鄧春花

【摘要】醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代社會中的一項重點公共事業(yè)，能夠?qū)ι眢w健康起到有效的治療與防治作用。當(dāng)前社會中有不同種類的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)護人員的專業(yè)水平與職業(yè)素養(yǎng)也各不相同，很多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)并沒有達規(guī)定的標準與要求。醫(yī)療保險以第三方的角色引入到醫(yī)療服務(wù)中，對醫(yī)療服務(wù)能夠起到有效的制衡與監(jiān)管作用?；诖?，本文分析了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的支行與監(jiān)管，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，推動醫(yī)療服務(wù)更好的改革與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險? 醫(yī)療服務(wù)? 制衡與監(jiān)管

隨著生活水平的不斷提升，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也在不斷的發(fā)展，在此過程中，醫(yī)療服務(wù)市場也出現(xiàn)了不確定性與復(fù)雜性。將醫(yī)療保險應(yīng)用到醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險以第三方的角色起到了制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的作用，使得醫(yī)療服務(wù)逐漸邁向健康、高效的方向發(fā)展。隨著經(jīng)濟體制的變化，在醫(yī)療保障體系方面，我國逐漸走向社會油料保險模式，當(dāng)下人們意識到醫(yī)療保障的重要性，并追求全面醫(yī)療保障體制。但是在現(xiàn)實發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費用水水平不相符的想象屢次出現(xiàn)。因此，如何制衡并監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)體系，是當(dāng)前下醫(yī)療市場的核心問題。

一、醫(yī)療付費方與醫(yī)療服務(wù)方之間的關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生管理體系能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生體系的功能與作用產(chǎn)生決定性影響，各個國家都通過不同的醫(yī)療衛(wèi)生體系對治療服務(wù)進行制衡與監(jiān)管。但是，依舊存在過度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)方誘導(dǎo)被醫(yī)療方需求的情況。我國自2009年開始實施社會保險衛(wèi)生體系，不論是國內(nèi)，還是世界范圍內(nèi)，對醫(yī)療保險的認識都僅停留在對醫(yī)療費用支付層面上。當(dāng)今社會經(jīng)社會醫(yī)療保險視為是一種資金籌集與風(fēng)險分擔(dān)機制，此外，社會醫(yī)療保險費還具有醫(yī)療服務(wù)支行與監(jiān)管功能。在社會發(fā)展與變化過程中，社會醫(yī)療保險的模式也在逐漸完善，對醫(yī)療服務(wù)起到了一定的制衡與監(jiān)督管理作用。隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革與發(fā)展，在醫(yī)療費用支付機制、評價機制等方面都進行了一定的規(guī)劃，加強了監(jiān)管功能，完善了支付機制，并不斷探尋新的發(fā)展機制。在獎懲并重的機制模式下，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的支行與監(jiān)督作用逐漸提升，在制衡與監(jiān)管機制的不斷優(yōu)化的作用下，醫(yī)療保險能夠?qū)ι鐣t(yī)療服務(wù)起到有效的管理約束與協(xié)調(diào)作用，對醫(yī)療水平提升有積極的促進作用，能夠有效推動醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。

二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

（一）構(gòu)建談判機制

談判機制是醫(yī)療保險制度中的一項重要內(nèi)容，醫(yī)療保險談判機制是購買醫(yī)療服務(wù)的一方與提供醫(yī)療服務(wù)的一方，通過談判的方式，商定醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)標準及付費方式等內(nèi)容，最終雙方達成一致認可，明確各自的責(zé)任與權(quán)力，構(gòu)建談判機制對于整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升有深遠影響。要想構(gòu)建良好的談判機制，需要做到以下幾點。首先，要管理好各相關(guān)部門的權(quán)利執(zhí)行工作，從我國醫(yī)療保險當(dāng)前的情況分析來看，醫(yī)療保險體制有待進一步健全。要妥善安排好人社部門與醫(yī)療衛(wèi)生部分之間的權(quán)利與管理工作，做好制衡工作。其次，要協(xié)調(diào)好相關(guān)行政部門的利益。建立良好的談判機制，勢必會將眾多部門牽涉其中，要讓各個部門之間相互協(xié)調(diào)，相互制約，明確每個部門的利益關(guān)系，從而有效構(gòu)建談判機制。

（二）改革支付機制

不論在傳統(tǒng)認知體系下，還是現(xiàn)代社會發(fā)展觀點，支付機制始終都是醫(yī)療保險中的重要組成部分，在日常社會生活中，支付機制受重視的程度也在不斷提升。我國醫(yī)療保險的支付機制，是以疾病種類為依據(jù)支付及按人頭付費等支付機制。綜合各種支付方式的利弊，我國現(xiàn)階段采用的支付方式逐漸趨向于多種支付方式發(fā)展，具體的支付方法，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況決定，在符合實際情況的同時，要創(chuàng)新出能夠推動支付機制發(fā)展的支付方式。由于醫(yī)療保險的支付方式會涉及到大量的資金。因此在醫(yī)療保險支付機制改革的過程中，必須要重視協(xié)商談判處理好，重視科學(xué)性與合理性。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，在日常實踐工作中，要做到醫(yī)者父母心，不能為了利益而采用不正當(dāng)手段打破資源的合理配置。同時，在進行醫(yī)療保險支付測試的時候，要提前制定好規(guī)則與標準，以嚴謹、公平公正的原則進行，結(jié)合我國實際情況與地方特點推動支付機制改革與發(fā)展?？梢試L試采用預(yù)支付及向企業(yè)購買、打包付費等機制，并根據(jù)相應(yīng)的支撐條件，應(yīng)用與不同的社會醫(yī)療保險人群中?？偠灾?，當(dāng)前我國在支付機制改革的過程中，要以科學(xué)組合支付方式為方向，從而引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)為申請醫(yī)療保險人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（三）建立評價機制

由于缺乏專業(yè)的知識，民眾在對醫(yī)療服務(wù)進行評價的時候，難以給出專業(yè)的評價內(nèi)容，而醫(yī)療服務(wù)的提供者，肯定會以主觀立場對自己的行為進行評價。此時，醫(yī)療保險的作用至關(guān)重要，醫(yī)療保險能夠以專業(yè)的知識內(nèi)容，與信息優(yōu)勢對提供方進行正確的評價，從而有效的發(fā)揮出監(jiān)督管理作用，并對提供醫(yī)療服務(wù)的一方起到有效的制衡作用，從而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想建立優(yōu)質(zhì)的評價機制，需要做到以下幾點。首先，要建立評價標準;其次，醫(yī)療保險并不只是對某一個醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險是對整個醫(yī)療服務(wù)體系進行監(jiān)督管理;最后，要建立醫(yī)療保險信息網(wǎng)站系統(tǒng)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療保險系統(tǒng)，推動整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)系統(tǒng)進步與發(fā)展。

結(jié)束語：綜上所述，隨著醫(yī)療水平的不斷進步與提升，我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與價格也在不斷增長。但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平卻明顯照醫(yī)療服務(wù)價格增長水平滯后。為此，在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中，妥善處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系成為當(dāng)前急需解決的問題。要想提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，必須要從構(gòu)建談判機制、改革支付機制、建立評價機制幾個方面入手，在建設(shè)醫(yī)療體系的過程中，要重視醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)起到的制衡與監(jiān)督管理作用，并切實有效的推動醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。

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