王娟 黃炳臣 吳雪銘 蘇群英 林潔 黃小英 龍喜帶

【摘要】目的探討硬化性肺泡細(xì)胞瘤（PSP）的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

方法回顧分析22例PSP患者的組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表型并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

結(jié)果鏡下觀：腫瘤組織主要由4種組織形態(tài)（實(shí)性區(qū)、乳頭狀區(qū)、出血區(qū)和硬化區(qū)）和2種腫瘤細(xì)胞（立方樣細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成。免疫組織化學(xué)表型：兩種細(xì)胞都表達(dá)EMA和TTF1;立方樣細(xì)胞表達(dá)CKpan;間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)TTF1和Vimentin。

結(jié)論結(jié)合影像學(xué)檢查、大體觀、形態(tài)學(xué)特征及免疫組化結(jié)果是目前確診PSP的有效方法。

【關(guān)鍵詞】硬化性肺泡細(xì)胞瘤;臨床病理;組織學(xué);免疫組化

中圖分類(lèi)號(hào)：R734.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.004

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of 22 cases of pulmonary sclerosing pneumocytoma（PSP），and to improve the understanding and diagnosis of the disease.

MethodsHistological morphology and immunohistochemical phenotype of 22 PSP patients were analyzed retrospectively，and related literature were reviewed.

ResultsMicroscope showed that tumor tissue was mainly composed of 4 kinds of tissue morphology（solid area，papillary area，bleeding area and sclerotic area） and 2 kinds of tumor cells（cubic like cells and interstitial cells）.?????? Immunohistochemical phenotype showed that both cells expressed EMA and TTF1，cubic cells expressed CKpan，and interstitial cells expressed TTF1 and Vimentin.

ConclusionIt is an effective method to diagnose PSP by combining imaging examination，general view，morphological characteristics and immunohistochemical results.

【Key words】PSP;clinical pathology;histology;immunohistochemistry

硬化性肺泡細(xì)胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）是一種罕見(jiàn)的良性肺腫瘤，女性發(fā)病率較高且主要見(jiàn)于亞洲女性，由Liebow和Hubble在1956年首次提出[1～3]。在2015年以前稱(chēng)之為肺硬化性血管瘤，直到2015年世界衛(wèi)生組織將“硬化性血管瘤”改為“硬化性肺泡細(xì)胞瘤”，歸為肺腺瘤[4]。其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，影像學(xué)多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)，極易誤診為肺的其他類(lèi)型腫瘤。因此，回顧性分析22例PSP患者的臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷，目的在于進(jìn)一步提高我們對(duì)PSP的診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年4月～2019年10月我院收治及確診的22例PSP患者，男性7例，女性15例，年齡19～75歲;右側(cè)15例，左側(cè)7例。大多數(shù)患者表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛等癥狀。臨床考慮：肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肺結(jié)節(jié)1例，肺占位待查20例。

1.2方法

從我科病理檔案庫(kù)中篩選符合要求的病例，以2015年WHO分類(lèi)為標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)資歷高的專(zhuān)家重新閱片，并通過(guò)HE和結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果作出最終診斷，所用一抗分別為T(mén)TFl、EMA、Vimentin、CgA、Syn、CD56、CD34、CKpan;使用PBS緩沖液替代一抗作為陰性對(duì)照?？贵w和試劑盒均購(gòu)自福州邁新，所有實(shí)驗(yàn)操作步驟及抗體免疫組化判讀均按照說(shuō)明書(shū)上進(jìn)行。

1.3治療經(jīng)過(guò)

全組22例患者均行手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1大體檢查

22例患者的大體標(biāo)本上可見(jiàn)孤立、邊界尚清楚的結(jié)節(jié)型腫物（見(jiàn)圖1A），直徑為0.6～4.0 cm，19例切面呈灰黃白、實(shí)性;1例部分區(qū)域可見(jiàn)壞死，1例部分區(qū)域囊性變，1例可見(jiàn)2個(gè)結(jié)節(jié)型腫物。

2.2組織學(xué)檢查

顯微鏡下見(jiàn)腫瘤組織主要由4種組織形態(tài)（實(shí)性區(qū)、乳頭狀區(qū)、出血區(qū)和硬化區(qū)）和2種腫瘤細(xì)胞（立方樣細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成。乳頭狀區(qū)表面被覆肺泡上皮呈立方狀或低柱狀上皮樣細(xì)胞，在其間質(zhì)中可見(jiàn)卵圓形瘤細(xì)胞（見(jiàn)圖1B）。實(shí)性細(xì)胞區(qū)主要是瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，大小一致的上皮樣瘤細(xì)胞 （見(jiàn)圖1C）。肺泡出血區(qū)部分區(qū)域可見(jiàn)擴(kuò)大的血液湖，即在擴(kuò)大的腔隙內(nèi)充滿(mǎn)紅細(xì)胞，猶如海綿狀血管瘤，腔緣被覆細(xì)胞為肺泡上皮而非內(nèi)皮細(xì)胞（見(jiàn)圖1D）。硬化區(qū)小血管局灶增生，血管壁硬化，有的纖維化而管腔閉鎖（見(jiàn)圖1E）。

2.3免疫組化檢查

兩種細(xì)胞都表達(dá)EMA和TTF1;立方樣細(xì)胞表達(dá)CKpan（見(jiàn)圖1F）;間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)TTF1和Vimentin。

3討論

PSP是一種良性肺腫瘤，在某些情況下可能被誤認(rèn)為血管病變的混合組織學(xué)特征[5]，然而所謂肺硬化性血管瘤其實(shí)與血管毫無(wú)關(guān)系，只是因?yàn)槠浣M織學(xué)發(fā)生和確切的性質(zhì)尚未完全清楚，故被稱(chēng)為硬化性血管瘤。PSP已被證明是原始上皮起源，通過(guò)檢測(cè)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，結(jié)果表明其腫瘤細(xì)胞來(lái)自Ⅱ型肺泡細(xì)胞[1]，亦有文獻(xiàn)表明PSP可存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[6]。根據(jù)影像學(xué)檢查及病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)其遠(yuǎn)處浸潤(rùn)的病例很少，且腫瘤異型性較小，但是某些PSP病例表現(xiàn)出在病理上的惡性生物學(xué)行為，例如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜進(jìn)行性擴(kuò)散、大量壞死及血管侵犯[7～8]。因此，熟悉PSP肉眼觀及病理特征性組織學(xué)結(jié)構(gòu)，同時(shí)結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果是目前確診硬化型肺泡細(xì)胞瘤的最有效的方法。

3.1臨床特點(diǎn)

PSP臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，大多數(shù)患者常出現(xiàn)咯血、咳嗽、胸痛等臨床癥狀，但缺乏特征性表現(xiàn)，常常是在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，但其臨床表現(xiàn)與早期肺腺癌極其相似[9]。臨床上大部分PSP患者出現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)，偶見(jiàn)于多發(fā)病灶，然而4%的多處病變病例為日本人，3.6%為中國(guó)人[10]。PSP主要發(fā)生在中年婦女中[11]，且女性與男性受此腫瘤影響比例為5∶1[5]。一些學(xué)者根據(jù)女性發(fā)病率較高的情況，對(duì)雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）進(jìn)行了免疫組織化學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)大部分PSP患者ER和PR均為陽(yáng)性表達(dá)，此研究結(jié)果表明PSP和女性性激素之間存在關(guān)系。目前，未發(fā)現(xiàn)PSP與男性激素有關(guān)。

3.2PSP影像學(xué)表現(xiàn)

PSP常見(jiàn)的胸部CT顯示肺周邊孤立性類(lèi)圓形團(tuán)塊影、邊緣光滑、增強(qiáng)后強(qiáng)化有助于臨床進(jìn)行術(shù)前的診斷。相關(guān)文獻(xiàn)[12～14]表明通過(guò)CT、FDG/PET和MRI等影像學(xué)方法檢測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)PSP的診斷水平。PSP典型的CT表現(xiàn)為磨玻璃影[15]，因此需要注意與早期腺癌相鑒別。本組PSP患者肺腫瘤均發(fā)生在肺內(nèi)，右肺15例，左肺7例，21例為小結(jié)節(jié)型腫物，類(lèi)圓形或不規(guī)則型，1例可見(jiàn)2個(gè)結(jié)節(jié)型腫物，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致。

3 .3PSP病理表現(xiàn)

PSP肉眼觀多表現(xiàn)為切面灰黃灰白，質(zhì)軟，呈實(shí)性或海綿狀，部分病例伴有出血、囊性變及鈣化現(xiàn)象。PSP病例很少通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷，其診斷需要免疫組化表型，容易被誤診為肺癌[16～18]。組織學(xué)表現(xiàn)：腫瘤組織主要腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘤細(xì)胞可構(gòu)成一系列特征性的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，由4種組織形態(tài)（乳頭狀區(qū)、實(shí)性區(qū)、出血區(qū)和硬化區(qū)）和2種腫瘤細(xì)胞（立方樣細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成。

3.4PSP免疫表型特征

由于PSP有類(lèi)癌甚至是神經(jīng)內(nèi)分泌病理特征，因此增加了診斷的難度。術(shù)后免疫表型結(jié)果：兩種細(xì)胞都表達(dá)EMA 和TTF1;立方樣細(xì)胞表達(dá)CKpan;間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)TTF1和Vimentin，部分表達(dá)CD56、Syn，增殖指數(shù)Ki67百分比一般較低。

3.5PSP鑒別診斷

當(dāng)PSP為硬化型乳頭時(shí)，需要與乳頭狀癌、類(lèi)癌和貼壁生長(zhǎng)為主型的肺腺癌相鑒別。當(dāng)PSP瘤細(xì)胞呈實(shí)性空亮?xí)r，需要與肺原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腫瘤相鑒別。

3.6PSP治療

PSP臨床上為良性的表現(xiàn)方式，治療方式應(yīng)以外科胸腔鏡手術(shù)切除為主，一般手術(shù)治療效果都較好[19]，沒(méi)有必要行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)臨床手術(shù)后回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)患者很少出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。盡管見(jiàn)少數(shù)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至胃的病例報(bào)道，但并不影響PSP患者的生存期，此類(lèi)患者經(jīng)過(guò)二次手術(shù)后預(yù)后一般良好。JUNG等[18]發(fā)現(xiàn)AKT1激活可能有助于PSP的發(fā)展，但彌漫性或多發(fā)性PSP的發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，結(jié)合PSP的臨床相關(guān)資料、臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷，能提高我們對(duì)PSP的診療水平。

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（收稿日期：2019-11-22修回日期：2020-02-18）

（編輯：潘明志）