林傳權(quán)，謝海媚，黃也，陳蔚文，李強

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

2011 年，美國科學(xué)院、美國工程院、美國國立衛(wèi)生研究院及美國科學(xué)委員會共同發(fā)出“邁向精準醫(yī)學(xué)”的倡議?！熬珳梳t(yī)學(xué)”模式由此引起醫(yī)學(xué)界的熱議。精準醫(yī)學(xué)是依據(jù)患者內(nèi)在生物學(xué)信息以及臨床癥狀和體征，對患者實施量身定制的健康醫(yī)療和臨床決策。精準醫(yī)學(xué)含有四大要素：精確、準時、共享、個體化，最核心的是個體化醫(yī)療，即根據(jù)每個患者的個體特征，量體裁衣式地制定個性化治療方案[1]。該理念與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的辨證論治是一脈相承的，且中醫(yī)在此方面已有兩千多年的診療實踐經(jīng)驗。這是否意味著中醫(yī)辨證論治已具備實現(xiàn)精準化了？在“精準醫(yī)學(xué)”模式下，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是否已準備好迎接精準化的發(fā)展機遇？從目前來看，筆者認為言之尚早，仍有諸多問題亟需解決，尤其是以下兩個問題：其一，中醫(yī)臨床辨證方法諸多，有八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等，另有不同學(xué)術(shù)流派，分類繁多、難以統(tǒng)一、辨證論治差異性大；對同一個病例，不同的醫(yī)生可能給出不同的辨治方案，導(dǎo)致辨證的不易把握性。其二，證候是連接基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁，揭示證候本質(zhì)有助于辨證論治的客觀化、精準化，但數(shù)十年來的證候本質(zhì)研究始終未有實質(zhì)性突破，難以真正指導(dǎo)臨床。由此帶來一系列的思考：中醫(yī)辨證方法，有何共性的東西？其核心又是什么？這個核心是否可以有效和簡便地將各種辨證方法統(tǒng)一起來？在證候的理論研究方面，是否已能清晰地把握證候的內(nèi)在本質(zhì)？證候本質(zhì)又是如何精準反映疾病的實質(zhì)？本文針對以上問題進行探討。

1 對中醫(yī)辨證論治現(xiàn)存問題的思考

1.1辨證的核心辨證論治是中醫(yī)臨床的精髓，包括辨證和論治兩個過程。辨證是論治的前提和依據(jù)，論治是辨證的實施及結(jié)果檢驗。由此可知，辨證是整個診療過程中非常關(guān)鍵的前提和重要的環(huán)節(jié)。辨證的過程即為采集四診信息，分析并辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系的過程。而“病機”關(guān)鍵在“機”字。《說文解字》解釋“機”為“主發(fā)謂之機”[2]，即“機”原義為促發(fā)弓箭發(fā)射的扳機點，意為主導(dǎo)事物發(fā)生、發(fā)展變化的關(guān)鍵點。張景岳認為“機為病變所由出也”，說明病機是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的樞機。由此可知，辨證的過程即是對病機進行推演、分析、歸納的過程，病機應(yīng)為辨證的核心。辨識病機是連接辨證與論治兩個過程的紐帶，辨識病機是臨床辨證論治所要解決的首要問題。因此，辨證應(yīng)首重病機分析，抓住病機就抓住了病變實質(zhì)，治療也因此有了更強的針對性[3]。有學(xué)者明確提出“治病之要在于把握病機”[4]。

1.2證候的內(nèi)在本質(zhì)證候與病機的邏輯關(guān)系長期以來未能很好地理清，這影響了對證候本質(zhì)的研究。證候不同于“證”，它包含“證”及其“證”的外候。證候是對機體在某一時段內(nèi)的病機及其表現(xiàn)在外的相應(yīng)癥狀的概括。而病機決定疾病的性質(zhì)及其發(fā)展變化，病機的外在表現(xiàn)為癥狀和體質(zhì)，兩者是辨證統(tǒng)一的關(guān)系。證候中包含病機，病機是證候發(fā)生及變化的根本原因。這也提示病機是證候的內(nèi)在本質(zhì)。針對證候研究存在的問題，國醫(yī)大師周仲瑛教授直接提出“證”不是病的源頭，病機才是疾病的實質(zhì)[5]。強調(diào)病機在辨證論治中的核心地位，這與“治病之要在于把握病機”的理念不謀而合。

1.3歷代醫(yī)家重視辨識病機病機的理論，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已奠定了基礎(chǔ)。病機一詞首見于《素問·至真要大論》的“審察病機，無失氣宜”和“謹守病機，各司其屬”，并列有“病機十九條”，開啟病機辨證理論之先河。此后，病機受到歷代醫(yī)家的重視。《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》謂：“凡欲療病，先察其源，先候病機”；《傷寒論翼·制方大法第七》云：“于癥中審病機察病情者，良工也”；《類經(jīng)》亦曰：“病機為入道之門，為跬步之法”；清代羅浩在其《醫(yī)經(jīng)余論》提出：“醫(yī)者精于四診，審察病機……上工之能事也”；國醫(yī)大師周仲瑛教授認為：“審察病機”是辨證論治的前提，“謹守病機”則是論治時必須遵守的原則[5]；經(jīng)方大家陳瑞春亦認為要擴大經(jīng)方應(yīng)用，關(guān)鍵要精確辨識經(jīng)方的主治病機。由此不難看出，辨識病機是醫(yī)者入門、成為良醫(yī)、做上工之事的必備條件，歷代醫(yī)家均肯定了辨識病機的重要性。

2 辨識病機的思路及方法

“病機十九條”是病機辨證方法的理論淵源。它反復(fù)強調(diào)病機分析的重要性和必要性，揭示了病機的內(nèi)涵主要包括病性和病位，后世各種辨證方法多以此為思路。例如八綱辨證、病因辨證以病性為主，六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等則以病位為主進行辨證。受此啟發(fā)，筆者通過多年的反復(fù)學(xué)習及臨證探索，提出“先辨病位，再別病性，位性合參，把握動態(tài)病機”的辨證思路，以形成更為簡便高效的辨證方法，收到執(zhí)簡馭繁的效果，藉此提升對疑難雜癥、復(fù)雜難治性疾病的診療能力。

2.1辨識病位辨識病位即為確定病證發(fā)生所在的部位。致病因素作用于人體而發(fā)病時，總是有一定的部位，五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、表里、衛(wèi)氣營血及上中下三焦等都可能成為病位。病位主要按以下3種方法辨識：（1）表里定位法為依據(jù)病證橫向傳變而定位的方法，在外感病證中運用廣泛。例如六經(jīng)辨證中，三陽主表，少陽為半表半里，三陰主里；而衛(wèi)氣營血辨證的病位亦按由表入里的順序排列。（2）上中下定位法為依據(jù)病證縱向傳變而定位的方法，多在六淫邪氣致病和濕熱溫病中運用，如風邪侵上、濕邪傷下；濕熱溫病亦分上中下三焦部位之不同。（3）臟腑定位法指的是辨識病證在不同臟腑部位的方法，主要運用于內(nèi)傷雜病。人體以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的“內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，將六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身臟腑形體官竅聯(lián)結(jié)成一個有機整體，再借助氣、血、津、液的生理功能完成機體的正常機能活動。因此，辨識病位應(yīng)以五臟為核心?？山Y(jié)合五臟與病因的關(guān)系實現(xiàn)定位，如風傷肝、火傷心、濕傷脾、燥傷肺、寒傷腎。可結(jié)合五臟所屬經(jīng)絡(luò)循行部位進行定位，如肝之經(jīng)脈上顛頂、繞陰器、抵少腹、布脅肋等?？山Y(jié)合五臟與五體、五志、五液等的關(guān)系實現(xiàn)定位，例如肝開竅于目、在體為筋、其華在爪、在志為怒、在液為淚，若以上方面發(fā)生變化，可擬定病位在肝。可結(jié)合五臟與體表局部的對應(yīng)關(guān)系定位，如按寸關(guān)尺脈分別對應(yīng)相關(guān)臟腑進行五臟定位等。也可結(jié)合五臟各自生理特點和臨床病理表現(xiàn)來進行定位，如肺主氣，肺病證的表現(xiàn)常見咳嗽、氣喘、吐痰或咯血等，因此見咳、痰、喘等可初步定位在肺。

2.2辨識病性病性即疾病病理性質(zhì)或病理變化的本質(zhì)屬性。辨證論治要從整體上或者宏觀上把握病變的屬性，只有準確辨識病性，方能確立正確的治療原則及方法。病性主要從虛證與實證兩方面進行辨識，虛證包含氣虛、血虛、津虧、陰虛（包含虛熱）、陽虛（包含虛寒）等，實證包括實寒（包含陰盛）、實熱（包含陽盛）、氣滯、血瘀、水濕痰飲及食積等。此外，不同病性之間常常相互影響并可疊加出現(xiàn)，最終形成新的復(fù)合病性，臨證時應(yīng)重視復(fù)合病性的辨識，藉此形成更全面的辨證診斷結(jié)論。例如，濕邪郁久化熱，病性由濕變?yōu)閺?fù)合病性（濕+熱）；氣滯容易導(dǎo)致血瘀，病性由單一氣滯轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合病性（氣滯+血瘀）。

2.3病位病性合參辨證明確疾病的病位和病性后，再將病位與病性相結(jié)合進行綜合分析，實行“病位病性合參辨證”法（即“位性合參”），基本可確定證名，實現(xiàn)對疾病的中醫(yī)辨證過程。例如辨識病位確定五臟所屬，還需進一步分析各臟腑氣、血、陰、陽的虛實病性變化，例如脾氣虧虛、心血不足、肺陰虧虛、腎陽虛衰、肝氣郁結(jié)等。再如內(nèi)傷雜病之脾胃病，若脘腹痞悶、納呆食少、惡心嘔吐、口苦黏膩、肢體困重、便溏不爽、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，此屬濕熱內(nèi)蘊，阻滯中焦，導(dǎo)致脾失健運的證候。從脘腹痞悶、納呆食少、惡心嘔吐及便溏不爽等脾失健運的癥狀判斷病位應(yīng)在中焦脾胃，再根據(jù)口苦黏膩、便溏不爽、肢體困重、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱表現(xiàn)可推斷病性為濕+熱，位性合參后可辨證為濕熱蘊脾證。

2.4把握“動態(tài)病機”“變動不居”是中國古代哲學(xué)對客觀世界的基本認識方法[6]?！吨芤住诽岢觥白儎硬痪樱芰髁?，上下無常，剛?cè)嵯嘁住?，認為事物處于不斷運動變化的狀態(tài)。疾病當然也不例外。疾病過程中病情不斷發(fā)生變化，而病機自然亦處于動態(tài)演變的狀態(tài)。為此，病機在一定條件下發(fā)生演變并形成新的病機，即為“動態(tài)病機”。例如心腎不交屬于“動態(tài)病機”，心腎不交具有因腎陰虛導(dǎo)致心火旺或者因心火旺導(dǎo)致腎陰虛的兩種演變途徑。因此，在把握上述一般病機時，臨證還需注意病機之間的因果互動及動態(tài)演變關(guān)系，進行相應(yīng)分析、歸納后方能把握“動態(tài)病機”。對“病從哪里來？是什么??？病又要到哪里去？”有較好的把握后，遣方用藥自然胸有成竹、運籌帷幄。

為更好地把握動態(tài)病機，筆者將病機關(guān)系分成三類：因果關(guān)系、并列關(guān)系及兩難關(guān)系，臨證可從這三方面辨析“動態(tài)病機”。因果關(guān)系指病機與病機之間存在因果關(guān)聯(lián)，如脾虛與痰濕互為因果，腎陽虛衰引起水氣上泛，肝氣橫逆（氣滯）導(dǎo)致侮脾犯胃。并列關(guān)系主要指病機之間存在并列關(guān)聯(lián)的關(guān)系，如營衛(wèi)俱虛同時存在營氣虛和衛(wèi)氣虛的病機。臨床以因果關(guān)系和并列關(guān)系多見，而較少出現(xiàn)“左右為難，顧此失彼”的兩難關(guān)系。兩難關(guān)系以邪盛正衰、虛實相雜為多見，例如脾腎陽虛兼濕熱下注存在邪盛（即濕熱）與正衰（即脾腎陽虛）兩種病機的兩難關(guān)系，單用扶正與祛邪均不可取，臨證需權(quán)衡邪盛與正衰的標本緩急輕重，進而確立扶正與祛邪以何為主或者兼施以治之。

3 辨證論治旨在解除病機

既然病機是疾病發(fā)生發(fā)展變化的關(guān)鍵點，那么準確把握并予以解除，疾病自然得解。因此，辨證論治最終在于解除病機，進而恢復(fù)臟腑生理功能和氣血陰陽平衡，達到“陰平陽秘”的健康狀態(tài)。例如，肝氣郁結(jié)證可運用柴胡疏肝散以解除肝氣郁結(jié)的病機。

3.1病機，更是治療之機對“機”字，古人還有另一種注解，如《鬼谷子》所言“機之勢”，意為有利而適宜的形勢。而“勢”分別有時間與空間的勢，有方向性，意為發(fā)展趨勢和最佳時機[6]。從治療學(xué)角度來看，病機蘊涵空間和時間之勢。因此，病機更是治療之機。

如圖1 所示，肝氣郁結(jié)證的主要病機是“氣郁”，解除“氣郁”的病機成為當前治療的首要任務(wù)，法當理氣解郁，選用柴胡疏肝散以恢復(fù)肝的條達之性及疏泄功能。氣郁日久化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡粲袩嶙C，其病機為肝郁化熱，治療的側(cè)重點則是解除“肝郁有熱”，選用金鈴子散以行氣和血、疏肝泄熱。逍遙散是治療肝郁血虛證的經(jīng)典方劑，緊扣“肝郁血虛”這一病機，臨證時應(yīng)辨明是肝郁為主還是血虛為主，繼而相應(yīng)調(diào)整逍遙散中疏肝解郁之柴胡、補血滋陰之當歸及白芍的用量，通過“和解法”解除肝郁血虛的病機狀態(tài)。柴胡疏肝散也具有疏達肝氣滋養(yǎng)肝血作用，但重在疏肝，方中以香燥走竄藥為多，針對肝郁血虛病機狀態(tài)，尤其是血虛明顯時，如果還用柴胡疏肝散方，香燥藥味易傷氣又傷陰，不僅未能解除肝郁血虛，反而加重原有病機。由此提示，隨著病程的發(fā)展，病機不斷演變，且病位亦可由氣機郁結(jié)轉(zhuǎn)入陰血虧虛。不同時機，需選取相應(yīng)治法。因此，“機不可失”成為調(diào)治病機的必然選擇，切不可“坐失良機”。

圖1 疾病病機的演變及其治法Figure 1 Development of the pathogenesis of the disease and its corresponding treatment methods

3.2因勢利導(dǎo)，以平為期《素問·生氣通天論》提出的“陰平陽秘，精神乃治”，此為中醫(yī)治病的至高目標?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘌浴笆杵溲獨猓钇錀l達，而致和平”，同樣強調(diào)治療旨在實現(xiàn)機體平和的狀態(tài)。著眼于病機中蘊含的空間和時間之勢，臨證時可因勢利導(dǎo)，以平為期。如運用小柴胡湯加味治虛實兼夾的脾虛濕熱證時，當脾虛這個“勢”明顯，則增加黨參用量、減少黃芩用量；當濕熱這個“勢”顯著，則減少黨參用量、增加黃芩用量；若介于兩種勢之間，再根據(jù)病機狀態(tài)相應(yīng)調(diào)整黨參、黃芩的用量，最終實現(xiàn)氣血陰陽平和的狀態(tài)，疾病自然告愈[7]。

4 臨床驗案及體悟

患者劉某，男，38 歲，廣東湛江人。反酸發(fā)作1年余，服用奧美拉唑等西藥后病情緩解，停藥即復(fù)發(fā)。以反酸加重2 周為主訴于2018 年10 月21 日就診?；颊咦栽V胸骨后灼熱感并伴腹脹、口苦口干、口氣重，大便每日2 ～3 次，便質(zhì)溏爛黏滯、排便不暢感，小便黃臭，舌紅胖，舌邊有齒印，舌苔黃厚膩，脈弦滑；平素疲乏困倦且秋冬季手腳怕冷。診斷為反流性食管炎（脾虛濕熱證），治以清熱祛濕、理氣和中之法。處方：黨參20 g，法半夏10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，姜厚樸15 g，萊菔子30 g，枳實15 g，桔梗10 g，浙貝母20 g，海螵蛸30 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，槐花15 g，炒薏苡仁30 g，甘草10 g。予7 劑，每日服1 劑，水煎2次，共煎取藥液約200 mL，飯后半小時分兩次溫服，并囑注意飲食起居。

二診（2018年10月29日）：服藥后，諸癥均有所緩解，大便基本成形，大便排泄不暢感消失，但反酸減輕不太明顯，伴有噯氣，舌體胖大，舌邊有齒印，黃膩苔變薄，脈滑。續(xù)用前方，減去性味苦、微寒的槐花，加丁香10 g、柿蒂30 g以加強溫中降逆，再予治療兩周。

三診（2018 年11 月16 日）：服藥后諸癥皆除，再服原方1 周鞏固療效。春節(jié)期間飲食不節(jié)，反酸、腹脹等癥狀偶有發(fā)作，自行服用上方，仍起效。近期隨訪，至今未再復(fù)發(fā)。

按：整個治療過程，以基于“治病之要在于辨識病機”所確立的辨證論治方法為診療思路，始終圍繞病機辨識，并切中病機，解除病機，故停藥后病情不再復(fù)發(fā)。根據(jù)首診患者反酸、腹脹、大便溏滯不爽等癥狀確定為中焦病位；患者有口苦口臭、便溏不暢、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱表現(xiàn)，患者有平時易疲乏無力、秋冬天手腳容易冰涼、舌胖大且舌邊有齒印的脾氣虛表現(xiàn)，由此確立脾虛濕熱這一復(fù)合病性。根據(jù)位性合參，病機應(yīng)為脾虛濕熱導(dǎo)致氣機升降失常。治療過程中，始終注意把握治療的時機，根據(jù)病機的動態(tài)變化，先側(cè)重祛除濕熱，再注重溫中降逆，“以平為期”恢復(fù)氣機升降，終獲良效。

綜上，本文圍繞辨證方法分類繁多、不易把握，證候本質(zhì)未得到很好把握，證候研究未有實質(zhì)進展等現(xiàn)狀，結(jié)合分析有關(guān)中醫(yī)辨證的經(jīng)典理論，提出病機為辨證的核心，辨證應(yīng)首重病機分析，治病之要在于辨識病機。結(jié)合臨床實踐，提出“先辨病位，再別病性，位性合參，把握動態(tài)病機”的辨證論治思路，運用于臨床實踐并不斷加以完善。該辨證論治思路同樣具備精準醫(yī)學(xué)的四大要素，可促進中醫(yī)辨證論治的精準化：（1）更精確。以病機為核心，更容易精確把握疾病的關(guān)鍵，治療自然更加精準。（2）更準時。重視把握病機的動態(tài)變化，因勢利導(dǎo)、把握治療的良機，實現(xiàn)更準時的治療。（3）共享。以辨識病機為核心，更容易將原本較分散的各種辨證方法有機地統(tǒng)一起來，使醫(yī)者更好把握，也更容易被推廣運用。（4）個體化。在整個診療過程，重視疾病的個體化治療，并以病機為特征把握疾病的個體化差異。此外，本文所提倡的辨證論治思路并非拋棄傳統(tǒng)辨證論治的方法，而是強調(diào)從病機入手，更便捷、更高效地掌握辨證論治的精要，執(zhí)簡馭繁，實現(xiàn)更精準的辨證論治，可獲得更好的臨床療效。