李勇　陳武兵　葉華富　王藝龍　陶寶鴻

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者的治療效果。 方法 選取2016年9月～2018年9月期間我院收治的126例伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=47）和研究組（n=79），對(duì)照組患者行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，研究組患者在對(duì)照組手術(shù)的基礎(chǔ)上增加內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，同時(shí)兩組均繼續(xù)藥物保守治療變應(yīng)性鼻炎;比較兩組患者的臨床療效、臨床癥狀評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組的總有效率顯著高于對(duì)照組，鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡手術(shù);翼管神經(jīng)切斷術(shù);變應(yīng)性鼻炎;鼻息肉

[中圖分類號(hào)] R765.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0074-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of selective vidian neurotomy under nasal endoscope on patients with nasal polyps of allergic rhinitis. Methods 126 patients with nasal polyps of allergic rhinitis admitted to our hospital from September 2016 to September 2018 were selected as the study subjects， and they were divided into the control group（n=47） and the study group（n=79）. The control group underwent functional nasal endoscopic surgery， and the study group added endoscopic selective vidian neurotomy on the basis of the control group. At the same time， both groups were given conservative treatment for allergic rhinitis. The clinical efficacy， clinical symptom score， and complication rate were compared between the two groups. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， and the scores of symptoms such as nasal congestion， runny nose， sneezing， and itching were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there was no difference in postoperative complication incidence between the two groups（P>0.05）. Conclusion The selective vidian neurotomy under nasal endoscope for the treatment of patients with nasal polyps with allergic rhinitis is better， safer， and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscopic surgery; Vidian neurotomy; Allergic rhinitis; Nasal polyps

伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉病變是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，變應(yīng)性鼻炎是指機(jī)體在暴露于變應(yīng)原后的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉病變發(fā)生率逐年上升，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，也給患者的家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者取得了較好的效果[2，3]，但該治療方法有可能導(dǎo)致干眼等風(fēng)險(xiǎn)，為克服這些問(wèn)題，臨床上逐漸演化出選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，該術(shù)式的主要目標(biāo)是鼻后神經(jīng)及翼管神經(jīng)的咽支，避開(kāi)了支配淚腺的自主神經(jīng)纖維，因而不會(huì)導(dǎo)致干眼等癥狀的發(fā)生。本次研究中嘗試采用選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)來(lái)治療伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2018年9月期間于我院住院手術(shù)治療的126例伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻息肉的診斷符合2012年歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療指南[4];變應(yīng)性鼻炎的診斷符合“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”[5];②變應(yīng)原檢查顯示，塵螨為陽(yáng)性者;③能夠服從研究安排者;④同意簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫系統(tǒng)疾病者;②鼻腔腫瘤者;③有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;④不能服從研究安排者。根據(jù)患者的手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=47）與研究組（n=79），其中對(duì)照組男25例，女22例，年齡19～67歲，平均（48.3±17.4）歲，病程9個(gè)月～4年，平均（2.4±1.5）年，鼻塞評(píng)分（1.7±0.4）分，流鼻涕（1.4±0.4）分，打噴嚏（1.5±0.5）分，鼻癢（1.4±0.3）分。研究組男43例，女36例，年齡18～65歲，平均（46.7±16.8）歲，病程8個(gè)月～4年，平均（2.3±1.5）年，鼻塞評(píng)分（1.7±0.5）分，流鼻涕（1.5±0.4）分，打噴嚏（1.5±0.4）分，鼻癢（1.5±0.3）分。兩組患者的一般資料、治療前的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意開(kāi)展此項(xiàng)研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS），同時(shí)繼續(xù)藥物保守治療變應(yīng)性鼻炎。研究組患者在對(duì)照組手術(shù)的基礎(chǔ)上增加內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)，手術(shù)操作如下：患者采用常規(guī)的仰臥位，選用KARL STORZ0°廣角鼻內(nèi)鏡，在鼻內(nèi)鏡輔助下通過(guò)中鼻道，以低溫等離子在中鼻甲后端前外側(cè)處行縱切口，貼骨面向上剝離至腭骨垂直板，顯露腭骨眶突、腭骨蝶突，使蝶腭孔充分暴露出來(lái)，將蝶腭孔周?chē)つそM織剝離干凈，充分顯露血管神經(jīng)束，使用針狀電極或等離子刀頭在蝶腭孔周?chē)?60°燒灼選擇性的切除翼管神經(jīng)的側(cè)壁分支、上鼻甲分支和鼻中隔分支，根據(jù)患者平時(shí)是否有哮喘或咳嗽，考慮是否切除咽支（咽鞘神經(jīng)和梨鞘神經(jīng)）。術(shù)后鼻腔予納西棉填塞止血，加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后圍手術(shù)期處理，術(shù)后24 h吸出鼻腔部分填塞物后予常規(guī)鼻腔生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩種治療方法的臨床療效：通過(guò)門(mén)診和電話隨訪，收集患者在治療后1個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)，比較兩組患者的臨床療效，分為痊愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效[6];癥狀體征消失，竇口經(jīng)內(nèi)鏡檢查通暢，黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，嗅覺(jué)恢復(fù)正常為痊愈;癥狀體征較術(shù)前減輕，竇口黏膜可見(jiàn)小粒肉芽組織，黏膜上皮化較完全，有少量膿性分泌物為好轉(zhuǎn);癥狀體征較術(shù)前無(wú)變化，上述癥狀均未達(dá)到甚至加重為無(wú)效。總有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的臨床癥狀評(píng)分：對(duì)患者的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀進(jìn)行評(píng)分[7]，正常為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分;鼻部臨床癥狀總分為鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢四項(xiàng)得分之和，最高為12分，最低為0分。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者接受止血處理后的出血情況、呼吸道并發(fā)癥情況、術(shù)腔粘連情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

對(duì)照組的總有效率為91.49%，研究組為98.73%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后的臨床癥狀評(píng)分比較

研究組患者的鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、鼻癢等癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生出血1例、呼吸道并發(fā)癥1例、術(shù)腔粘連1例，總發(fā)生率為10.64%，研究組術(shù)后發(fā)生出血2例、呼吸道并發(fā)癥1例、術(shù)腔粘連3例，總發(fā)生率為11.39%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生存環(huán)境也在不斷發(fā)生變化，導(dǎo)致鼻息肉的發(fā)生率越來(lái)越高[8];變應(yīng)性鼻炎及鼻息肉是常見(jiàn)的鼻黏膜疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚[9]，以往多采用保守療法，但臨床療效一般，且復(fù)發(fā)率較高[10];而伴隨變應(yīng)性鼻炎鼻息肉治療難度更大，手術(shù)作為常用的治療方法之一，治療后往往遷延不愈反復(fù)發(fā)作[11]。這可能與伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者鼻腔黏膜處于持續(xù)性的水腫狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后極易發(fā)生術(shù)腔粘連、阻塞和疾病的復(fù)發(fā)有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎發(fā)生時(shí)，鼻腔內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)影響血管腺體的分泌，同時(shí)經(jīng)由神經(jīng)反射傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，后者在完成相關(guān)的信號(hào)整合后作用于靶器官的末梢組織，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，所以神經(jīng)因素在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色[12-14]。支配鼻腔的副交感神經(jīng)來(lái)源于巖淺大神經(jīng)，巖淺大神經(jīng)在破裂孔處與巖深神經(jīng)（含有交感神經(jīng)）會(huì)和于翼管中，稱為翼管神經(jīng)。手術(shù)切斷翼管神經(jīng)可以使血管中的副交感神經(jīng)功能減弱，緩解由副交感神經(jīng)支配的腺體分泌功能的亢進(jìn)，進(jìn)而緩解變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀。隨著翼管神經(jīng)切斷術(shù)的開(kāi)展，治療伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者的臨床療效得到提高[15]，但該術(shù)式完全的切除翼管神經(jīng)，導(dǎo)致淚腺分泌物減少，有可能出現(xiàn)干眼癥。

為了克服這一難題，采用了鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者。在本次研究中，比較了常規(guī)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）和FESS+鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ESS+鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的臨床效果顯著優(yōu)于FESS，與以往的研究一致[16]。這可能是因?yàn)檫x擇性翼管神經(jīng)切除術(shù)是將來(lái)源于上頜神經(jīng)的鼻后神經(jīng)和翼管神經(jīng)的咽支切斷，減輕鼻腔黏膜的高敏感性[17]，進(jìn)而緩解變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀;同時(shí)在本次研究中，選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為11.39%，雖然高于FESS的10.64%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的臨床安全性較高，同時(shí)選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)只切斷了鼻后神經(jīng)，而未切斷支配淚腺的自主神經(jīng)，因而不會(huì)出現(xiàn)淚液減少的干眼癥[18]。但選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的技術(shù)操作要求較高，需要術(shù)者能夠熟練掌握鼻腔及臨近結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)盡量避免鼻腔正常組織的損傷[19]，同時(shí)術(shù)后隨訪也是提高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)的重要手段之一，必要時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)手段，如咬除阻塞竇口引流的囊泡、清除鼻腔痂皮、降低術(shù)腔粘連的發(fā)生率，可顯著改善患者的預(yù)后[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者的治療效果較好，安全性較高，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-21）