休克、失血性休克、腹瀉等脫水急癥，其中以膿毒癥休克占比最高，見表4。

2.4不同晶體液應(yīng)用的比例情況? 在急診科應(yīng)用量最大的晶體液是生理鹽水，其次為林格液和乳酸鈉林格液，見表5。

2.5晶體液選擇參照因素晶體液種類? 參照因素主要為pH值及滲透壓，其次為是緩沖體系、乳酸含量、鈉/氯的含量，見表6。

3討論

臨床應(yīng)用的晶體液通常分為非平衡晶體液和平衡晶體液。非平衡晶體液包括生理鹽水和復(fù)方氯化鈉注射液;平衡晶體液包括乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液、復(fù)方電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等。非平衡晶體液缺乏緩沖體系，且大量輸注存在高鈉、高氯的風(fēng)險(xiǎn)。平衡晶體液增加了緩沖體液，且離子含量更接近細(xì)胞外液[4，5]。

本研究對(duì)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中三級(jí)醫(yī)院回收問(wèn)卷554份（76.90%）;二級(jí)醫(yī)院158份（21.90%），該調(diào)查人群以以三級(jí)醫(yī)院為主，考慮晶體液品種較齊全，醫(yī)生用藥較規(guī)范;被調(diào)查的急診科醫(yī)生職稱分布為主任醫(yī)師121人（16.81%），副主任醫(yī)師152人（21.11%），主治醫(yī)師309人（42.92%），住院醫(yī)師138人（19.17%），絕大大部分為中高級(jí)職稱，在臨床決策方面具有決定權(quán)。了解晶體液的應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)果顯示我國(guó)急診患者中處方晶體液的比例較高，以20%～30%為主，除病情需要外，這與我國(guó)患者和醫(yī)生的輸液慣性高度相關(guān)，其中有“輸液依賴”心態(tài)，也有利益問(wèn)題。在晶體液治療制劑的選擇中，平衡晶體液本應(yīng)作為首選，但調(diào)查顯示生理鹽水占比為96.10%，其次為林格液占比為59.30%，兩者均為非平衡晶體液。本研究結(jié)果顯示，我國(guó)急診科醫(yī)師應(yīng)用晶體液治療的疾病種類為膿毒血癥和膿毒癥休克、失血性休克、腹瀉等疾病導(dǎo)致嚴(yán)重脫水表現(xiàn)者。通常臨床對(duì)這些疾病液體治療的策略包括晶體液的選擇是不同的，膿毒癥和膿毒癥休克所致電解質(zhì)紊亂主要為低鉀、高鈉、低鈣、低鎂、高氯血癥及乳酸酸中毒，根據(jù)《2018年急診膿毒癥液體治療專家共識(shí)》推薦醋酸鈉林格液在離子成分、對(duì)治療的干擾、維持內(nèi)壞境等方面更適于膿毒癥初始快速液體復(fù)蘇[6]。因容量過(guò)負(fù)荷的膿毒性休克患者病死率高、預(yù)后差，故推薦限制性液體復(fù)蘇及個(gè)體化復(fù)蘇策略，可分為復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和撤退4個(gè)階段。本研究結(jié)果顯示，晶體液應(yīng)用的疾病種類中膿毒癥休克占比最高達(dá)92.80%，根據(jù)專家共識(shí)應(yīng)給予醋酸鈉林格液作為液體治療。

失血性休克病因較多，其中急性消化道大出血最為常見，首選乳酸鈉林格注射液等平衡鹽液，血紅蛋白降低<70 g/L的患者要給予及時(shí)輸血。對(duì)于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血和創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克的患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，需限制性液體復(fù)蘇，止血后及時(shí)補(bǔ)足血容量[7，8]。復(fù)蘇方案中推薦使用比例為1∶1的血漿與紅細(xì)胞進(jìn)行基礎(chǔ)液體復(fù)蘇，在無(wú)血液制品的條件下使用平衡晶體液[9]。但本研究中晶體液應(yīng)用的疾病種類中失血性休克占比達(dá)86.90%，但很少依據(jù)指南要求給予平衡晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，仍以非平衡液生理鹽水、林格液作為主要的復(fù)蘇液體，提示我國(guó)急診醫(yī)師對(duì)于失血性休克液體復(fù)蘇晶體液的選擇上存在不足，可能原因是對(duì)各種晶體液的成分不熟悉、針對(duì)失血性休克的晶體液選擇原則不掌握，還有急診科藥房沒有所需的平衡晶體液。

本研究中急診科液體治療的人群中腹瀉患者所占比例較高（89.00%），需要靜脈補(bǔ)液者首選乳酸鈉林格液[10]，該平衡晶體液在各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院的急診科應(yīng)該是常備藥物。但本研究顯示，96.10%的急診科醫(yī)生選擇生理鹽水治療。腹瀉患者多存在電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，生理鹽水不能糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，且大量應(yīng)用易導(dǎo)致高鈉、高氯血癥，不應(yīng)作為腹瀉患者的首選。再次說(shuō)明急診科醫(yī)生在腹瀉患者晶體液選擇方面也存在一定問(wèn)題。

綜上所述，急診常見疾病如膿毒癥、膿毒癥休克、失血性休克、腹瀉等多種疾病均需給予液體治療，甚至液體復(fù)蘇，而且不同的急癥所需液體治療的選擇是不同的。但本調(diào)查顯示，目前絕大多數(shù)急診科醫(yī)生仍以生理鹽水作為液體治療的首選，選擇晶體液種類時(shí)考慮的因素主要為pH值及滲透壓，對(duì)于緩沖體系、乳酸含量、鈉/氯的含量的評(píng)估不超過(guò)50%;也沒有根據(jù)疾病導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡情況，選擇更適宜的晶體液，即我國(guó)急診科醫(yī)生對(duì)晶體液的認(rèn)識(shí)仍有欠缺，科學(xué)選用晶體液治療疾病的能力有待提高，也可能是由客觀原因?qū)е?，如急診藥房平衡晶體液沒有配備等。

參考文獻(xiàn)：

[1]O'Shaughnessy WB.Proposal of a new method of treating the blue epidemic cholera by the injection of highly-oxygenised salts into the venous system[J].Lancet，1831，17（432）：366-371.

[2]Latta T，Cholera M.Documents communicated by the Central Board of Health，London，relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluids into the veins[J].Lancet，1832，18（457）：274-280.

[3]Harris T，Coats TJ，Elwan MH.Fluid therapy in the emergency department：an expert practice review[J].Emergency Medicine Journal，2018，35（8）：511-515.

[4]Yunos NM，Bellomo R，Taylor DM，et al.Renal effects of an emergency department chloride-restrictive intravenous fluid strategy in patients admitted to hospital for more than 48 hours[J].Emergency Medicine Australasia，2017，29（6）：643-649.

[5]鄧小明，郭曲練，郭向陽(yáng)，等.醋酸鈉林格液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（2）：97-101.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，等.膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（1）：30-38.

[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，35（10）：4021-4024.

[8]劉念.為創(chuàng)傷性大出血患者使用不同比例的血漿和濃縮紅細(xì)胞進(jìn)行輸血的效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（19）：41-43.

[9]向棟生.液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克患者搶救中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2018，31（1）：3657.

[10]孫峰，張文宏.成人急性感染性腹瀉治療新進(jìn)展[J].微生物與感染，2013，8（4）：255-260.

收稿日期：2020-04-02;修回日期：2020-05-13

編輯/杜帆