韋杰芝　陶斌文　李亞梅

[摘要] 目的 分析聯(lián)用高頻線陣和低頻凸陣探頭對(duì)下肢深靜脈血栓（DVT）的診斷價(jià)值。 方法 將2014年1月～2019年10月我院接收的門診及住院下肢腫脹、疑似DVT患者共56例為研究對(duì)象，先行單純高頻探頭進(jìn)行掃查，后聯(lián)用低頻探頭進(jìn)行掃查，兩種方法觀察56例患者病變部位及彩超聲像圖特點(diǎn)，將兩組超聲所得結(jié)果與靜脈造影結(jié)果對(duì)照。比較單純高頻與聯(lián)合高低頻對(duì)DVT的診斷準(zhǔn)確度和不同深度血管栓子的檢出情況。 結(jié)果 聯(lián)合高低頻組對(duì)DVT的診斷準(zhǔn)確度高于單純高頻組，與靜脈造影結(jié)果的一致性更好。聯(lián)合高低頻組對(duì)血管深度≥3.2 cm的DVT檢出率明顯高于單純高頻組。 結(jié)論 聯(lián)用高低頻探頭能提升DVT超聲診斷準(zhǔn)確率和血管深處DVT檢出率，充分發(fā)揮出彩色多普勒超聲在檢測(cè)DVT中的作用，是DVT無創(chuàng)診斷首選的檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 下肢靜脈血栓;彩色多普勒超聲;低頻凸陣探頭;高頻線陣探頭

[中圖分類號(hào)] R713? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0113-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of the combination of high frequency linear array and low frequency convex array probe in lower extremity deep venous thrombosis（DVT）. Methods A total of 56 patients with lower extremity swelling and suspected DVT received by our hospital from January 2014 to October 2019 were selected as research subjects. First， high frequency probe was solely used for scanning， and then low frequency probe was added for scanning. The two methods were used to detect the lesion site and characteristics of color Doppler ultrasound image of the 56 patients. The two methods were compared in both ultrasound results and intravenous angiography results. High frequency and combined high and low frequency were compared in the diagnostic accuracy of DVT and the detection of vascular embolus at different depths. Results The diagnostic accuracy of DVT with combined high and low frequency group was higher than that solely high frequency group， and the former's consistency with venography results was better. The detection rate of DVT with vascular depth ≥3.2 cm in combined high and low frequency group was significantly higher than that in solely high frequency group. Conclusion The combination of high and low frequency probes can improve the diagnostic accuracy of DVT ultrasound and the detection rate of DVT in the depth of blood vessels and give full play to the role of color Doppler ultrasound in the detection of DVT. It is the first choice for non-invasive diagnosis of DVT.

[Key words] Lower extremity venous thrombosis; Color Doppler ultrasound; Low frequency convex array probe; High frequency linear array probe

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）屬于臨床一類常見周圍血管病，多發(fā)于老年人和長(zhǎng)期臥床患者[1-2]。若未得到及時(shí)治療可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起肺栓塞而危及生命[3-4]。高頻超聲探頭有著較高分辨率，是超聲檢查DVT常規(guī)首選探頭，且敏感度和特異度較高。但對(duì)肥胖及下肢明顯腫脹者，由于皮下脂肪層較厚及皮下水腫明顯，增大了血管與體表的距離，高頻超聲探頭無法清晰顯示出血管結(jié)構(gòu)，而與具備較強(qiáng)穿透力的低頻超聲探頭相結(jié)合能有效彌補(bǔ)其不足，做出準(zhǔn)確超聲診斷[5-6]。為此，選取2014年1月～2019年10月我院門診及住院下肢腫脹、疑似DVT患者56例進(jìn)行研究，分析聯(lián)用高低頻探頭對(duì)該類患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月～2019年10月我院接收的門診及住院下肢腫脹、疑似DVT患者56例為研究對(duì)象，其中男32例，女24例。年齡25～75歲，平均（60.25±10.25）歲，病程1 d～20年。病史：長(zhǎng)期臥床21例，腦卒中9例，股靜脈置管6例，下肢骨折5例，腫瘤術(shù)后4例，非腫瘤術(shù)后6例，下肢靜脈曲張2例，其他3例。

1.2 方法

選擇飛利浦HD15或邁瑞Resona 7s彩色多普勒超聲儀。

1.2.1 單純高頻組? 選擇高頻探頭頻率在3～14 MHz，血流和聲速夾角在60°以下，患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，疑靜脈瓣膜功能不全者加站立位檢查。將雙下肢充分暴露，探頭多從腹股溝處沿靜脈走行，依次向下掃查髂外靜脈-股總靜脈-大隱靜脈起始部-股淺-股深-腘-脛前-脛后靜脈和小腿肌間靜脈，必要時(shí)探頭向上掃查髂總靜脈、下腔靜脈。分別用橫切和縱切顯示出血管[7]，對(duì)管腔內(nèi)有無異常回聲、管壁情況、瓣膜啟閉情況和管腔內(nèi)徑仔細(xì)觀察，判斷靜脈管腔中是否存在血栓，對(duì)于有血栓形成者，應(yīng)觀察其血栓部位、范圍、性質(zhì)及栓塞的程度，利用探頭加壓對(duì)其管腔是否被壓癟進(jìn)行觀察。經(jīng)彩色多普勒血流顯像（CDFI）對(duì)靜脈管腔的血流信號(hào)充盈程度與側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行觀察。經(jīng)頻譜多普勒（PW）對(duì)靜脈血流期相性進(jìn)行觀察，經(jīng)遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)或瓦氏試驗(yàn)對(duì)血流頻譜改變和反流情況進(jìn)行觀察[8]。注意雙側(cè)對(duì)比，對(duì)急性血栓者探頭加壓及瓦氏試驗(yàn)需酌情進(jìn)行，以防造成血栓脫落引起肺栓塞。

1.2.2 聯(lián)合高低頻組? 選擇高頻探頭頻率在3～14 MHz，在高頻探頭掃查的基礎(chǔ)上，對(duì)較深血管顯示不滿意者聯(lián)用低頻探頭進(jìn)行掃查，低頻探頭頻率在1～5 MHz?；颊唧w位、掃查方式、觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)等均與單純高頻組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢出DVT為陽性，未檢出DVT為陰性。（1）所有患者病變部位;（2）兩組DVT檢查準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值;（3）兩組不同深度栓子的檢出情況;（4）彩超聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組方法與靜脈造影結(jié)果的一致性采用Kappa分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT病變部位

將下肢靜脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)（56例疑似DVT患者中DVT 50例，男28例，女22例;其他原因所致下肢腫脹6例）。50例DVT患者中，左肢26例，右肢20例，雙下肢4例。累及腘靜脈到脛后靜脈11例，累及股總靜脈、股淺股深靜脈13例，累及股總靜脈到脛后靜脈15例，累及髂股靜脈9例，小腿肌間靜脈孤立性血栓2例。

2.2 兩組DVT檢查情況比較

常規(guī)單純高頻組檢查顯示45例陽性，其中1例經(jīng)靜脈造影證實(shí)為非血栓患者，漏診6例，誤診1例，共檢出真陽性血栓126處。聯(lián)合高低頻組檢查顯示48例陽性，其中1例經(jīng)靜脈造影證實(shí)為非血栓患者，漏診3例，誤診1例，共檢出真陽性血栓149處。聯(lián)合高低頻組診斷DVT的準(zhǔn)確度高于單純高頻組（P<0.05），與靜脈造影結(jié)果的一致性更好。見表1、2。

2.3 兩組不同深度栓子的檢出情況比較

聯(lián)合高低頻組對(duì)血管深度≥3.2 cm的DVT檢出率明顯高于單純高頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 彩超聲像圖特征

2.4.1正常靜脈? 二維管腔內(nèi)呈無回聲或可見向心性的紅細(xì)胞散射回聲，加壓探頭管腔較易壓癟。CDFI顯示管腔被持續(xù)性的血流充盈，肢體遠(yuǎn)端擠壓觀察到血流信號(hào)有一定增強(qiáng)。PW多為隨呼吸波動(dòng)的單相靜脈頻譜，肢體遠(yuǎn)端擠壓，血流速度增快。瓦氏試驗(yàn)管腔及頻譜波形均有改變。

2.4.2 血栓形成? 二維管腔出現(xiàn)擴(kuò)張，大于伴形動(dòng)脈（少數(shù)病史長(zhǎng)，血栓收縮機(jī)化可致管腔較健側(cè)縮?。９芮粌?nèi)有實(shí)性回聲完全或不完全填充（封三圖5、7），加壓探頭管腔不變形或不能完全壓癟。急性DVT的管腔有顯著增大，同時(shí)血栓呈實(shí)質(zhì)性的低回聲或極低回聲，甚至接近無回聲;慢性及亞急性DVT的管腔壁有局限性或彌漫性增厚，同時(shí)血栓呈實(shí)質(zhì)性的等回聲或強(qiáng)回聲。CDFI顯示有少量血流從實(shí)性回聲旁或?qū)嵭曰芈曢g穿過，呈“溪流狀”（封三圖6、8），或者完全無血流信號(hào)。PW顯示栓塞遠(yuǎn)心端的血流速度下降、頻譜連續(xù)，不隨呼吸改變[9-10]。

3 討論

3.1 DVT成因及分布

DVT可以是單一靜脈內(nèi)的血栓形成，也可以同時(shí)是兩支或兩支以上靜脈受累。致其發(fā)生因素多見于長(zhǎng)期臥床、外傷、手術(shù)、臨床有創(chuàng)診療、惡性腫瘤、孕期、產(chǎn)褥期等，導(dǎo)致血液成分、血流動(dòng)力學(xué)和血管壁三者間的協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂或發(fā)生病理性改變，血液呈高凝狀態(tài)[11-12]。DVT在老年人群中較為多見，分析原因可能是該類人群靜脈逐漸老化，且常伴隨血液易凝疾病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病等，需長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)，會(huì)使其DVT風(fēng)險(xiǎn)增加，故臨床對(duì)老年人群的DVT預(yù)防應(yīng)更加重視[13]。近年來，隨著有創(chuàng)診療技術(shù)普遍開展，靜脈異物置入（如PICC管）及氣切患者中DVT也常見，考慮可能是PICC置管后，在穿刺或血管內(nèi)膜直接受損和患者自身因素等多個(gè)因素作用下，出現(xiàn)DVT;而氣切患者一般病情較重，需長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)處理使得DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通常靜脈血栓在左下肢的發(fā)生率比右下肢更高，分析原因可能與左髂總動(dòng)脈受到髂內(nèi)動(dòng)脈及腰骶椎生理性前凸擠壓，進(jìn)而影響到下肢靜脈的血液回流有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓在左下肢比右下肢更多見，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。

3.2 聯(lián)用高低頻探頭在DVT中的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)

本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合高低頻組對(duì)DVT診斷的準(zhǔn)確度高于單純高頻組，同時(shí)對(duì)血管深度≥3.2 cm的DVT檢出率比單純高頻組更高，說明高低頻聯(lián)用進(jìn)一步提升了DVT超聲診斷的準(zhǔn)確性，有助于檢出血管更深位置的DVT。高頻超聲有著較高分辨率，外周血管多較表淺，是外周血管檢查的常規(guī)首選探頭，經(jīng)二維圖像能清晰觀察血栓部位、范圍、性質(zhì)、栓塞程度、血管壁以及靜脈瓣等情況，配合彩色多普勒技術(shù)及加壓等操作，對(duì)診斷DVT的準(zhǔn)確度、敏感度較高。但對(duì)部分患者，因肥胖腿粗、腫脹等因素影響，高頻探頭探查深度受限，無法清晰顯示出深度的血管結(jié)構(gòu)，血流敏感性也下降，導(dǎo)致其在臨床上應(yīng)用受限。同時(shí)，因患肢疼痛伴腫脹，無法加壓，極易引發(fā)漏診。此時(shí)，輔以低頻探頭，雖分辨率不高，但有較強(qiáng)的穿透力，能顯示出較深靜脈。同時(shí)低頻探頭的掃查范圍更廣，二維圖像可顯示出一段較長(zhǎng)血管和鄰近血管，彩超能顯示出閉塞前至閉塞段的彩流信號(hào)連續(xù)性改變，進(jìn)而可對(duì)血管整體情況進(jìn)行完整觀察，聯(lián)用高低頻探頭能較好彌補(bǔ)雙方缺點(diǎn)，有助于獲取效果更佳的圖像[14]。

3.3 彩色多普勒超聲檢查DVT存在的問題

檢查部位不同，彩色多普勒超聲診斷的準(zhǔn)確性、敏感度不同，股總、股淺及腘靜脈血栓的檢出率較高，而髂靜脈及小腿肌間靜脈血栓檢出率較低，這可能與髂靜脈位置較深、小腿肌間靜脈細(xì)小以及該處血栓多呈孤立性有關(guān)。同時(shí)超聲檢查DVT的準(zhǔn)確性對(duì)檢查醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)依賴性較大，檢測(cè)儀器的靈敏度、患者自身?xiàng)l件等也是影響因素。彩色多普勒超聲檢查優(yōu)點(diǎn)很多，但還是不能夠完全替代下肢靜脈造影檢查，在高度懷疑DVT形成時(shí)，即使彩色多普勒超聲檢查陰性，仍需要行下肢靜脈造影或其他輔助技術(shù)手段來進(jìn)行確診[15-18]。

綜上所述，彩色多普勒超聲雖存在一定的局限性，但綜合評(píng)定其是診斷DVT的首選方式。高低頻探頭的聯(lián)用進(jìn)一步提升了超聲診斷的準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮出彩色多普勒超聲在檢測(cè)DVT中的作用，給臨床診療和評(píng)估療效提供重要依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董國(guó)祥. 實(shí)用血管外科學(xué)及護(hù)理學(xué)[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1995：408-417.

[2] 鐘雅蓉，趙春燕. 彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓形成診斷中的價(jià)值[J]. 血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：766-768，771.

[3] 柴淑慧. 彩色多普勒超聲與深靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓的臨床價(jià)值探討[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2015，21（6）：1003-1005.

[4] 宋麗莎，余慶紅，鄭維君，等. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成后綜合征的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（1）：44-46.

[5] 王世界，張永旺，劉艷民，等. 高頻超聲與低頻超聲結(jié)合在下肢靜脈血栓檢查中的應(yīng)用[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（3）：198.

[6] 李曉艷. 彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓中診斷價(jià)值探討[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，7（29）：6503-6504.

[7] 陳郁，李艷麗，李峰玉. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的臨床價(jià)值分析[J]. 中外醫(yī)療，2015，35（23）：165-166.

[8] 紀(jì)紅，付慶鵬. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值分析與研究[J]. 中國(guó)處方藥，2017，15（7）：142-143.

[9] 洪冰，胡穎飛，陳娟. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（24）：144-145.

[10] 劉艷，陳夢(mèng)宇，羅慧軍，等. 彩色多普勒超聲在下肢靜脈血栓診斷中的應(yīng)用與表現(xiàn)[J].上海醫(yī)藥，2018，39（14）：19-20，40.

[11] 郭志英，栗平，張淑珍，等.彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D二聚體診斷下肢靜脈血栓的臨床價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（2）：132-134.

[12] 左學(xué)軍，楊帆. 彩色多普勒超聲血流顯像檢查對(duì)骨折患者下肢靜脈血栓的診斷意義[J].黑龍江中醫(yī)藥，2019， 48（2）：247-248.

[13] 張?jiān)?，盛? 彩色多普勒超聲血流顯像檢查對(duì)骨折患者下肢靜脈血栓的診斷價(jià)值[J]. 西部中醫(yī)藥，2016，29（12）：134-135.

[14] 毛亞錦，李偉霞. 彩色多普勒檢查在診斷下肢靜脈血栓中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（17）：2433-2435.

[15] 陳小燕，吳興妹，任曉曉. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，27（10）：2046-2048.

[16] 周永昌，郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：749-751.

[17] 何麗娉，黃敏，楊勇. 彩色多普勒超聲對(duì)骨折后下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（8）：47-50.

[18] 羅丹，朱輝，黃智軍，等. 手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷及其應(yīng)用價(jià)值探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（5）：129-131.

（收稿日期：2019-03-05）