林家洪　尹姜弢　高小陽(yáng)　黎遠(yuǎn)康　林志豪

[摘要]目的 探討腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 選取2018年10月～2019年9月我院收治的80例小兒腹股溝斜疝作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，觀察組實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。比較兩組的手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及麻醉蘇醒時(shí)間）、術(shù)后恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和經(jīng)肛門(mén)排便時(shí)間）、圍術(shù)期并發(fā)癥（麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血、術(shù)后感染及術(shù)后嚴(yán)重疼痛發(fā)生情況）發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組的臨床療效。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和經(jīng)肛門(mén)排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血、術(shù)后感染及術(shù)后嚴(yán)重疼痛的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后疝囊均消失，術(shù)后順利康復(fù)出院。結(jié)論? 針對(duì)小兒腹股溝斜疝實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;疝囊高位結(jié)扎;小兒;腹股溝斜疝

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0130-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac in the treatment of indirect inguinal hernia in children. Methods A total of 80 cases with indirect inguinal hernia in our hospital from October 2018 to September 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the observation group （40 cases） and the control group （40 cases） according to the random number table method. The control group was received routine open high ligation of hernial sac， the observation group was received laparoscopic high ligation of hernial sac. The operation and anesthesia related indexes （operation time， intraoperative blood loss and anesthesia recovery time）， postoperative recovery （recovery time of bowel sounds， anal exhaust time and anal defecation time）， perioperative complications （anesthesia recovery delay， postoperative bleeding， postoperative infection and postoperative severe pain） were compared between the two groups， the clinical effects in the two groups was counted. Results The operation time in the observation group was shorter than that in control group， the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the anesthesia recovery time in the observation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery time of bowel sounds， the exhaust time and the defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of anesthesia recovery delay， postoperative bleeding， postoperative infection and postoperative severe pain in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hernial sac disappeared in both groups after operation， and they recovered smoothly and were discharged from hospital. Conclusion Laparoscopic high ligation of hernial sac for indirect inguinal hernia in children have the advantages of short operation time， small trauma and quick recovery， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy; High ligation of hernial sac; Children; Indirect inguinal hernia

小兒腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制主要是先天性鞘突未閉，在腹內(nèi)壓突然升高時(shí)由疝囊突出[1]，臨床上可出現(xiàn)長(zhǎng)期陣發(fā)性咳嗽、排尿困難、腹部包塊、便秘甚至腸梗阻等。本病一般在出生后6個(gè)月基本確診且無(wú)法自愈，故應(yīng)早期采取針對(duì)性治療，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后[2]。針對(duì)6個(gè)月以上患兒，本病多以手術(shù)治療為主[3]，常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，進(jìn)而影響手術(shù)效果[4]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已成為目前普外科治療的熱點(diǎn)并得到廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，應(yīng)用于腹股溝疝的治療可顯著提高臨床治療效率，改善患者預(yù)后[5]。小兒腹股溝斜疝為常見(jiàn)的兒科外科疾病，臨床上多建議實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)[6]，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，其能夠有效避免術(shù)中損傷輸精管（子宮圓韌帶）、術(shù)后陰囊水腫等[7]。本研究旨在探討腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年10月～2019年9月收治的80例小兒腹股溝斜疝作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。觀察組中，男36例，女4例;年齡8～36個(gè)月，平均（21.3±2.1）個(gè)月;入組時(shí)平均體重（11.8±1.5）kg。對(duì)照組中，男35例，女5例;年齡8～36個(gè)月，平均（21.2±2.0）個(gè)月;入組時(shí)平均體重（11.7±1.6）kg。兩組患兒一般資料中的性別、年齡及體重等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～36個(gè)月;②診斷明確，且簽署手術(shù)同意書(shū);③一般狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染;②監(jiān)護(hù)人有精神疾病;③嵌頓疝。入組前與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患兒均在全身氣管插管麻醉下實(shí)施手術(shù)治療，其中對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，選擇患側(cè)腹股溝內(nèi)外環(huán)之間腹紋切口約2 cm，逐層鈍性分離，暴露精索或子宮圓韌帶，確認(rèn)并切開(kāi)疝囊，若見(jiàn)有疝內(nèi)容物應(yīng)觀察有無(wú)嵌頓，若無(wú)嵌頓，則將內(nèi)容物還納，并完整分離疝囊至頸部，隨后將疝囊頸高位縫扎，修剪多余疝囊，殘端收縮入腹，逐層縫合切口，術(shù)畢。觀察組實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，使用腹腔鏡為奧林巴斯腹腔鏡系統(tǒng)，并配合日本OTV-S190圖像處理裝置Visera Elite視頻系統(tǒng)（OTV-S190和CLV-S190）進(jìn)行手術(shù)，選擇臍孔上緣作1 cm弧形切口，氣腹針建立氣腹，插入直徑1 cm trocar建立通道，經(jīng)套管置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，觀察雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)及腹股溝疝的情況，可再次確立診斷，且可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝或其他疾病。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，臍孔左緣處建立0.3 cm trocar探查各操作孔無(wú)出血后，用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺至深筋膜，用雪橇針帶4號(hào)不吸收絲線(xiàn)入患側(cè)內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)位置，右手握無(wú)損傷鉗雙手配合于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣腹膜外間隙潛行分離推進(jìn)縫合（注意避開(kāi)輸精管、精索、膀胱等以免損傷），從內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)處刺破腹膜穿出，將該4號(hào)絲線(xiàn)拉入腹腔約5 cm，再用鉤針從原切口刺入，同樣方法縫合內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，鉤針鉤出4號(hào)絲線(xiàn)。消除氣腹排出疝囊內(nèi)積氣積液，收緊荷包，雙線(xiàn)分別結(jié)扎，皮下打結(jié)，術(shù)畢。若合并有對(duì)側(cè)腹股溝斜疝，則同法做對(duì)側(cè)疝囊結(jié)扎術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期并發(fā)癥、臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況。手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及麻醉蘇醒時(shí)間;術(shù)后恢復(fù)情況包括腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和經(jīng)肛門(mén)排便時(shí)間;圍術(shù)期并發(fā)癥包括麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血、術(shù)后感染及術(shù)后嚴(yán)重疼痛發(fā)生情況;臨床療效主要包括疝囊恢復(fù)情況、住院康復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和經(jīng)肛門(mén)排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血、術(shù)后感染及術(shù)后嚴(yán)重疼痛的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組的治療結(jié)局分析

兩組術(shù)后疝囊均消失，術(shù)后均順利康復(fù)出院。

3討論

小兒腹股溝斜疝多由胚胎期睪丸下降時(shí)腹膜鞘狀突未閉引起，屬于典型的先天性疾病，男女發(fā)病比例為12∶1，尤其是男性右側(cè)多見(jiàn)[8]。本病在治療前6個(gè)月之內(nèi)有部分患兒可自愈，但超過(guò)6個(gè)月者，其自愈可能性極小，多需要手術(shù)干預(yù)。以往常規(guī)多采用開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥多，逐漸被臨床所摒棄[9]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎已被成功應(yīng)用于臨床，其是比較實(shí)用的微創(chuàng)技術(shù)，具有視野寬廣、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度低、切口小，術(shù)后幾乎無(wú)瘢痕等[10]，因此被患兒及其家屬所接受，越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于臨床[11]。

本研究總結(jié)本院近年針對(duì)小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，將腹腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、麻醉恢復(fù)快。另外，比較兩組的術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和經(jīng)肛門(mén)排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針對(duì)小兒腹股溝斜疝實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后對(duì)胃腸道功能影響小，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)患兒腹股溝管較短的解剖特點(diǎn)，其腹股溝管多經(jīng)腹壁直接穿出，內(nèi)外環(huán)基本重疊，故針對(duì)小兒腹股溝斜疝[12]，僅需疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治療效果[13]。比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，麻醉蘇醒階段，觀察組發(fā)生麻醉蘇醒延遲、術(shù)后出血、術(shù)后感染及術(shù)后嚴(yán)重疼痛的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針對(duì)小兒腹股溝斜疝實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高?？赡芘c腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有視野清晰且廣泛，術(shù)中能夠更好地明確腹腔情況，更利于早期發(fā)現(xiàn)隱匿性病變[14]，可以充分暴露手術(shù)部位，減少手術(shù)創(chuàng)傷[15-17]，尤其是減少對(duì)腹股溝管部位的醫(yī)源性損傷，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)，而且具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、術(shù)后幾乎無(wú)出血等特點(diǎn)有關(guān)[18]。

小兒腹股溝疝為小兒外科最常見(jiàn)的疾病，以男童多見(jiàn)，且好發(fā)于右側(cè)，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成較大負(fù)面影響，甚至因?yàn)榧毙郧额D需要實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。在不同種類(lèi)腹股溝疝中，尤以斜疝居多，治療方面多需外科手術(shù)干預(yù)。鑒于小兒機(jī)體發(fā)育不完善，如進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用推廣，其用于小兒腹股溝疝的治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn);另外，其通過(guò)腹腔鏡下降患兒內(nèi)環(huán)口相應(yīng)位置進(jìn)行縫合與結(jié)扎，能夠達(dá)到真正意義上的高位結(jié)扎，更符合解剖學(xué)觀念，確保手術(shù)治療效果;同時(shí)腹腔鏡微創(chuàng)治療手術(shù)切口小，幾乎無(wú)術(shù)后瘢痕形成，美觀度高;而且能保留患兒的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體正常組織結(jié)構(gòu)的破壞及手術(shù)創(chuàng)傷。通過(guò)腹腔鏡下的放大效應(yīng)，能夠做到腹腔臟器整體觀，可以提高對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯露，減少醫(yī)源性損傷，提高手術(shù)效率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，針對(duì)小兒腹股溝斜疝實(shí)施腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-04? 本文編輯：祁海文）