張銳芝 王靜梅 何 倩 劉麗紅 鄭春梅

（云南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650021）

病情觀察能力作為臨床護(hù)士核心能力之一[1]。細(xì)致的病情觀察是保障患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[2]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從學(xué)校走向社會(huì)進(jìn)行護(hù)理臨床工作的必經(jīng)過(guò)程。這階段是護(hù)生對(duì)臨床觀察能力鞏固提高和良好臨床觀察習(xí)慣初步形成的最佳時(shí)期[3]。為能實(shí)現(xiàn)在這一時(shí)期做好對(duì)護(hù)生觀察能力訓(xùn)練的教學(xué)，引導(dǎo)護(hù)生有目的、有計(jì)劃地觀察事物，提高護(hù)生獨(dú)立觀察、分析、解決問(wèn)題的能力，幫助護(hù)生順利適應(yīng)臨床觀察能力與職業(yè)崗位需求的“零適應(yīng)期”[4]。培養(yǎng)出從理論到實(shí)踐，以崗位需求為導(dǎo)向，以能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)，以社會(huì)需要的實(shí)用技能型人才[5]。本課題通過(guò)對(duì)同期到我院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的本科護(hù)生為研究對(duì)象，采用PBL+PBT教學(xué)模式，對(duì)實(shí)習(xí)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行病情觀察問(wèn)題的設(shè)計(jì)體驗(yàn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及職業(yè)責(zé)任感，發(fā)揮其學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。護(hù)生在親歷的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、理解問(wèn)題，將書(shū)本知識(shí)與臨床需求有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為2018年7月至2018年12月 到我院實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生96人。分組方式采用隨機(jī)法，將這96名護(hù)生分為觀察組和對(duì)照組，每組48人。觀察組：男8人，女40人；平均年齡（22.8±1.4歲）。對(duì)照組：男5人，女43人；平均年齡（22.3±0.9歲）。兩組護(hù)生性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生；畢業(yè)前進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段護(hù)生；種族、年齡、性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：在校生或非臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2 研究方法（1）每組實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周，安排學(xué)生分組。每小組6人或8人，每組推選1名護(hù)生做小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助教師安排學(xué)生的任務(wù)選擇及做好實(shí)習(xí)總結(jié)工作。根據(jù)大綱要求制定實(shí)施教學(xué)計(jì)劃，安排固定實(shí)習(xí)帶教教師帶教。（2）采用組間設(shè)計(jì)將研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比。教學(xué)結(jié)束后，采用測(cè)試、問(wèn)卷調(diào)查、統(tǒng)計(jì)等方法對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

1.2.1 試驗(yàn)組在傳統(tǒng)帶教模式上運(yùn)用PBL+PBT教學(xué)模式。（1）師資選撥 篩選標(biāo)準(zhǔn)為：參與護(hù)理教學(xué)工作五年及以上者；專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者；熱愛(ài)護(hù)理教育者。（2）師資培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容上涵蓋觀念培訓(xùn)及PBL教學(xué)模式培訓(xùn)。觀念培訓(xùn)：教師講學(xué)生聽(tīng)的教學(xué)習(xí)慣已牢固形成，明確PBL的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，真正在思想上接受它。教學(xué)模式培訓(xùn)：討論案例和參考材料；明確教師注意事項(xiàng)；培訓(xùn)帶教技能?？己伺嘤?xùn)：選拔教師經(jīng)過(guò)測(cè)試合格后方可承擔(dān)PBL教學(xué)。（3）尋找病例：遵循“真實(shí)性、典型性、完整性”原則。第一步：教師依據(jù)教學(xué)計(jì)劃向?qū)W生講解科室環(huán)境、工作程序和PBL+PBT教學(xué)法，組織護(hù)理查房。第二步：在帶教教師的引導(dǎo)下教師將護(hù)生置于真實(shí)問(wèn)題之情境中。選定查房過(guò)程中的問(wèn)題點(diǎn)。問(wèn)題案例要具有真實(shí)和典型特點(diǎn)。真實(shí)的病例護(hù)生學(xué)習(xí)討論時(shí)才有真實(shí)感，討論的結(jié)果才更具有臨床實(shí)際意義。（4）提出議題 查房過(guò)程中面對(duì)患者病情觀察的要點(diǎn)有哪些，存在什么問(wèn)題，需要得到什么樣的處置和幫助。引導(dǎo)護(hù)生思考問(wèn)題的核心，要解決的問(wèn)題是什么？解決這一問(wèn)題需要什么支撐？如該患者為什么有球結(jié)膜水腫？什么情況下可能出現(xiàn)？腦梗死患者的病情觀察應(yīng)包括哪些？護(hù)理常規(guī)是什么？現(xiàn)在的觀察和護(hù)理措施未到位哪些等等？教師在引導(dǎo)學(xué)習(xí)者接連發(fā)掘問(wèn)題。（5）查找資料 提供充裕的思考時(shí)間，指導(dǎo)教師指定或同學(xué)推薦學(xué)習(xí)小組負(fù)責(zé)人組織護(hù)生以分組合作的形式對(duì)案例中的問(wèn)題逐個(gè)進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，分配人員。推薦參考書(shū)籍和相關(guān)文獻(xiàn)查閱信息，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)討論，得出假設(shè)，信息整合成為多媒體課件。（6）分析匯報(bào) 案例問(wèn)題討論完成后，形成研究結(jié)論，小組成員各抒己見(jiàn)，要求每位護(hù)生必須發(fā)言。學(xué)習(xí)小組負(fù)責(zé)人對(duì)存在的分歧進(jìn)行分析總結(jié)。教師主要起啟發(fā)、引導(dǎo)及控制節(jié)奏的作用，觀察護(hù)生在小組討論時(shí)的態(tài)度和學(xué)生的臨床邏輯推理思路，必要時(shí)可補(bǔ)充必要的臨床資料和相關(guān)信息。（7）教師點(diǎn)評(píng) 教師評(píng)估學(xué)習(xí)者的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，容許護(hù)生有犯錯(cuò)誤的寬松環(huán)境，對(duì)護(hù)生的正確觀點(diǎn)加以肯定和表?yè)P(yáng)，同時(shí)指出討論分析中的不足之處，并對(duì)提出的假設(shè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步引導(dǎo)護(hù)生思考同樣條件下不同個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)的差別。對(duì)討論的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)歸納。分析解答討論中出現(xiàn)的共性問(wèn)題和疑難問(wèn)題，對(duì)學(xué)生普遍沒(méi)有掌握的理論知識(shí)點(diǎn)，再結(jié)合具體病例強(qiáng)化講解，幫助學(xué)生加強(qiáng)困難知識(shí)點(diǎn)的掌握。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教教學(xué)方式，即帶教老師講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受教學(xué)內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)工具 采用雙向評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行。病情觀察能力評(píng)價(jià)表比較兩組護(hù)生實(shí)習(xí)理論知識(shí)掌握程度。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的滿(mǎn)意程度。問(wèn)卷評(píng)價(jià)內(nèi)容有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí)。本研究在考核結(jié)束后向兩組護(hù)生發(fā)放問(wèn)卷96份，全部收回，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)理論考試成績(jī)比較。見(jiàn)表1

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)理論考試成績(jī)比較（±s）分

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)理論考試成績(jī)比較（±s）分

注：t=6.01，P<0.01

組別 人數(shù) 考試成績(jī)觀察組 48 88.35±7.43對(duì)照組 48 75.16±8.69

2.2 兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)的滿(mǎn)意度比較。見(jiàn)表2

3 討論

目前臨床教學(xué)中以老師為中心的“師徒式”單向教學(xué)法缺少對(duì)病情觀察能力的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練。忽略了思維訓(xùn)練，一定程度上阻礙了護(hù)生潛能的發(fā)揮。病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。是一項(xiàng)具有科學(xué)性、實(shí)踐性和目的性的認(rèn)知過(guò)程[6]。PBL是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，是“Problem-Based Learning”的簡(jiǎn)稱(chēng)，譯為“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”方法。內(nèi)涵涉及教學(xué)方法、教學(xué)策略、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)課程。該模式強(qiáng)調(diào)從問(wèn)題著手，并應(yīng)用知識(shí)分析和解決問(wèn)題[7]。PBT即問(wèn)題（病案）教學(xué)法，是“Problem（case）-Based Teaching”的簡(jiǎn)稱(chēng)，是 PBL 教學(xué)法的一種形式。采用臨床實(shí)際的患者進(jìn)行個(gè)案討論與分析，以求達(dá)到教學(xué)效果[8]。PBL教學(xué)模式是上世紀(jì)60年代末被逐漸提出并且得到廣泛應(yīng)用[9]，PBL教學(xué)模式在我國(guó)高等教育中的迅速推廣和應(yīng)用僅是近10年才出現(xiàn)的，現(xiàn)在已逐漸成為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)趨勢(shì)[10]。許多研究表明，PBL教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，提高護(hù)生的評(píng)估干預(yù)能力、評(píng)判性思維能力等[11]。案例教學(xué)中PBL與CBL教學(xué)法二者有很多共同點(diǎn)，但各自側(cè)重點(diǎn)又不同，CBL教學(xué)法是由教師設(shè)計(jì)典型案例，固定案例不能充分激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，很大程度上無(wú)法調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。臨床實(shí)踐和運(yùn)用能力不足，容易造成與臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)脫鉤[12]。PBL+PBT教學(xué)模式即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)相結(jié)合”。采用問(wèn)題案例+問(wèn)題學(xué)習(xí)結(jié)合。針對(duì)在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和問(wèn)題病例對(duì)護(hù)生提供教學(xué)指導(dǎo)，病例采用近期親身經(jīng)歷的有代表性的案例，體現(xiàn)真實(shí)性[13]。在教師的引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)問(wèn)題所包含的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)[14]。PBL+PBT教學(xué)模式通過(guò)有引導(dǎo)的培訓(xùn)，使受培訓(xùn)的護(hù)生學(xué)會(huì)病情觀察的思路和方法。利于培養(yǎng)護(hù)生正確的臨床思維能力。運(yùn)用問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)習(xí)可使學(xué)到的知識(shí)印象深刻。利于護(hù)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)體系的構(gòu)建[15]。護(hù)生通過(guò)教學(xué)活動(dòng)，還可清晰地看到自己在未來(lái)工作中所起的重要作用和責(zé)任，增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感。

表2 兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)的滿(mǎn)意度比較