趙瑩 侯琴芝 何影

摘要：目的? 了解我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)服務(wù)開(kāi)展情況，分析存在的問(wèn)題，為社區(qū)康復(fù)的發(fā)展提供參考依據(jù)。方法? 2018年4～8月對(duì)2018年云南省衛(wèi)健委登記在冊(cè)昆明市官渡區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取問(wèn)卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括社區(qū)基本情況、社區(qū)康復(fù)的意識(shí)、康復(fù)服務(wù)人員、康復(fù)轉(zhuǎn)診及康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況。結(jié)果? 6家醫(yī)院均已開(kāi)展了老年人、高血壓、糖尿病、持證殘疾人建檔管理，均沒(méi)有單獨(dú)的康復(fù)科及康復(fù)專科醫(yī)師;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有康復(fù)治療師、康復(fù)科治療用地及康復(fù)床位，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)科均未配備康復(fù)治療師、康復(fù)治療用地以及康復(fù)床位。結(jié)論? 城市基層醫(yī)院康復(fù)服務(wù)開(kāi)展較農(nóng)村基層醫(yī)院好，但仍存在如康復(fù)項(xiàng)目單一、服務(wù)病種局限、專業(yè)人員缺乏等問(wèn)題。主要表現(xiàn)在基層工作人員對(duì)于康復(fù)理解不到位;缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)介、醫(yī)保等政策支持;基層醫(yī)院與殘聯(lián)、民政等組織缺乏有效溝通等有關(guān)。

關(guān)鍵詞：社區(qū);康復(fù);基層醫(yī)院;城鄉(xiāng)發(fā)展

Abstract：Objective? To understand the development of rehabilitation services in the community health service centers and township health centers in our province， analyze the existing problems， and provide a reference for the development of community rehabilitation.Methods? From April to August 2018， a questionnaire survey was conducted on the 4 community health service centers registered in the Guandu District of Kunming City， Yunnan Province Health and Health Commission in 2018， the main contents include the basic situation of the community， awareness of community rehabilitation， rehabilitation service personnel， rehabilitation referral and rehabilitation service projects.Results? 6 hospitals have already carried out the management of the elderly， high blood pressure， diabetes， certificated disabled persons， none of them has a separate rehabilitation department and specialists in rehabilitation; community health service centers have rehabilitation therapists， rehabilitation treatment sites and rehabilitation beds， but the rehabilitation department of township health centers are not equipped with rehabilitation therapists， rehabilitation treatment land and rehabilitation beds.Conclusion? The development of rehabilitation services in urban grassroots hospitals is better than that in rural areas， but there are still problems such as single rehabilitation projects， limited service types and lack of professionals. Mainly manifested in the lack of understanding of rehabilitation of grassroots staff; lack of corresponding referral， medical insurance and other policy support; lack of effective communication between grassroots hospitals and organizations such as the disabled persons' federation and civil affairs.

社區(qū)康復(fù)目前已是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，但隨著患者不斷增加，我國(guó)現(xiàn)有的康復(fù)服務(wù)遠(yuǎn)不能滿足患者對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求，目前只有16.7%有康復(fù)需求的患者能得到康復(fù)服務(wù)[1]。研究顯示[2]，56%的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)所中沒(méi)有設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，50%康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，可提供的診療技術(shù)有限，部分治療任務(wù)由全科醫(yī)生承擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)云南省城市基層醫(yī)院以及農(nóng)村基層醫(yī)院的社區(qū)康復(fù)工作進(jìn)行初步調(diào)查，以期明確云南省社區(qū)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步加強(qiáng)和推廣社區(qū)康復(fù)提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 2018年4～8月抽取2018年云南省衛(wèi)健委登記在冊(cè)昆明市官渡區(qū)金馬衛(wèi)生服務(wù)中心（JMZX）、小板橋衛(wèi)生服務(wù)中心（XBQZX）、六甲衛(wèi)生服務(wù)中心（LJZX）、官渡衛(wèi)生服務(wù)中心（GDZX）4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及建水縣2家中心衛(wèi)生院陳官衛(wèi)生院（CGWSY）、南莊衛(wèi)生院（NZWSY）作為調(diào)查對(duì)象。

1.2方法? ①調(diào)查表的設(shè)計(jì)：通過(guò)課題組前期文獻(xiàn)分析、專家咨詢，形成《云南省社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查表》3份，分別針對(duì)醫(yī)院管理者、醫(yī)院全科醫(yī)師、醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，調(diào)查的主要內(nèi)容包括社區(qū)基本情況、社區(qū)康復(fù)的意識(shí)、康復(fù)服務(wù)人員、康復(fù)轉(zhuǎn)診及康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況。②調(diào)查表的采集：項(xiàng)目小組成員多次到研究醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的收集，其形式主要采用訪談及問(wèn)卷填寫(xiě)，收集的結(jié)果由專人負(fù)責(zé)整理，采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。

2結(jié)果

2.1基層醫(yī)院基本情況? 6家醫(yī)院服務(wù)常駐人口數(shù)差距大，均已對(duì)老年人、高血壓、糖尿病、持證殘疾人行建檔管理，但是老年人建檔管理率較低，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍較中心衛(wèi)生院更低;均建立了對(duì)口雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院以及有固定的技術(shù)指導(dǎo)單位，見(jiàn)表1。

2.2康復(fù)科基本情況? 6家醫(yī)院均沒(méi)有單獨(dú)的康復(fù)科及康復(fù)專科醫(yī)師;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定的康復(fù)理念，配備有康復(fù)治療師、康復(fù)科治療用地及康復(fù)床位，已開(kāi)展較多的康復(fù)服務(wù)病種，服務(wù)項(xiàng)目包括PT、OT、傳統(tǒng)項(xiàng)目，而中心衛(wèi)生院康復(fù)科仍在規(guī)劃中，均未配備康復(fù)治療師、康復(fù)治療用地以及康復(fù)床位，但僅限于提供傳統(tǒng)康復(fù)服務(wù);二者均有殘聯(lián)合作項(xiàng)目，民政養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展情況類似，見(jiàn)表2。

3討論

3.1基層醫(yī)院服務(wù)人口情況? 本次調(diào)研中代表城市基層醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和代表農(nóng)村基層醫(yī)院的中心衛(wèi)生院在常駐服務(wù)人口數(shù)量上相差較多。城鄉(xiāng)基層醫(yī)院都已對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群、持證殘疾人、老年人重點(diǎn)人群進(jìn)行建檔管理，除老年人建檔率外，其余建檔率基本在95%以上。老年人的建檔率普遍表現(xiàn)出城區(qū)較低的特點(diǎn)，可能與城市老年人有更多的就醫(yī)選擇，受地域的限制較小有關(guān)。

3.2基層醫(yī)院技術(shù)幫扶以及雙向轉(zhuǎn)診情況? 目前城鄉(xiāng)基層醫(yī)院都有固定的技術(shù)指導(dǎo)單位以及對(duì)口雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院，但無(wú)論是城市還是農(nóng)村，轉(zhuǎn)介基本是單向的，主要是從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，而從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院極少，在康復(fù)方面更是如此。由于醫(yī)保的限制、缺乏向下轉(zhuǎn)介的機(jī)制、基層醫(yī)院的技術(shù)力量等問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)介患者存在較大困難。本研究中所有基層醫(yī)院都建立了縱向辦醫(yī)，不同程度的和上級(jí)醫(yī)院建立了技術(shù)支持方面的合作，但主要集中在中醫(yī)、內(nèi)科、外科等科室，在康復(fù)方面合作少，且缺乏系統(tǒng)性。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到的指導(dǎo)內(nèi)容較多，不同社區(qū)針對(duì)所開(kāi)設(shè)的科室不同，在技術(shù)指導(dǎo)需求上也有所差異，而農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)單位均為縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院，指導(dǎo)內(nèi)容單一，形式也較少。建議基層醫(yī)院與指導(dǎo)單位之間可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，逐步提升醫(yī)療水平、社區(qū)診斷能力和功能檢查水平，逐步提升醫(yī)療服務(wù)能力，增加社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信賴，進(jìn)而引導(dǎo)社區(qū)居民就診，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制度[3]。

3.3基層醫(yī)院康復(fù)人力資源情況? 研究顯示[4]，91.67%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置了康復(fù)醫(yī)師職位，而且以中、初級(jí)職稱的中醫(yī)專業(yè)為主，83.33%的執(zhí)業(yè)方向?yàn)橹嗅t(yī)，可能與康復(fù)醫(yī)學(xué)是新興行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的整體職稱都較低，并且國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科大多由中醫(yī)科發(fā)展而來(lái)有關(guān)。本研究中康復(fù)科室建設(shè)及工作人員配備不管城市還是農(nóng)村基層醫(yī)院都沒(méi)有獨(dú)立的康復(fù)科室，也與目前基層醫(yī)院都沒(méi)有康復(fù)?？漆t(yī)師，主要由中醫(yī)醫(yī)師承擔(dān)康復(fù)科患者的診療活動(dòng)，無(wú)法完成康復(fù)科的注冊(cè)有關(guān)。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)有較強(qiáng)的康復(fù)意識(shí)，在過(guò)去的2～3年均開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)人才儲(chǔ)備，聘用康復(fù)治療師，通過(guò)進(jìn)修繼續(xù)教育等提升康復(fù)治療師的能力，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前仍沒(méi)有康復(fù)專業(yè)人員。我省目前注冊(cè)為康復(fù)醫(yī)師的人群較少，難以滿足三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院康復(fù)科的需求，對(duì)于基層醫(yī)院基本無(wú)法覆蓋，康復(fù)人才的缺乏在基層醫(yī)院表現(xiàn)的尤為突出。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.4基層醫(yī)院康復(fù)服務(wù)能力情況? 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在康復(fù)治療師的工作下開(kāi)展了較多的康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，主要以PT（運(yùn)動(dòng)療法）和傳統(tǒng)治療為主，涉及到的病種包括頸肩腰腿痛、腦卒中、骨科術(shù)后為主，與廣州的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相似，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占66.70%，僅4.17%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展言語(yǔ)吞咽治療項(xiàng)目[5]。由于電子設(shè)備的普及和人口老齡化，頸肩腰腿痛及腦卒中患者劇增，社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心就醫(yī)便捷、實(shí)惠，頸肩腰腿痛及腦卒中作為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)病，已經(jīng)形成了規(guī)范的診療流程[6]。本研究中康復(fù)的范圍也主要集中在疼痛康復(fù)上，主要病種為頸肩腰腿痛，對(duì)于神經(jīng)康復(fù)、慢性病康復(fù)、老年人的康復(fù)基本沒(méi)有涉及。

3.5基層醫(yī)院康復(fù)資源外聯(lián)情況? 參與調(diào)查的6家基層醫(yī)院均已開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，也都得到殘聯(lián)提供的康復(fù)設(shè)備的支持，但因?yàn)榇嬖诨鶎俞t(yī)院與殘聯(lián)之間溝通較少，提供的設(shè)備與需求不匹配，大部分設(shè)備處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生、殘聯(lián)和民政都是發(fā)展社區(qū)康復(fù)的主要職能部門(mén)，部門(mén)之間合作對(duì)于整合資源，整體推進(jìn)社區(qū)康復(fù)發(fā)展有著重要意義。但本研究發(fā)現(xiàn)在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各部門(mén)之間的溝通、交流與合作較少，將工作落實(shí)方面還有待改進(jìn)。

綜上所述，云南的基層社區(qū)康復(fù)發(fā)展仍然非常滯后，城市和農(nóng)村的基層醫(yī)院對(duì)于社區(qū)康復(fù)的建設(shè)存在較大的差距，在社區(qū)康復(fù)意識(shí)、技術(shù)、三級(jí)轉(zhuǎn)介和技術(shù)支持等方面還面臨很大的障礙。康復(fù)要實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的目標(biāo)，基層醫(yī)院的社區(qū)康復(fù)建設(shè)將是未來(lái)需要努力探索的方向。

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收稿日期：2020-06-03;修回日期：2020-06-10

編輯/肖婷婷