沈悅好 原志芳 劉媛 劉素彥 林梅

摘要：目的? 觀察生理鹽水和聚維碘酮兩種不同溶液在氣管切開患者切口換藥中的應(yīng)用效果。方法? 選取某三甲醫(yī)院2017年2月～2019年3月接受治療的氣管切開患者60例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，各30例。A組選用聚維碘酮進(jìn)行換藥，B組選用生理鹽水進(jìn)行換藥。比較兩組氣管切開處皮膚感染程度、切口處皮膚菌落計數(shù)、致病菌培養(yǎng)結(jié)果及患者換藥過程中舒適度（刺激性咳嗽發(fā)生率及換藥后2、5 min患者血氧飽和度情況）。結(jié)果? 兩組切口感染程度、菌落計數(shù)及致病菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組刺激性咳嗽發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組換藥后2、5 min血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 聚維碘酮溶液與生理鹽水均可降低氣切患者切口處皮膚感染程度、皮膚菌落計數(shù)和致病菌的產(chǎn)生，但生理鹽水組有助于降低患者刺激性咳嗽的發(fā)生率，提高患者舒適度。

關(guān)鍵詞：氣管切開;皮膚感染;聚維碘酮

中圖分類號：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.022

文章編號：1006-1959（2020）13-0084-03

Evaluation of the Effect of Two Different Dressing Methods in Patients with Tracheotomy

SHEN Yue-hao，YUAN Zhi-fang，LIU Yuan，LIU Su-yan，LIN Mei

（Department of Respiratory and Critical Care Medicine，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of two different solutions of normal saline and povidone in the dressing change of patients with tracheotomy.Methods? 60 patients with tracheotomy who were treated in a top three hospital from February 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. Random number table method was used to divide them into two groups， A and B， each with 30 cases. Group A used povidone for dressing change， and group B used normal saline for dressing change. Compare the degree of skin infection at the tracheotomy site， the count of skin colonies at the incision， the results of pathogen culture and the patient's comfort during dressing change （incidence of irritating cough and blood oxygen saturation at 2， 5 min after dressing change）.Results? There was no statistically significant difference in incision infection degree， colony count and pathogenic bacteria culture results between the two groups （P>0.05）; The incidence of irritating cough in group A was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the blood oxygen saturation at 2 and 5 min after dressing change between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Povidone solution and normal saline can reduce the degree of skin infection， skin colony count and pathogenic bacteria in the incision of patients with gas cutting， but the normal saline group can help reduce the incidence of irritant cough and improve patient comfort degree.

Key words：Tracheotomy;Skin infection;Povidone

氣管切開是臨床恢復(fù)危重患者有效通氣并改善氧合的重要急救措施之一。氣管切開后患者切開處皮膚的屏障作用及無菌狀態(tài)遭到破壞。研究顯示[1]，氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～66%，其中切口感染是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對于重癥醫(yī)學(xué)科的患者來說，長時間的氣管切開切口，加重其感染風(fēng)險[2]，而切口處的感染又增加了下呼吸道感染的發(fā)生率，延長患者拔管時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施預(yù)防切口感染是促進(jìn)患者盡早拔管的重要護(hù)理措施[3]。目前臨床上常用的溶液包括0.5%的聚維碘酮和生理鹽水，聚維碘酮是一種中效消毒劑，對多種細(xì)菌、芽孢、病毒、真菌等均有較強(qiáng)滅菌作用;但有研究顯示[4]，對于開放性傷口，少量的正常菌群在傷口表面定植可以保證傷口的微生態(tài)平衡，促進(jìn)傷口愈合，而生理鹽水則不影響保證傷口表面菌群的生長。研究顯示[5，6]，每日僅使用生理鹽水對切口周圍皮膚進(jìn)行清洗可以有效防止切口感染，促進(jìn)愈合;此外氣管切口本身暴露于空氣中，其傷口消毒完畢后如患者再次咳嗽，肺深部的分泌物將咳至氣管切口處，再次污染已消毒的切口。因此，臨床工作中，是否可以使用生理鹽水代替聚維酮碘，減少臨床消毒劑的使用還有待進(jìn)一步探究。本研? 究旨在探究聚維碘酮和生理鹽水兩種溶液對于氣管切開處傷口換藥的應(yīng)用效果，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年2月～2019年3月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)科ICU、呼吸ICU、綜合ICU以及急診ICU接受治療的氣管切開患者60例，取得醫(yī)院倫理委員會審批同意后（倫理號為TMuhMEC2015010），向患者或家屬解釋并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者氣管切開后第7天傷口拆線后入組;②氣管切開后預(yù)期存活時間超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神疾病或患者不能夠自主咳嗽; ②患者使用免疫抑制劑。A組男性15例，女性15例，年齡51～67歲，平均年齡（58.67±7.36）歲，其中呼吸衰竭患者16例，顱腦損傷患者10例，肺癌合并呼吸衰竭患者4例。B組男性17例，女性13例，年齡45～65歲，平均年齡（56.78±8.67）歲，其中呼吸衰竭患者13例，顱腦損傷患者6例，消化道大出血3例，肺癌合并呼吸衰竭患者7例，重癥肌無力1例。兩組年齡、病種比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1材料? 一次性無菌換藥包，一次性手套，無菌氣管切開紗布一包。A組另備0.5%的聚維碘酮溶液，B組另備生理鹽水。

1.2.2步驟? 執(zhí)行無菌操作原則，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)專人對患者氣管切開處皮膚進(jìn)行換藥。每組均采用以下標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)夤芮虚_傷口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化消毒。消毒前徹底吸凈口腔、鼻腔及氣管套管內(nèi)痰液，充分暴露操作部位。然后依次消毒：下竇道口→下竇道口周圍皮膚→氣管套管固定板下及下邊緣→上竇道口→上竇道口周圍皮膚→氣管套管固定板下面及板上邊緣→氣管套管固定板以上皮膚→氣管套管固定板以下皮膚→取無菌開口紗覆蓋氣管切口處。每個部位至少消毒2遍，以切口為中心，消毒范圍直徑在10 cm以上，換藥1次/d，連續(xù)7 d。第7天實施切口護(hù)理前對切口皮膚進(jìn)行采樣，并對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分析。

1.3評價指標(biāo)? 比較兩組氣管切開處皮膚感染程度、切口處皮膚菌落計數(shù)、致病菌培養(yǎng)結(jié)果及患者換藥過程中舒適度（刺激性咳嗽發(fā)生率及換藥后2、5 min患者血氧飽和度情況）。氣管切開處皮膚感染程度根據(jù)切開處皮膚紅腫直徑大小和有無分泌物進(jìn)行判定，包括0度：氣管切開處皮膚無變化;Ⅰ度：氣管切開處皮膚出現(xiàn)紅腫，直徑<0.5 cm;Ⅱ度：氣管切開處皮膚有紅腫，直徑>0.5 cm;Ⅲ度：氣管切開處皮膚紅腫，且有膿性分泌物[7]。分析切口處皮膚菌落計數(shù)及致病菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用（n）或[n（%）]表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組氣管切開處感染程度比較? 兩組切口感染程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.131，P=0.718），見表1。

2.2兩組氣管切口處皮膚菌落計數(shù)和致病菌培養(yǎng)結(jié)果? 兩組氣管切開處皮膚菌落計數(shù)合格率及致病菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.098、0.317，P=0.752、0.573），見表2。

2.3兩組刺激性咳嗽情況比較? A組有30.00%（9/30）出現(xiàn)刺激性咳嗽，高于B組的6.77%（2/30）出現(xiàn)刺激性咳嗽，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=5.455，P<0.05）。

2.4兩種消毒方法對患者血氧飽和度的影響? B組消毒后2、5 min血氧飽和度與A組消毒的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

院內(nèi)感染已成為全球關(guān)注的健康問題，而消毒劑的濫用則是導(dǎo)致這個問題出現(xiàn)的重要原因之一。合理使用消毒劑對于有效地預(yù)防氣管切開傷口感染非常重要[8]，但對于氣管切開傷口已拆線的患者，其切口已基本愈合，由于患者頻繁咳嗽，導(dǎo)致深部痰液咳至氣管切口處，使得氣管切開傷口局部使用消毒劑后常被痰液再次污染，達(dá)不到消毒的目的。

3.1消毒方式的選擇與氣管切開處感染? 氣管切口是一種開放性污染傷口，切口周圍呼吸道分泌物和皮膚是導(dǎo)致切口感染的主要感染源[9]。而無論采用生理鹽水還是聚維碘酮護(hù)理切口處皮膚，均可稀釋切口周圍處皮膚菌落，達(dá)到清潔沖洗的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組切口感染程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但與0.5%的聚維碘酮溶液相比，生理鹽水亦能有效預(yù)防氣管切開患者切口處感染，原因可能在于對于開放性傷口，少量的正常菌群在傷口表面定植可以保證傷口的微生態(tài)平衡，促進(jìn)傷口愈合[4]。而0.5%聚維碘酮溶液屬于中效消毒劑，是碘元素和聚合物載體相結(jié)合成的疏松復(fù)合物，對黏膜有刺激，易刺激局部出現(xiàn)燒灼、紅腫、瘙癢等不良反? 應(yīng)[10]，并可殺滅大多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌[11]，其在殺滅致病菌的同時也會殺滅切口周圍皮膚的正常菌群，造成切口表面微生態(tài)的失衡，進(jìn)而影響切口的愈合。生理鹽水是一種等滲溶液，且其中所含的鈉離子和氯離子是人體的重要組成部分，無刺激，且少量吸收對人體無危害[12]。其對微生物沒有殺滅作用，但可稀釋切口周圍皮膚菌落數(shù)量，為切口的正常愈合提供正常的生態(tài)環(huán)境。而消毒劑的使用，反而可能影響切口周圍正常菌落的生長，延長切口的愈合。

3.2消毒方式的選擇對氣管切開傷口局部皮膚菌落計數(shù)和致病菌影響? 氣管切開切口感染的發(fā)生率是反映氣管切開護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。按照手術(shù)切口分類，氣管切開屬于Ⅱ類切口（清潔-污染切口）。而將消毒劑用于完好皮膚是廣泛接受和被公認(rèn)的，但將其應(yīng)用于開放性傷口一直存在爭議。有研究表明[4]，只有在菌群數(shù)量定居達(dá)到臨界值或發(fā)生感染時，傷口上的生物超負(fù)荷才是最重要的阻礙愈合的因素。本研究結(jié)果顯示，生理鹽水和聚維酮碘兩種消毒劑的使用對患者局部皮膚菌落和致病菌的計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與李春霞[13]的研究結(jié)果一致，護(hù)士是否夠能夠按照規(guī)范的操作要求進(jìn)行傷口的處理是影響傷口感染的獨立危險因素。因此在臨床工作中更應(yīng)該注意規(guī)范操作。

3.3消毒方式的選擇對患者刺激性咳嗽和血氧飽和度的影響? 既往的研究表明，對0度切口（導(dǎo)管入口處皮膚無變化），使用生理鹽水棉球清潔切口，則可以避免對切口的刺激和消毒劑的細(xì)胞毒作用，也可以減少紅、腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，避免切口局部的惡化并可以改善患者的舒適度[14]。本研究的結(jié)果也顯示，使用生理鹽水清潔氣切傷口時患者的咳嗽發(fā)生率低于使用聚維酮碘的患者，另外，生理鹽水還可以促進(jìn)微環(huán)境的形成，促進(jìn)切口愈合，降低切口感染的發(fā)生。但也有研究表明當(dāng)切口周圍出現(xiàn)不同程度的紅腫反應(yīng)[15]，甚至有膿性分泌物時，則應(yīng)該選擇聚維酮碘作為切口消毒劑。因此在選擇消毒劑前應(yīng)對傷口進(jìn)行準(zhǔn)確評估，在盡量避免患者咳嗽的同時，根據(jù)傷口床的愈合程度和有無感染等，準(zhǔn)確地選擇清洗液或消毒液。氣管切口換藥過程中，常因牽動外套管而刺激氣管，引起病人劇烈咳嗽、心率加快和血壓增高等，從而影響疾病進(jìn)程。而使用聚維碘酮消毒皮膚切口時，會加劇患者的刺激癥狀。局部的刺激又會加重患者咳嗽、咳痰癥狀，引起血氧飽和度下降，并進(jìn)一步加重患者缺氧癥狀，且患者刺激性咳嗽的發(fā)生，又可能刺激患者肺深部的痰液咳出，并再次污染切口處皮膚[16]。而生理鹽水對傷口的刺激作用相對較弱，患者發(fā)生刺激性咳嗽咳痰較少。但本研究中兩組患者的血氧飽和度的結(jié)果沒有差異，這可能與患者的基礎(chǔ)疾病的選擇一致性或切口時間較長患者已耐受有關(guān)。

綜上所述，氣管切開換藥時所用的消毒劑應(yīng)慎重選擇，對已超過14 d的切口，使用生理鹽水擦拭清潔即可達(dá)到護(hù)理目的，方便有效，且可減少臨床消毒劑使用，節(jié)約醫(yī)療資源，特別是對于長期氣管切開患者，經(jīng)濟(jì)適用。本研究的不足之處在于樣本量較少，在臨床實際工作中還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-26

編輯/肖婷婷

基金項目：天津醫(yī)科大學(xué)趙以成基金（編號：303070301001）

作者簡介：沈悅好（1983.4-），女，湖南瀏陽人，碩士研究生，副主任護(hù)師，主要從事呼吸科護(hù)理及護(hù)理管理工作

通訊作者：林梅（1965.9-），女，天津人，本科，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理管理工作