醫(yī)保改革風起云涌，將對醫(yī)院運營管理產(chǎn)生“革命性”的、“全面而深遠”的影響。

一場運行分析會，持續(xù)了4個半小時。

領導班子成員悉數(shù)就位，相關職能部門正職無一缺席。一場關系全院運行和發(fā)展的關鍵會議就此開始。

首先進行闡述的是財務部門。屏幕上不斷閃現(xiàn)著醫(yī)院運行核心數(shù)據(jù)：業(yè)務收入及主要指標占比、庫存周轉次數(shù)、藥品和耗材支出及其他成本支出。重點關注的是異常和波動數(shù)據(jù)，管理層眼光敏銳，不時發(fā)問。

接下來是質控辦。門急診工作量、工作效率，住院平均費用、天數(shù)、七日內(nèi)再入院，手術量、危重疾病診療，全部呈現(xiàn)出來。相關數(shù)據(jù)精確到了具體病例。

然后是藥學、耗材部門。他們掌管著醫(yī)院成本大戶，倍感壓力。藥學部分析了發(fā)生異動的前50種藥物，耗材科則對醫(yī)用耗材使用量上升的科室進行了分析。

最后是醫(yī)保部門。他們分析了異地患者和本地患者收治情況。全院635個病組在他們眼中是635個“產(chǎn)品”，發(fā)生異動、出現(xiàn)虧本的“產(chǎn)品”會被曬出來，問題是什么，原因是什么，一一分析。

這是金華市中心醫(yī)院近日舉行的2020年第一季度運行分析會的主要內(nèi)容。數(shù)據(jù)說話、直擊問題，多維度分析醫(yī)院運營情況，是該院2016年推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革以來逐漸形成的管理制度。

作為醫(yī)保支付方式改革樣板城市核心醫(yī)院的管理者，金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列對改革形勢有著敏銳的感觸，對改革之力有著深刻的認知。在他眼中，醫(yī)保改革對醫(yī)院運行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠”。

事實上，當醫(yī)保逐漸成為醫(yī)改主導力量，其對整個行業(yè)帶來的變化就已快速顯現(xiàn)。3月5日，中共中央、國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）更是將這種趨勢表露無遺。

這個被認為是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上里程碑式的文件，指明了未來十年醫(yī)保改革的重點方向，而非常時期的最高規(guī)格待遇也反映出這項改革的緊迫性和重要性。

但同往常一樣，醫(yī)院管理者并未對醫(yī)保政策保持較高的敏感性。記者詢問的數(shù)位院長，皆表現(xiàn)出對《意見》的陌生感。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會理論與政策專委會副主委、鎮(zhèn)江高等?？茖W校黨委書記林楓表示，《意見》本身并不是一個操作性文件，更多的是把歷年各地醫(yī)保改革創(chuàng)新點和特色做了集成，梳理成醫(yī)保改革的線路圖和施工圖。

“但毫無疑問的是，醫(yī)保改革將直接影響醫(yī)療機構行為、內(nèi)部運行及運營管理。若現(xiàn)有模式無法與醫(yī)保支付機制相適應，醫(yī)院發(fā)展就會受限?！彼掍h一轉，“無論籌資制度、支付制度、監(jiān)管制度還是考核制度都將推動供方發(fā)生深刻變化?！?/p>

圖1 《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了“1+4+2”的改革體系

袁堅列

金華市中心醫(yī)院黨委書記

醫(yī)保改革對醫(yī)院運行管理具有“革命性意義”，產(chǎn)生的影響“全面而深遠”。

門診共濟

《意見》明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個目標，即建立以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)保制度體系。“4”是建立四個機制，即公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴密有力的基金監(jiān)管機制?！?”是加強兩個支撐，即推進醫(yī)藥服務供給側改革、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務。

“1+4+2”大架構下，不少細化的點表露出改革方向，其中引起行業(yè)廣泛關注的一點是“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。

“門診統(tǒng)籌是大趨勢?！绷謼鹘忉專t(yī)保在初級階段以保大病為主，中級階段會兼顧小病，到高級階段要以保好小病為主。表現(xiàn)在醫(yī)療機構就是住院費用大幅度下降。

他介紹，發(fā)達國家的趨勢是住院量和床位數(shù)及住院時間在不斷下降，宗旨是能不住院的盡量不住院，能夠短住院時間的盡量短住院時間，能夠在門診解決的盡量在門診解決。因此就有了日間手術、日間病房及平均住院日的管理。

1998年，國發(fā)44號文《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確了建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的制度。當初的設想是個人賬戶支付門診和低費用段，統(tǒng)籌基金支付住院和高費用段，并未規(guī)定統(tǒng)籌基金不支付門診費用。

“在兩江試點中，鎮(zhèn)江醫(yī)保對門診和住院費用是同等安排的?！绷謼骰貞?，鎮(zhèn)江采取了門診+住院三段累加通道式付費方式，即不分大小病和門診住院，發(fā)生的醫(yī)療費用，第一段由個人賬戶支付（賬戶段），然后由患者支付一定費用(自付段)，最后進入統(tǒng)籌支付階段（共付段）。

相比統(tǒng)籌基金和個人賬戶融通使用的“通道式”模式，日后成為主流的“板塊式”模式則將門診和小?。▊€人賬戶）與住院和大?。ńy(tǒng)籌基金）費用支付做了分離。后者被認為有利于體現(xiàn)“保重點、抓基本”，減少統(tǒng)籌基金超支風險。

“板塊式”模式下，個人賬戶并未很好地發(fā)揮保障作用，存在共濟功能和風險分散功能差、資金使用效率低等困境。因此，將門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范疇的呼聲從未停歇，而鎮(zhèn)江、上海、廈門、克拉瑪依、柳州等地也一直在探索門診統(tǒng)籌。如廈門市早在1997年啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度時，就將門診特殊病種和常見病、多發(fā)病一并納入門診統(tǒng)籌。

林楓認為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設計中未將門診納入統(tǒng)籌基金支付的一個重要原因是門診醫(yī)療費用管理難度較大。他解釋，一般而言，低費用段基金風險以“人禍”為主，患者診療次數(shù)和費用很大程度上掌握在醫(yī)生手中，監(jiān)管難度大。而高額醫(yī)療費用段基金風險以“天災”為主，患者人數(shù)較少，監(jiān)管相對容易。

“從這個意義上講，未來納入統(tǒng)籌基金支付后，對門診的管理將是醫(yī)保的一大挑戰(zhàn)?！绷謼髡f道。而實際上，在門診按人頭支付、大數(shù)據(jù)監(jiān)管趨勢下，門診管理的壓力將更多地轉移到醫(yī)院一方。如何應對這一挑戰(zhàn)，將考驗管理者的智慧。

門診統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌基金的壓力勢必進一步增加，政府和行業(yè)的目光不約而同轉向個人賬戶。

在復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)看來，20多年來的實踐證明無論是“直通式”或“板塊式”的門診個人賬戶或家庭賬戶都缺乏共濟作用，個人賬戶改革勢在必行。

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療保障局 《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》

國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，截至2019年末，個人賬戶累計結存達8276.50億元，結存如何使用及個人賬戶改革的論爭由來已久。激進的觀點認為，應直接取消個人賬戶，將新增繳費部分（含個人繳費和企業(yè)劃入部分）劃撥統(tǒng)籌基金。溫和派觀點則是通過逐步降低劃入個人賬戶的繳費比例，縮小個人賬戶規(guī)模，同時以建立門診統(tǒng)籌的方式取代個人賬戶。這是當前不少地區(qū)采取的縮小個人賬戶規(guī)模的改革。

還有一類觀點認為，在保留統(tǒng)賬結合基本架構基礎上，擴展個人賬戶資金的使用范圍。如擴展保障對象、拓寬保障范圍，包括使用個人賬戶資金購買商業(yè)保險、建立門診統(tǒng)籌、建立家庭賬戶、支付全科醫(yī)師簽約服務費等。這一模式目前已在很多地方試行。

如浙江等地就允許將個人賬戶歷年資金劃轉給近親屬中的一人或多人，參保人員個人賬戶歷年資金超過一定額度以上的部分，可購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

研究、實踐醫(yī)保多年，林楓對醫(yī)保個人賬戶有著更深刻的認識。他的觀點異常明確：保留個人賬戶地位，讓其發(fā)揮更大作用。他告訴記者，個人賬戶發(fā)展趨勢應是一部分資金轉化為門診統(tǒng)籌基金，即單位繳費劃撥個人賬戶的部分逐步取消，用于開展門診統(tǒng)籌。而個人繳費部分則用于大病、特大病報銷及家庭共濟和購買商保。

鎮(zhèn)江早在2008年起就探索了個人賬戶的“活化”，個人賬戶拿出0.3%購買補充醫(yī)保，住院時目錄外藥物可報銷40%。

“當大多數(shù)參保人購買了補充保險，就有了互濟性，也可以極大地促進補充保險和商業(yè)保險的發(fā)展?！绷謼餮a充道。

談判加碼

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)加碼，但支付在醫(yī)院落地之前，還少不了一番角力。

《意見》在“持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革”章節(jié)開篇就指出，完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，科學制定總額預算。

無論如何，買方與賣方的博弈都是改革的重要一環(huán)，但《意見》發(fā)布后，關于如何健全協(xié)商談判機制、如何科學制定總額預算，官方的解讀少有提及。實際上，即使過去建立起來的粗放的總額控制制度讓協(xié)商談判逐漸失去了“顏色”，也不應忽視其在醫(yī)保支付日趨多元、管理日趨精細的今天所要承載的重要意義。

早在2012年，人社部就提出逐步建立透明公開的總額控制談判機制，在預算管理下全面開展總額控制。此后各地陸續(xù)開展起了總額控制，但由于總額預算依賴于歷史數(shù)據(jù)，而歷史數(shù)據(jù)是基于按項目付費機制下的結果，不能完全反映醫(yī)院的服務質量。且在這一方式下，醫(yī)院為了下一年度爭取到更多預算，缺乏節(jié)約費用的動力。

在林楓看來，總額預算應是對醫(yī)療機構的柔性約束，而不是剛性約束?！皬馁徺I服務的角度看，醫(yī)院提供的高質量、合理、健康產(chǎn)出更高的服務越多，醫(yī)保撥付醫(yī)院的資金就應該越多。而不是簡單設定一個總額，超支拒付?！?/p>

表1 金華市基本醫(yī)保住院費用病組（DRGs）點數(shù)法付費要點

總額預算是根據(jù)上一年度醫(yī)療機構服務提供與醫(yī)?；鹂偭恐g大數(shù)據(jù)分析后，對下一年度作出的預算安排。林楓認為，醫(yī)保預算應實行零基預算，即不受以往預算安排影響，在服務數(shù)量、質量、價格基礎上合理編制預算。

實際上，醫(yī)保支付方式從按項目付費過渡到按病種、按DRG、按床日付費等新型付費方式，轉變了總額預算的計算單元，使綜合考慮各醫(yī)院發(fā)展特點、收治患者病種、醫(yī)療質量，及醫(yī)保資金合理使用情況的科學總額預算成為可能。

如金華市就根據(jù)住院人數(shù)增長情況、GDP發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結合政府醫(yī)療費用增長率控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。

金華市以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預算醫(yī)?；鹬С隹傤~。醫(yī)保基金年初總額預算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)保基金年度支出增長率）。

金華市引入“點數(shù)法”建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務支付標準，按相對比價關系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按預算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結算總額。

病組支付標準確定后，金華市年度醫(yī)保預算總額不再細分到各醫(yī)療機構，而是將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務的支付標準，按相對比價關系用點數(shù)形式體現(xiàn)，通過“點數(shù)法”調控各醫(yī)院的醫(yī)療基金支付額度。

除年度預算總額，金華市醫(yī)保部門、醫(yī)療機構等相關方還會就疾病診斷分組、分組支付標準及DRGs點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題進行協(xié)商談判。

林楓指出，協(xié)商談判應主要談購買服務的方式，如協(xié)議內(nèi)容、支付目錄、支付標準、預算總額、考核辦法等，核心內(nèi)容是預算與支付制度。他在多年前就提出了指標管理型醫(yī)療的概念，將門診人頭人次比、門診人次、每百就診人頭住院人數(shù)、住院人次、門診均次費用等一系列指標應用到醫(yī)保預算與支付中。

“醫(yī)?；痤A算與決算的絕多大數(shù)指標應該越來越剛性化，要建立憑數(shù)據(jù)說話的分配方式?！绷謼髡f。

關于協(xié)商談判，他總結過三條經(jīng)驗。第一，總量中不占一定比重不要去談判；第二，沒有數(shù)據(jù)不要去談判；第三，不專業(yè)不要去談判。這三條適用于醫(yī)院，也適用于醫(yī)保。

醫(yī)院和醫(yī)保既存在利益博弈關系，又是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。袁堅列透露，金華市中心醫(yī)院醫(yī)保份額占金華市區(qū)市本級醫(yī)保的47%，醫(yī)院和醫(yī)保部門建立了良好的溝通機制。金華市醫(yī)保局有較強的服務意識，會定期到醫(yī)院了解情況，對存在問題帶著公正、誠懇的態(tài)度和醫(yī)院溝通，“這樣就有了做好工作的基礎”。

支付暗流

醫(yī)保支付方式改革早已進入常態(tài)化，因此《意見》涉及支付改革的內(nèi)容并沒有引起多大波瀾，但平靜之下卻暗流涌動。

今天，多年不溫不火的改革形勢已完全改變。國家醫(yī)保局組建后，強調改革焦點從以增量為主轉為更加關注存量，從被動買單轉為主動作為，從碎片化轉為更強調統(tǒng)一性。而大力推進醫(yī)保支付方式改革，正是實現(xiàn)“三個轉變”的重要抓手。

2019年，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局在30個試點城市共同啟動了疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作。同時，為確保工作的專業(yè)性、規(guī)范化、同質化，國家醫(yī)保局組建了99人的DRG付費國家試點專家組，參與制定有關標準、配套政策，開展咨詢、指導、培訓、評估、日常質控和促進交流等工作。

按既定規(guī)劃，國家DRG付費試點將按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路進行，2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

金華市于2016年率先實施“病組點數(shù)法”多元復合式醫(yī)保支付方式改革。當年該市根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機制被稱為“病組點數(shù)法”。

自2016年7月1日起，金華市在市級7家醫(yī)療機構（占市級醫(yī)保基金支付總量85%）面向一般性住院服務實施病組點數(shù)法付費。2018年，在分析全市8個統(tǒng)籌區(qū)24個月（市區(qū)30個月）115萬余病例數(shù)據(jù)基礎上，金華市對疾病診斷分組器系統(tǒng)作了進一步完善。通過組織與醫(yī)療機構溝通談判，按國際、國內(nèi)分組技術測算，形成634個疾病分組，實現(xiàn)了全市住院疾病病例全覆蓋。

金華市的探索為浙江全省的推廣打下了基礎。2019年底，浙江省多部門聯(lián)合發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》，要求各地自2020年1月1日起實施。浙江因此成為全國首個推廣DRGs付費的省級行政區(qū)。

一般住院按DRGs付費的同時，金華市將長期住院的精神類疾病、安寧療護病床、長期康復住院病床等按床日付費的住院醫(yī)療服務，分別納入“精神病床日費用結算”DRG、“安寧療護床日費用結算”DRG、“康復床日費用結算”DRG。

當前，按床日付費已在大部分地區(qū)不同程度地開展。根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2019年全國66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展了按床日付費。

住院醫(yī)療服務按病種、按DRGs、按床日付費迅速擴面，門診按人頭付費也在從慢病向更大的范圍擴展。

2017年，溫州市啟動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用按人頭付費與簽約醫(yī)生服務相結合的試點工作，綜合基金收支及定點醫(yī)療機構級別、服務量、醫(yī)療費用等實際情況，確定定點醫(yī)療機構門診就診人頭定額標準。

金華市中心醫(yī)院副院長郭佳奕透露，自2020年1月1起，金華市全面啟動醫(yī)保門診按人頭付費結合家庭簽約醫(yī)生付費（“APG點數(shù)法”付費）改革，通過門診診斷和治療方案形成門診點數(shù)，按家庭醫(yī)生簽約人頭不同特征（年齡、基礎疾病、慢?。┓纸M付費。

此外，《意見》還特別提到，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費。這項政策有著相對廣泛的實踐基礎，但也存在較大爭議。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授于保榮就表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體中不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務性質、服務流程、服務質量和規(guī)范性要求差別很大，激勵方式也不相同。未來縣級醫(yī)院住院服務必然會實行按DRGs或單病種等按病例支付方式，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的全科醫(yī)學服務或基本公共衛(wèi)生服務等合適的支付方式是按人頭支付的。

“考慮到緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部組織結構、經(jīng)濟關系、行政關系、業(yè)務管理等的多樣性和復雜性，不確定因素和未知領域還很多，尚不到推出指導性政策之時。”于保榮明確表示。

“探索醫(yī)療服務與藥品分開支付”亦是《意見》提出的一大亮點。在于保榮看來，當前國家正在大力推行單病種、DRGs、按床日支付等醫(yī)療服務和藥品、醫(yī)用材料等的打包式支付方式，與“服務和藥品分開支付”似乎存在矛盾，未來尚有諸多具體操作性政策去研究和探索。

林楓表示，國外醫(yī)院和醫(yī)生不是一個主體，如機場和航空公司分別發(fā)生費用，所以是分開支付的。而中國情況不同，醫(yī)療服務和藥品在價格上形成交叉性補貼。在理順醫(yī)療服務價格、完成騰龍換鳥之后，分開支付才有可能。

林楓

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會理論與政策專委會副主委、鎮(zhèn)江高等專科學校黨委書記

醫(yī)療機構現(xiàn)有模式無法與醫(yī)保支付機制相適應，醫(yī)院發(fā)展就會受限。

監(jiān)管強硬

與醫(yī)保支付相輔相成的是醫(yī)保監(jiān)管。

《意見》用單獨一大章節(jié)詳述了國家醫(yī)保局將如何“健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制”，其中提到的實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控、完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制、建立信息強制披露制度、依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用和費用結構等信息、實施基金運行全過程績效管理等都將是醫(yī)療機構面臨的巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)保部門如何進行監(jiān)管，記者梳理國家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點一示范”部分地區(qū)做法后總結出如下趨勢。

第一，監(jiān)管到人。各地普遍建立了全程、實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從定點醫(yī)療機構向醫(yī)保醫(yī)師延伸。

第二，多部門聯(lián)動。多地提出加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。

第三，建立信用體系。不少地區(qū)提出建立健全醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，把合理使用醫(yī)?；?、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據(jù)。

第四，引入第三方服務。個別地區(qū)將具體事務性、技術性工作逐步交由第三方服務機構，加強行政監(jiān)督職能。通過“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析，創(chuàng)建全方位、無死角、多層次的監(jiān)管格局。

在鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任史芳看來，醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)?；痫L險控制從醫(yī)保部門轉移到醫(yī)院。因此，醫(yī)院必須主動出擊，加強內(nèi)部監(jiān)管和相關制度建設。

郭佳奕告訴記者，當前院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管理念正轉向統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等多種手段綜合監(jiān)管，通過人工智能和大數(shù)據(jù)相結合的方法，實現(xiàn)從傳統(tǒng)的事后監(jiān)管轉向包括事前監(jiān)管在內(nèi)的全流程監(jiān)管。

金華市中心醫(yī)院通過信息化全流程智能監(jiān)管結合人工審核，建立起一道堅固的防火墻。醫(yī)院將信息化嵌入HIS系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)等工作界面，通過事前提醒，提前發(fā)現(xiàn)問題（如醫(yī)保限定支付、診療合理性、相同DRG再入院提醒等），作出提示；在信息上傳過程中，系統(tǒng)會通過費用邏輯自動過濾不合規(guī)的醫(yī)療收費信息；結果審查則包括大數(shù)據(jù)提取抽樣或專項檢查監(jiān)管內(nèi)容。

人工審核則包括專科化審核結合信息化大數(shù)據(jù)分析，日常監(jiān)管結合事后審核，發(fā)現(xiàn)異常行為、異常結果，找到異常環(huán)節(jié)，采取針對性措施，做好不合理診療和收費行為風險管控。如通過病組結構分析和病歷審核分析收治患者質量，通過相同DRG再入院率分析是否存在服務不足和分解住院行為等。

史芳認為，要做好院內(nèi)監(jiān)管須形成醫(yī)保管理全院齊抓共擔局面。橫向上，醫(yī)保部門要和主要相關職能部門建立高效的溝通平臺和合作機制；縱向上，醫(yī)保部門要加強和各臨床科室的聯(lián)系，使臨床醫(yī)生充分掌握醫(yī)保政策，主動規(guī)范醫(yī)療行為。

“關鍵是要領導重視，提升醫(yī)保辦管理地位?！笔贩急磉_了擔憂，醫(yī)保辦在大部分醫(yī)院為三級機構，工作人員配置不足，且缺乏績效考核機制和職稱晉升通道。

林楓認為，在當前醫(yī)院改革形勢下，醫(yī)院加強醫(yī)保部門的能力勢在必行。

他表示，醫(yī)保管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理十分重要的部分。“鎮(zhèn)江推行全面預算管理時，一個重要的指標是預算是否與醫(yī)保對接。不對接醫(yī)保，醫(yī)院全面預算管理是空的?？冃Э己艘矐卺t(yī)保全方位管理下進行。醫(yī)保辦應該是一個強勢部門，甚至要和經(jīng)濟運行管理部門和考核辦融為一體，否則很難管理。”

在金華市中心醫(yī)院，醫(yī)?？埔雅c過去不可同日而語?！坝袨椴庞形?，這在我院醫(yī)保辦和質控辦體現(xiàn)得尤為明顯。”郭佳奕稱，醫(yī)保辦首先要把支付政策吃得很透，這樣才能和醫(yī)務科、質控辦、耗材科等部門平等對話。同時還要有深厚的醫(yī)務管理知識，與醫(yī)保局溝通可以把問題講得很清楚。

當前，金華市中心醫(yī)院將醫(yī)保辦進行學科建設管理，通過課題研究、項目申報、職業(yè)技能競賽等提升人員能力和地位。

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動醫(yī)療服務供給側結構性改革，推動醫(yī)療機構加強對醫(yī)療服務行為的管理，主動降低成本。

蝴蝶效應

醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動醫(yī)療服務供給側結構性改革，推動醫(yī)療機構加強對醫(yī)療服務行為的管理，主動降低成本。同時促進醫(yī)療機構調整收入結構，增加醫(yī)務性收入比重，為醫(yī)療機構完善收入分配機制提供空間。

北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰在一次直播會議中表示，按病種付費和按人頭付費下，政府主導的帶量采購將極大壓縮費用包中的藥品耗材虛高費用空間，壓縮的空間就是給醫(yī)療機構實實在在的利益。

但在享受支付改革紅利之前，醫(yī)療機構首先面臨的是支付帶來的巨大沖擊。蝴蝶效應之下，醫(yī)院管理模式和運營模式都將發(fā)生質的變化。

“醫(yī)保支付對醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細化運營能力、信息化建設和應用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)?！边@是金華市中心醫(yī)院推行DRGs三年多來袁堅列切身的體會。

1 醫(yī)保支付對醫(yī)院管理者管理能力、醫(yī)院精細化運營能力、信息化建設和應用能力都提出了前所未有的挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)保重拳出擊正在將醫(yī)?；痫L險控制從醫(yī)保部門轉移到醫(yī)院。

正如他所言，DRGs是一項系統(tǒng)工程，其運行對醫(yī)院信息系統(tǒng)、管理能力、流程再造都具有極高的要求。今后，醫(yī)院必須轉變管理理念、模式，圍繞“疾病”加強成本管控、科學化管理醫(yī)院；同時優(yōu)化病種結構、優(yōu)化資源配置，制定實施合理且控制成本的診療路徑，改變不合理的診療行為，使醫(yī)院降低成本，提質增效。

與此同時，符合DRGs管理理念的信息系統(tǒng)再造、業(yè)務系統(tǒng)與運營系統(tǒng)整合等也將是重點。醫(yī)院必須重視數(shù)據(jù)質量，通過規(guī)范數(shù)據(jù)填報，真實反映臨床實際，將數(shù)據(jù)準確應用到付費和績效評價等管理中去。

此外，DRGs專業(yè)團隊、大數(shù)據(jù)挖掘專業(yè)人士、醫(yī)院病案、統(tǒng)計及信息人員等人才儲備亦必不可少。

自2016年起，金華市中心醫(yī)院圍繞支付改革推出了一系列改革，打出了一套醫(yī)院精細運營組合拳。

為保障支付改革順利進行，金華市中心醫(yī)院成立以院長為組長的DRGs管理應用領導小組，下設分析評價組、績效考核組和質量控制與標準維護組。針對不同人群，醫(yī)院舉行了側重點不同的多層級培訓。

為強化醫(yī)保管理，金華市中心醫(yī)院推行醫(yī)保智能監(jiān)管平臺應用，對醫(yī)療服務全過程進行剛性監(jiān)管。同時，多部門協(xié)同管理，從提高臨床醫(yī)師病案首頁書寫質量、提升編碼員的編碼質量、進行信息流程改造三個方面，著力提高住院病案首頁質量。

金華市中心醫(yī)院強化核心制度落實，對危急值管理、科間會診、病歷質量、輸血審核、手術標識等管理均探索信息化管理模式，提高管理效率。醫(yī)療質量管理從終末質控向環(huán)節(jié)質控轉型，保障醫(yī)療安全。

為優(yōu)化醫(yī)院收入結構，嚴格管控藥品、醫(yī)用耗材，醫(yī)院建立“運行分析會”例會制度，全方位管控醫(yī)療成本。運行分析會常規(guī)為每月舉行一次，但遇到數(shù)據(jù)異動，可能會每星期舉行一次。運行分析會上，藥占比、耗占比、病組異動、CMI、RW等數(shù)據(jù)會精確到臨床醫(yī)生。

金華市中心醫(yī)院還將“病組點數(shù)”與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤，激勵醫(yī)院業(yè)務良性運行。2017年10月起，工作效率、病組點數(shù)、成本控制占獎勵性績效工資的比例為4：3：3，并實行特別績效考核制、質量掛鉤制。

規(guī)范醫(yī)療行為的基礎是加強臨床路徑建設。金華市中心通過開展信息化臨床路徑維護、按臨床路徑引導進行診治、信息化剔除“假變異”等方式探索將信息化臨床路徑建設成醫(yī)院的全面質量管理工具。

林楓特別強調，如何降低成本、減少不合理醫(yī)療行為，要在醫(yī)院績效考核方案中做精準調整。醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟學是醫(yī)生行為經(jīng)濟學，不理解醫(yī)生就不要談醫(yī)保，因此不調整對醫(yī)生的考核方案，管理就會出現(xiàn)問題。

他還指出，在當前的醫(yī)保支付形勢下，醫(yī)院要有話語權，就必須用數(shù)據(jù)說話。通過對經(jīng)濟數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進行分析，可以更好地發(fā)現(xiàn)問題。用數(shù)據(jù)說話，也可以更好地向政府、醫(yī)保部門反饋，爭取醫(yī)保政策正向激勵醫(yī)院發(fā)展。

“推動醫(yī)保支付制度變革，醫(yī)院應該主動作為。”林楓最后說。