李沖 趙云 王昊 周蕾 孫楠楠 張玉可 張富祥 姜志明

摘要：目的? 分析山東省重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法? 收集2015年1月～2019年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛醫(yī)院、聊城市人民醫(yī)院、東營(yíng)市人民醫(yī)院、山東省立三院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者125例臨床資料，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組（79例）與死亡組（46例）。分析人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑使用情況、侵襲性操作、病情嚴(yán)重程度、細(xì)菌耐藥情況，采用單因素、多因素Logistics回歸分析的方法分析預(yù)后危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 125例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中死亡46例，死亡率36.80%。單因素分析表明年齡、合并基礎(chǔ)疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、住院時(shí)間≥30 d均為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析表明，合并基礎(chǔ)疾病>3種（OR=4.012，95%CI：2.366～5.455）、使用抗菌藥物>3種（OR=4.365，95%CI：3.152～5.231）、侵襲性操作（OR=2.654，95%CI：2.456～4.785）、糖皮質(zhì)激素治療（OR=5.154，95%CI：3.428～5.330）、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）≥20分（OR=6.012，95%CI：3.545～7.364）是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論? ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡率較高，與合并基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物種類、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以改善鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科;鮑曼不動(dòng)桿菌;血流感染;危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R181.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.015

文章編號(hào)：1006-1959（2020）13-0054-04

Clinical Characteristics and Prognostic Risk Factors of Bloodstream Infection

of Acinetobacter Baumannii in ICU

LI Chong1，ZHAO Yun2，WANG Hao3，ZHOU Lei1，SUN Nan-nan1，ZHANG Yu-ke1，ZHANG Fu-xiang1，JIANG Zhi-ming1

（1.Second Department of ICU，Qianfoshan Hospital，Jinan 250014，Shandong，China;

2.Second District ICU，Dongying People's Hospital，Dongying 257091，Shandong，China;

3.ICU of Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250117，Shandong，China）

Abstract：Objective? To analyze the prognostic risk factors of patients with bloodstream infection of Acinetobacter baumannii in the Department of Intensive Medicine （ICU） of Shandong Province.Methods? From January 2015 to December 2019， 125 clinical patients with bloodstream infection from ICU of Baumanii in Qilu Hospital of Shandong University， Qianfo Hospital of Shandong Province， Liaocheng People's Hospital， Dongying City People's Hospital， and Shandong Provincial Third Hospital were collected. The data were divided into survival group （79 cases） and death group （46 cases） according to prognosis. Analyze demographic data， underlying diseases， glucocorticoid and immunosuppressive use， invasive procedures， severity of disease， bacterial resistance， and use univariate and multivariate Logistic regression analysis to analyze prognostic risk factors. Results? Of the 125 patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection， 46 died， with a mortality of 36.80%. Univariate analysis showed that age， combined underlying diseases> 3 types， use of antibacterial drugs> 3 types， invasive procedures， glucocorticoid therapy， APACHE II score ≥ 20 points，hospitalization time ≥ 30 d is a risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection （P<0.05）;multivariate Logistic regression analysis showed that the combined underlying diseases were >3 （OR=4.012， 95%CI： 2.366～5.455）， and the use of antibacterial drugs>3 （OR=4.365，95%） CI： 3.152～5.231）， invasive operation （OR=2.654， 95%CI： 2.456～4.785）， glucocorticoid therapy （OR=5.154， 95%CI： 3.428～5.330）， acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） ≥ 20 points （OR=6.012， 95%CI： 3.545～7.364） is an independent risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection.Conclusion? ICU Acinetobacter baumannii bloodstream infection patients have a higher mortality rate， which is related to the combination of underlying diseases， the use of antibacterial drugs， invasive procedures， glucocorticoid therapy， and APACHE Ⅱ score. The assessment of risk factors should be strengthened and targeted interventions should be taken to improve the prognosis of patients with Acinetobacter baumannii blood flow infection.

Key words：Severe Medicine Department; Acinetobacter baumannii; Blood flow infection; Risk factors

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumannii）是常見(jiàn)革蘭氏陰性致病菌，易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)性流行，血流感染為一種醫(yī)院重癥感染性疾病，臨床治療極為困難，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告證實(shí)，2011～2016年我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染居高不下，且不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同科室存在差異[2，3]。準(zhǔn)確分析及時(shí)了解本地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床特點(diǎn)、耐藥情況、危險(xiǎn)因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥、預(yù)防控制尤為重要[4]。本文通過(guò)回顧性分析山東5家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者臨床資料，旨在為醫(yī)院制定預(yù)防控制策略提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年1月～2019年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省千佛醫(yī)院、聊城市人民醫(yī)院、東營(yíng)市人民醫(yī)院、山東省交通醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者125例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合Kwon KT等[5]、陳佰義等[6]鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h后體溫≥38℃或<36℃，伴有寒顫或低血壓者;血培養(yǎng)2次及以上分享出鮑曼不動(dòng)桿菌者;②具有完整病歷資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前已有高熱、寒顫等癥狀者;②1次血培養(yǎng)為陽(yáng)性、其他多次為陰性者;③住院時(shí)間<48 h。根據(jù)患者28 d預(yù)后情況分為存活組、死亡組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書。

1.2資料收集? 包括人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑使用情況、侵襲性操作、病情嚴(yán)重程度、細(xì)菌耐藥與藥敏分析、預(yù)后情況等。

1.3評(píng)估與檢測(cè)? ①病情嚴(yán)重程度：采用急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[7]進(jìn)行評(píng)估，包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分，總分0～71分;②細(xì)菌檢測(cè)與藥物試驗(yàn)：采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌檢測(cè)儀鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，質(zhì)控菌株選擇大腸埃希菌ATCC25922，結(jié)果判讀根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)會(huì)（CLSI）2011[8]標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)錄入Excel軟件建立數(shù)據(jù)，用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（x±s）表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）和（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistics回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特征

2.1.1一般情況? 125例患者中男82例，女43例;年齡6～90歲，平均年齡（59.34±7.21）歲;住院時(shí)間5～456 d，平均住院時(shí)間（34.26±5.12）d;APACHEⅡ評(píng)分（19.38±2.45）分;伴有各類基礎(chǔ)疾病107例（85.60%），包括高血壓85例（44.00%）、糖尿病43例（34.40%）、心腦血管疾病32例（25.60%）、惡性腫瘤30例（24.00%）;發(fā)生低體溫8例（6.40%），不同程度發(fā)熱117例（93.60%），伴寒顫91例（72.80%）、意識(shí)改變35例（28.00%）、感染性休克48例（38.40%）;發(fā)生院內(nèi)死亡46例（36.80%），男26例，女20例。

2.1.2藥敏分析? 125株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢唑林耐藥率最高，對(duì)替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐藥率較低，分別為17.60%、24.00%、42.00%，見(jiàn)表1。

2.1.3預(yù)后單因素分析? 單因素分析顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、住院時(shí)間≥30 d均為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.1.4預(yù)后多因素Ligistic回歸分析? 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析方程發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分≥20分為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛定植于醫(yī)院各種環(huán)境中，具有強(qiáng)大的耐藥性與克隆傳播能力，已成為世界流行性醫(yī)院感染病原體之一[9]。有文獻(xiàn)研究報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌約為臨床全部分離革蘭氏陰性菌的10.11%，位居大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌之后，排在第3位[10，11]，臨床主要病癥為不同程度的發(fā)熱、寒顫。隨著鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率不斷增加，因鮑曼不動(dòng)桿菌所致血流感染已成為醫(yī)院常見(jiàn)感染性疾病，給臨床治療與控制帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。

鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后極差，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染死亡率在12.45%～51.30%[12，13]。本研究中125例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡46例，死亡率36.80%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。從藥敏性分析，125株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢唑林全部耐藥，對(duì)替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐藥率分別為17.60%、24.00%、42.00%。對(duì)替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素敏感性較好，分別為54.00%、40.80%、36.00%，與黃鵬等[14]報(bào)道的浙江瑞安及高婧等[15]報(bào)道的山東濟(jì)南的藥敏分析結(jié)果既有相似、也有差異之處，說(shuō)明鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況有一定的地域性特點(diǎn)。

單因素分析表明，年齡、合并基礎(chǔ)疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、住院時(shí)間≥30 d均是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素。年齡越大或年齡偏小，器官功能逐漸退化或尚未發(fā)育完全，抵抗外界侵襲能力越差。合并基礎(chǔ)疾病越多，身體缺陷或免疫功能受損越嚴(yán)重，也易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染[16]。使用抗菌藥物越多，患者病情越嚴(yán)重，在大量使用抗菌藥物時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌易形成多重耐藥菌與廣泛耐藥菌。Van BA等[17]研究認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡與多種抗菌藥物使用明顯相關(guān)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、侵襲性操作、住院時(shí)間均是誘發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的常見(jiàn)因素[18]。

鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染所致死亡因素是多方面的，單一影響因素既獨(dú)立作用又相互關(guān)聯(lián)，需要用多因素Logistic回歸分析揭示眾多影響因素的內(nèi)在聯(lián)系。曲俊彥等[19]研究認(rèn)為，年齡>65歲為成人碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（主要含鮑曼不動(dòng)桿菌）血流感染所致死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果并不支持此觀點(diǎn)，可能與選擇樣本對(duì)象地區(qū)、年齡區(qū)間（6～90歲）有關(guān)。在APACHEⅡ評(píng)分分層分析中，有APACHEⅡ評(píng)分≥19分[20]、APACHEⅡ評(píng)分≥22分[18]等不同分層標(biāo)準(zhǔn)，但均認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分與鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示合并基礎(chǔ)疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分≥20分為鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示我們?cè)陬A(yù)防控制鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者中，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，合理選擇抗菌藥物，減少侵襲性操作。

綜上所述，山東省5家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者死亡率較高，與合并基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物、侵襲性操作、糖皮質(zhì)激素治療、APACHEⅡ評(píng)分等因素明顯相關(guān)。應(yīng)采取針對(duì)性的治療護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防控制鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ulu-Kilic A，Gundogdu A，Cevahir F，et al.An outbreak of bloodstream infection due to extensively resistant Acinetobacter baumannii among neonates[J].Am J Infect Control，2018，46（2）：154-158.

[2]李娜，黃艷芳，唐喻瑩，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素薈萃分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2017，16（2）：115-120.

[3]Bi W，Liu H，Dunstan RA，et al.Extensively drug-resistant klebsiella pneumoniae causing nosocomial bloodstream Infections in China：molecular investigation of antibiotic resistance determinants，informing therapy，and clinical outcomes[J].Front Microbiol，2017（8）：1230.

[4]Aliyu S，F(xiàn)uruya Y，Larson E.Risk of subsequent health care-associated infection among patients with a bloodstream infection present on hospital admission[J].Am J Infect Control，2019，47（2）：196-200.

[5]Kwon KT，Oh WS，Song JH，et al.Impact of imipenem resistance on mortality in patients with Acinetobacter bacteraemia[J].J Antimiceob Chemother，2007，59（3）：525-530.

[6]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-85.

[7]Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ： a severity of classification system[J].Crit Care Med，1985，13（40）：818-829.

[8]PA Wayne.Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[J].Sixteenth Infornational Supplement，2010，32（3）：M100-S22.

[9]陳春燕，黃冰冰，羅培燕，等.某綜合ICU耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2016，15（5）：341-343.

[10]Park GE，Kang CI，Cha MK，et al.Bloodstream infections caused by Acinetobacter species with reduced susceptibility to tigecycline： clinical features and risk factors[J].Int J Infect Dis，2017（62）：26-31.

[11]Marki S，Mantadakis E，Mavromanolaki VE，et al.A 5-year Surveillance Study on Antimicrobial Resistance of Acinetobacter baumannii Clinical Isolates from a Tertiary Greek Hospital[J].Infect Chemother，2016，48（3）：190-198.

[12]Kumar A，Randhawa VS，Nirupam N，et al.Risk factors for carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii blood stream infections in a neonatal intenisve care unit， Delhi，India[J].J Infect Dev Ctries，2014，8（8）：1049-1054.

[13]胡宇睛，馬新然，冒文君，等.鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)感染控制雜志，2018，17（4）：329-334.

[14]黃鵬，林潔，李克誠(chéng)，等.55例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的臨床分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2016，25（8）：507-510.

[15]高婧，李偉，王昊，等.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染發(fā)生率、菌株耐藥性、抗菌藥物使用及預(yù)后分析[J].中華傳染病雜志，2017，35（4）：232-234.

[16]Park SY，Lee EJ，Kim T，et al.Early administration of appropriate antimicrobial agents to improve the outcome of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii complex bacteraemic pneumonia[J].Int Antimicrob Agents，2018，51（3）：407-412.

[17]Van BA，Halimi D，Bonetti EJ，et al.Meropenem/colistin synergy testing for multidurg-resistant Acinetobacter baunmannii strains by a two-dimensional gradient techniqur applicable in routine microbiology[J].J Antimicrob Chemother，2015，70（1）：167-172.

[18]張銀維，周華，蔡洪流，等.鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染臨床特征和死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（2）：121-125.

[19]曲俊彥，唐梅，陸楊，等.成人耐碳青霉烯革蘭陰性菌血流感染臨床特征及死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)抗生素雜志，2017，42（3）：212-217.

[20]喬莉，張勁松，梅亞寧，等.鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：471-474.

收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-06-25

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2017WS353、2017WS363）

作者簡(jiǎn)介：李沖（1982.10-），男，山東鄒平縣人，博士，主治醫(yī)師，主要從事血流感染的臨床研究

通訊作者：姜志明（1977.8-），男，山東煙臺(tái)人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事細(xì)菌耐藥與呼吸重癥方向的研究