周婷　尹良勝　馬曉卿　郎雅珍

[摘要] 目的 探討參苓白術(shù)散輔助治療初治肺結(jié)核的臨床效果。 方法 選擇2018年1～12月肺結(jié)核患者100例為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各50例。兩組均給予2SHRZ/4HR治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予參苓白術(shù)散輔助治療。比較兩組治療后中醫(yī)證候積分，中醫(yī)證候療效、病灶變化，痰菌轉(zhuǎn)陰率，紅細(xì)胞沉降率及不良反應(yīng)。結(jié)果 （1）治療后，兩組ESR較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組ESR顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）秩和檢驗(yàn)顯示，觀察組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）秩和檢驗(yàn)顯示觀察組治療后病灶顯著吸收率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（5）觀察組治療后45例痰菌轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為90.0%;對照組36例痰菌轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為72.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（6）觀察組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 參苓白術(shù)散輔助治療初治肺結(jié)核，可顯著改善癥狀，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，能有效緩解患者不良反應(yīng)情況。

[關(guān)鍵詞] 參苓白術(shù)散;肺結(jié)核;紅細(xì)胞沉降率;痰菌轉(zhuǎn)陰率

[中圖分類號(hào)] R521.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0092-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Shenling Baizhu powder in adjuvant treatment of newly treated tuberculosis. Methods A total of 100 patients with tuberculosis from January to December 2018 were selected as the research subjects and randomLy divided into an observation group and a control group， with 50 cases in each group. Both groups were treated with 2SHRZ/4HR， and the observation group was given adjuvant treatment with Shenling Baizhu powder on the basis of this. TCM syndrome scores， efficacy of TCM syndromes， lesion changes， sputum negative conversion ratio， erythrocyte sedimentation rate and adverse reaitions were compared between the two groups after treatment. Results （1） After treatment， the ESR in both groups was significantly lower than that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment，the ESR in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.（2） After treatment，the TCM syndrome scores of the two groups were significantly improved compared with those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the TCM syndrome score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.（3） Rank sum test showed that the efficacy of TCM syndromes in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.（4） Rank sum test showed that the significant absorption rate of lesions in the observation group after treatment was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.（5） In the observation group， 45 cases of sputum turned negative， with a rate of 90.0%; while in the control group， 36 cases of sputum turned negative， with a rate of 72.0%， and the difference was statistically significant（P<0.05）.（6）The severity of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shenling Baizhu powder is an adjuvant treatment for newly treated tuberculosis， which can significantly improve the symptoms， increase the sputum negative conversion ratio， and effectively alleviate the adverse reactions of patients.

[Key words] Shenling Baizhu powder; Tuberculosis; Red blood cell sedimentation rate; Negative conversion ratio

肺結(jié)核是全球重要的公共衛(wèi)生問題，我國在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中位居第二，耐藥結(jié)核病流行是目前重要的挑戰(zhàn)之一。肺結(jié)核屬于中醫(yī)的肺癆病范疇，氣虛、氣陰兩虛、陰虛火旺是主要的病機(jī)，到疾病后期出現(xiàn)陰陽兩虛[1，2]。中醫(yī)治療肺結(jié)核強(qiáng)調(diào)辨證施治，主要給予益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、涼血、止血、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎、補(bǔ)肺等。既往研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證治療肺結(jié)核，可顯著提高臨床療效，改善肺功能，減少利福平、乙胺丁醇等藥物的不良反應(yīng)[3]。參苓白術(shù)散具有補(bǔ)脾胃、益肺氣的作用，可用于氣短咳嗽、疲倦乏力等治療[4]。在一項(xiàng)系統(tǒng)研究中顯示參苓白術(shù)散治療肺結(jié)核，可減輕抗結(jié)核藥物腹脹、腹痛、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀[5]。我們將參苓白術(shù)散用于肺結(jié)核的輔助治療，觀察其對臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月肺結(jié)核患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，初治患者，痰抗酸桿菌涂陽，符合中醫(yī)肺癆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候?yàn)闅怅巸商撔蚚7]，患者元?dú)獠蛔?，陰津虧損，表現(xiàn)為咳嗽氣短，午后潮熱，自汗盜汗，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，食少腹脹，便溏，短氣聲低，面色晄白，舌紅嫩，舌苔薄，脈弱數(shù)等;對本次研究知情同意;認(rèn)知功能正常，未合并其他系統(tǒng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液性播散性結(jié)核，耐藥性肺結(jié)核，原發(fā)性肺結(jié)核，對應(yīng)用藥物過敏，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，合并重要臟器功能障礙，有心腦血管疾病病史，認(rèn)知功能障礙，不能配合治療，妊娠期或者哺乳期。100例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各50例。觀察組中，男31例，女19例，年齡36～64歲，平均（55.8±9.6）歲;BMI 22.8～25.3 kg/m2，平均（23.2±2.0）kg/m2;ESR 31～55 mm/h，平均（45.4±13.3）mm/h。對照組中，男29例，女21例，年齡35～67歲，平均（56.1±8.9）歲;BMI 22.6～25.1 kg/m2，平均（23.1±1.8）kg/m2;ESR 28～58 mm/h，平均（46.2±14.0）mm/h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

兩組均給予2SHRZ/4HR治療方案。S：鏈霉素（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020187）;H：異煙肼片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H3302 1636）;R：利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021905）;Z：吡嗪酰胺膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022352）。療程6個(gè)月。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予參苓白術(shù)散治療。方劑：參苓白術(shù)散配方：人參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、甘草（炒）9 g、山藥15 g、蓮子9 g、薏苡仁9 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆12 g，煎水200 mL，每日一劑，早晚兩次服，每次100 mL。療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較治療前后紅細(xì)胞沉降率，痰抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率

采集晨起空腹肘靜脈血1.8 mL，加0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝后，置于特質(zhì)刻度測定管內(nèi)，采用魏氏法測定，靜置1 h，觀察紅細(xì)胞下沉毫米數(shù)。痰抗酸桿菌檢測：采用直接涂片法檢測，取干酪樣或膿性痰部分0.05值0.1 mL，涂于載物玻片右2/3處，均勻涂抹2.0 cm×2.5 cm大小的卵圓形痰膜，待自然干燥，置于紫外線燈下照射殺菌，然后微火焰固定，抗酸染色或熒光染色后鏡檢。

1.3.2 治療前后評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床癥狀積分[7]? 氣短聲低，咯痰，咯血，發(fā)熱，盜汗，神疲乏力，根據(jù)程度，無評(píng)0分，輕度評(píng)2分，中度評(píng)4分，重度評(píng)6分;舌象：淡紅，少薄黃胎評(píng)2分，舌質(zhì)紅、干而少津，少苔評(píng)4分，舌質(zhì)紅瘦，無津，干裂，無苔，評(píng)6分;脈象：細(xì)數(shù)無力評(píng)2分，沉細(xì)或兼數(shù)，評(píng)4分;沉細(xì)或兼數(shù)，無力，評(píng)6分。

1.3.3 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)[7]? 完全緩解：癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分下降≥90%;顯效：癥狀、體征明顯改善，積分下降≥70%且<90%;有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，積分下降≥30%且<70%;無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效：完全緩解+顯效+有效。

1.3.4 影像學(xué)結(jié)果[8]? 病灶顯著吸收，病灶吸收量≥50%;吸收為病灶有吸收，但吸收量<50%;不變?yōu)椴≡顭o明顯改變;惡化為病灶擴(kuò)大或播散。

1.3.5 不良反應(yīng)分級(jí)[9]? 無不良反應(yīng)為1級(jí);有輕微不良反應(yīng)，不需做任何處理為2級(jí);有中等程度的不良反應(yīng)，對癥處理后可繼續(xù)用藥為3級(jí);有嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要終止試驗(yàn)為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后紅細(xì)胞沉降率比較

治療后，兩組ESR較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組ESR顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

秩和檢驗(yàn)顯示，觀察組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療后病灶變化比較

秩和檢驗(yàn)顯示，觀察組治療后病灶顯著吸收率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組治療后痰抗酸桿菌圖片轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組治療后45例痰菌轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為90.0%;對照組36例痰菌轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.263，P<0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

肺結(jié)核屬于中醫(yī)“肺癆”范疇，由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及身體逐漸消瘦等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，是具有傳染性的慢性消耗性疾病。中醫(yī)治療肺結(jié)核重視從整體辨證論治，針對患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段，采取與之相應(yīng)的治療方法，目前臨床多用于輔助治療肺結(jié)核，達(dá)到標(biāo)本兼顧，達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)的效果[10]。中醫(yī)認(rèn)為，肺結(jié)核在起初，病變主要在肺，但在病變逐步發(fā)展的過程中，可累及脾腎，甚則傳遍五臟，從而兼見五臟形證，其中尤以脾腎最為突出。患者稟賦不足，后天失調(diào)，病后失養(yǎng)，營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致正氣虛弱，癆蟲感染，發(fā)生肺癆[11]。多種原因?qū)е抡龤馓撊?，氣血不足，是感染結(jié)核桿菌的主要內(nèi)因。肺結(jié)核常見的證型包括肺陰虧虛，陰虛火旺，氣陰耗傷，氣陰兩虛等，氣陰兩虛是重要的證型之一。中醫(yī)治療上以補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為主，尤其是補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能[12，13]。

氣陰兩虛型患者元?dú)獠蛔?，陰津虧損，治療上以補(bǔ)脾潤肺、益氣養(yǎng)陰為主。參苓白術(shù)散方劑由人參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、甘草（炒）9 g、山藥15 g、蓮子9 g、薏苡仁9 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆12 g組成。人參屬于強(qiáng)壯滋補(bǔ)藥，大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津，安神，用于體虛欲脫、肺虛喘咳、津傷口渴等治療。人參含有多種人參皂苷、多糖等成分?，F(xiàn)代藥理顯示，人參能增加機(jī)體的非特異性抵抗力，提高免疫功能，促進(jìn)健康恢復(fù)作用，另外，人參皂苷具有保護(hù)肝臟的作用，對肝脂肪變性、肝硬化、免疫性肝損傷、藥物性肝損傷具有一定的抑制作用[14，15]。茯苓健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)心安神，調(diào)理痰濕，補(bǔ)中健胃。茯苓成分主要是蛋白質(zhì)，茯苓多糖，茯苓聚糖，茯苓酸，脂肪酸，卵磷脂，腺嘌呤，三萜類化合物等，另外還富含多種微量元素。現(xiàn)代藥理顯示，茯苓中的三萜類化合物、茯苓多糖具有抗炎作用，具有抑制肉芽腫的作用，另外，還可緩解腸道微循環(huán)障礙;茯苓多糖具有促進(jìn)免疫球蛋白合成的作用，可提高免疫力[16，17]。白術(shù)補(bǔ)脾健胃，健脾益氣?，F(xiàn)代藥理顯示，白術(shù)可促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)功能;具有調(diào)節(jié)免疫的作用，能使Th細(xì)胞明顯增加，糾正T細(xì)胞亞群分布紊亂情況，增加T淋巴細(xì)胞表面IL-2R表達(dá)，提高機(jī)體對自由基的清除能力，具有顯著的抗氧化作用，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，促進(jìn)細(xì)胞免疫[18]。甘草是一種補(bǔ)益中草藥，具有補(bǔ)脾益氣，清熱解毒、祛痰止咳的作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，甘草具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，甘草中的黃酮具有消炎、解痙等作用;甘草次酸具有明顯的止咳平喘作用，還具有明顯的抗炎、抗過敏、抗肝損害的作用[19]。山藥健脾，補(bǔ)肺，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺?！端幮哉摗分杏涊d其補(bǔ)五勞七傷，去冷風(fēng)，止腰痛，鎮(zhèn)心神，補(bǔ)心氣不足?！度杖A子本草》中記載其助五臟，強(qiáng)筋骨，長志安神?！秱N(yùn)要》中記載其補(bǔ)不足，清虛熱?！毒V目》中記載其益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎?，F(xiàn)代藥理顯示，山藥具有抗氧化，抑制肝損傷，調(diào)節(jié)免疫等作用。蓮子養(yǎng)心安神。薏苡仁除痹，排膿，解毒散結(jié)。砂仁行氣調(diào)中，和胃，醒脾。桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿。白扁豆解毒消腫。參苓白術(shù)散方劑中，人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，為君藥。山藥、蓮子助人參益氣健脾，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，為臣藥。佐以砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，以益肺氣。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，發(fā)揮補(bǔ)脾胃、益肺氣的功效。現(xiàn)代藥理顯示，該方劑具有提高免疫功能，抗炎，祛痰止咳等作用，輔助肺結(jié)核的治療，對臨床癥狀的改善具有積極的意義。本次研究也證實(shí)，觀察組患者的臨床癥狀改善情況優(yōu)于對照組。而方劑中藥物的抗肝損害、抗過敏、調(diào)節(jié)腸道功能等功能，可能對緩解患者服用抗結(jié)核藥物過程中引起的不良反應(yīng)有一定的作用。在既往的研究中也證實(shí)，參苓白術(shù)散用于輔助治療肺結(jié)核，可緩解患者的消化道等不良反應(yīng)。唐苗苗[20]研究顯示，參苓白術(shù)散輔助治療肺結(jié)核，可顯著縮短痰涂片轉(zhuǎn)陰時(shí)間，痰血消失時(shí)間縮短，并且對患者肝功能有保護(hù)作用。目前臨床上對于肺結(jié)核的治療越來越重視綜合治療，包括除了在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)中藥治療，以改善患者的免疫功能，促進(jìn)病灶恢復(fù)，緩解不良反應(yīng)外，還重視肺結(jié)核的健康教育和心里護(hù)理，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到本病可防可治，同時(shí)也應(yīng)提高警惕，不正規(guī)的治療可能會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核的發(fā)生，給治療造成困難，規(guī)律、正規(guī)服用藥物，定期復(fù)診，對疾病的康復(fù)具有重要的意義。指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、自我防護(hù)等生活規(guī)律也有利于提高患者的免疫功能，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員通過心理學(xué)的理論與方法對患者提供人性化關(guān)懷與照顧，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，指導(dǎo)患者保持心情舒暢，從而緩解患者內(nèi)心產(chǎn)生的一些負(fù)面情緒，使患者建立充足的信心和勇氣去戰(zhàn)勝疾病。在本次研究中可見參苓白術(shù)散對患者的治療效果有促進(jìn)作用，但其是否通過免疫功能發(fā)揮作用沒能進(jìn)行分析，期待在今后的研究中收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析;另外，在今后的研究中，也期待觀察分析其對患者哪些不良反應(yīng)有緩解作用，以為臨床用藥提供參考。

綜上所述，參苓白術(shù)散輔助治療初治肺結(jié)核，可顯著改善癥狀，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，能有效緩解患者不良反應(yīng)情況。