萬欽

[摘要] 隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)各方面尤其是醫(yī)療方面的期望值也有所增加，對(duì)于自身的健康情況加以重視。傳統(tǒng)的社區(qū)門診已不能夠全面滿足當(dāng)前人們對(duì)健康的需要，而且我國人口老齡化問題已經(jīng)凸顯出來，而老年人也早已與慢性病聯(lián)系在一起，在種種形勢(shì)下，有必要探索新的社區(qū)衛(wèi)生管理模式。近年來，“醫(yī)防融合”模式在社區(qū)衛(wèi)生管理方面得到廣泛關(guān)注，該模式以提高居民健康水平為宗旨，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)入手，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)職能。這一模式通過醫(yī)生與居民簽約，進(jìn)行一對(duì)一服務(wù)，醫(yī)生為居民打造個(gè)性化的健康干預(yù)方案，保障服務(wù)工作個(gè)性化發(fā)展;并且還定期為社區(qū)居民舉辦健康講座等活動(dòng)，廣泛提高居民的健康認(rèn)知，整體與個(gè)體相結(jié)合，廣度與深度雙向發(fā)展，為居民全方位的進(jìn)行健康管理服務(wù)，在社區(qū)衛(wèi)生管理方面起到了顯著效果。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生管理;醫(yī)防融合;家庭醫(yī)生;健康管理

[Abstract] With the improvement of people's living standards， people's expectations for various aspects， especially medical care， have also increased， and their own health conditions are valued. Traditional community clinics can no longer fully meet the current needs of people for health， and the problem of aging of our population has become prominent， and the elderly have long been associated with chronic diseases. Under various circumstances， it is necessary to explore new community health management mode. In recent years， the "medical and preventive integration" model has received widespread attention in community health management. This model aims at improving the health of residents， starting with family doctors signing services， and playing the health service function of primary medical institutions. In this model， doctors sign a contract with residents to provide one-on-one services. Doctors create personalized health intervention programs for residents to ensure the personalized development of service work. They also regularly organize health lectures and other activities for community residents to improve the health cognition of residents， the integration of the whole and the individual， the breadth and depth of the two-way development， provide comprehensive health management services for residents， and have played a significant role in community health management.

[Key words] Community health management; Medical-prevention integration; Family doctor; Health management

“醫(yī)防融合”即臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)預(yù)防相融合。從建國至改革開放以前，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，人們對(duì)健康保健并不重視，預(yù)防事業(yè)僅從事于傳染病預(yù)防，基本不涉及個(gè)人健康管理[1]。改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們有余力關(guān)注自己的健康問題，但社會(huì)上普遍是由一些無醫(yī)學(xué)背景的人士從事保健事業(yè)，亂象叢生，導(dǎo)致至今很多人仍談“保健”色變[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，逐漸意識(shí)到居民的日常保健需要專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上，“醫(yī)防融合”模式應(yīng)運(yùn)而生。在這一模式下，專業(yè)的醫(yī)師依據(jù)科學(xué)方法，從生理病理角度入手，為居民量身打造健康的生活方案，這種模式不僅能夠提升個(gè)人的身體素質(zhì)、健康水平，如果能夠普及，對(duì)我國居民健康也會(huì)起到一個(gè)整體的提升，降低全民醫(yī)療費(fèi)用[3]。雖然“醫(yī)防融合”模式具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其仍處于發(fā)展階段，尚缺乏有效融合，該文對(duì)目前在社區(qū)衛(wèi)生管理中應(yīng)用的“醫(yī)防融合”模式進(jìn)行探討，以期為居民提供更好的保健服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 模式分析

“醫(yī)防融合”以服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生管理為主要內(nèi)容，在服務(wù)過程中進(jìn)行發(fā)展，在服務(wù)過程中提升質(zhì)量，在服務(wù)過程中獲得認(rèn)同?！搬t(yī)防融合”隨著業(yè)務(wù)范圍和應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)展，自身也在進(jìn)行著與時(shí)俱進(jìn)的改革創(chuàng)新，但始終堅(jiān)持著以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為根據(jù)地，為人民提供供給側(cè)服務(wù)，在醫(yī)療資源分布上進(jìn)行了合理調(diào)配，保證為居民提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并且目前正在依靠互聯(lián)網(wǎng)，積極搭建信息化平臺(tái)，為醫(yī)生和患者雙方共同提供更加便捷的問診與接診平臺(tái)，保證“醫(yī)防融合”長(zhǎng)效發(fā)展、貫徹落實(shí)[4]。在這些服務(wù)中，“醫(yī)防融合”仍需要不斷改革創(chuàng)新，打造服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)、供給更加充足、信息更加通暢、環(huán)境更加優(yōu)美的融合模式。

2? 工作目的

在社區(qū)衛(wèi)生管理中，首先要做好人才隊(duì)伍建設(shè)工作，然后重點(diǎn)將信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、考核評(píng)價(jià)管理、任務(wù)分配調(diào)整等工作進(jìn)行融合，做好不同年齡段居民健康管理工作。同時(shí)，要注重對(duì)慢性病的預(yù)防控制，對(duì)慢性病患者做好管理控制，延緩病情發(fā)展，對(duì)慢性病高危人群做好健康宣教工作，降低居民慢性病患病率，減少慢性病患者急性發(fā)作次數(shù)，減輕慢性病患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到高質(zhì)量的衛(wèi)生管理，創(chuàng)建健康社區(qū)。

3? 建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)

為更好地為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)建立專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，并具備專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)小組，以團(tuán)隊(duì)的融合促進(jìn)模式融合。團(tuán)隊(duì)由市醫(yī)院內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、骨科的醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生、疾控中心工作人員、社區(qū)醫(yī)院工作人員以及社區(qū)居委會(huì)人員共同組成，由各科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資專業(yè)醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，其他成員任組員。在基層服務(wù)中，團(tuán)隊(duì)各成員要各司其職，醫(yī)生護(hù)士做好醫(yī)學(xué)專業(yè)的健康指導(dǎo)與疾病調(diào)理;醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)后也可做一些測(cè)血壓、測(cè)血糖等簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)檢查以及面向居民的答疑工作;非醫(yī)學(xué)人員做好宣傳工作、管理工作及后勤工作，相互配合，充分發(fā)揮各專業(yè)作用。在“醫(yī)防融合”模式中，可將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融合在這一模式中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從服務(wù)形式以及服務(wù)目的來說，是“醫(yī)防融合”的具體化，與“醫(yī)防融合”可相互支持，共同為居民身體健康保駕護(hù)航。

4? 融合措施

首先應(yīng)做好信息融合，在社區(qū)實(shí)施“醫(yī)防融合”模式后，居民日常在醫(yī)療方面會(huì)涉及到社區(qū)門診、大型醫(yī)院診療、家庭醫(yī)生服務(wù)以及基礎(chǔ)公共衛(wèi)生等，涉及諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)創(chuàng)建聯(lián)合共享信息平臺(tái)。其次，要分配好小組成員的工作，并根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的績(jī)效考核方案，不同工作難度也應(yīng)考慮并體現(xiàn)在方案中，多勞多得，提高成員工作積極性，并且還要綜合管理，培養(yǎng)小組成員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，體現(xiàn)合作效果。個(gè)體化方面主要應(yīng)用家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，整體工作方面可對(duì)社區(qū)居民開展以下工作：①健康教育：每月定期開展1次健康教育講座，每次內(nèi)容均不同，重點(diǎn)對(duì)糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺、慢性腎炎、腰腿疼痛等疾病進(jìn)行宣教，為居民講述各個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展，重點(diǎn)講述如何預(yù)防、如何減少急性發(fā)作、如何控制疾病進(jìn)展，講述對(duì)于不同疾病如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、用藥管理。置辦板報(bào)，發(fā)送健康手冊(cè)等，加強(qiáng)宣傳。②建立不同病種的健康管理部：分別建立高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺健康管理部，加強(qiáng)病友之間的交流溝通，互相監(jiān)督運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等情況，使患者之間在促進(jìn)健康方面進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)[5]。③建立醫(yī)院社區(qū)一體化管理平臺(tái)，醫(yī)院各科室開通咨詢熱線，歡迎患者電話咨詢，定期對(duì)入組居民進(jìn)行隨訪。④建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，遴選二三級(jí)醫(yī)院適宜的臨床重點(diǎn)?？疲▏壹?jí)和市級(jí)）項(xiàng)目，并將服務(wù)下沉社區(qū)，滿足居民在家門口享受優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)療服務(wù)需求。⑤建立簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院優(yōu)先向社區(qū)預(yù)留號(hào)源、?？漆t(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院相關(guān)?？祁A(yù)留號(hào)源給合作的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等政策，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為簽約居民提供二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。

5? 結(jié)果

選取2017年11月—2019年11月某市某社區(qū)居民1 522人，均為常住居民。其中男713人，女809人，年齡24～82歲，平均年齡（57.3±3.1）歲。對(duì)該社區(qū)健康教育參與率、健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率對(duì)健康教育情況進(jìn)行評(píng)估，見表1。

6? 討論

社區(qū)衛(wèi)生管理應(yīng)用“醫(yī)防融合”可幫助管理人員更好地協(xié)調(diào)各方面工作，臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的融合，能夠提高社區(qū)居民健康認(rèn)知及自我健康管理水平，使社區(qū)居民患病能夠早診斷、早治療，保障居民生命安全，對(duì)慢性病患者更是能夠起到良好的控制效果，提高生活質(zhì)量[6]。其中信息融合不僅方便醫(yī)生及時(shí)更新患者健康狀態(tài)，制定健康方案，而且能夠減少醫(yī)生與患者會(huì)談時(shí)對(duì)患者的問診時(shí)間，提高工作效率，此外還能夠進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，更加方便快捷。并且這些數(shù)據(jù)的收集，還有利于其他學(xué)者進(jìn)行如流行病學(xué)研究等方面的工作。但要注意工作中，避免重復(fù)采集而影響居民生活，避免影響居民對(duì)“醫(yī)防融合”工作的信任度[7]。在家庭醫(yī)生工作中，服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者及高危人群，醫(yī)生為患者提供個(gè)性化服務(wù)，醫(yī)生能夠詳細(xì)了解患者的病情、一般情況，對(duì)其后續(xù)的保健與治療也能夠得到全面認(rèn)識(shí)，對(duì)患者日后的病情控制有巨大幫助。但顯然這種服務(wù)模式，1名醫(yī)生需服務(wù)很多居民，輔助人員則需幫助做好病情記錄、按時(shí)回訪、問題收集整理等工作。此外，還需要有監(jiān)督人員，專業(yè)挖掘“醫(yī)防融合”工作中存在的問題，及時(shí)探討解決措施。

該研究中，在某社區(qū)中應(yīng)用“醫(yī)防融合”，應(yīng)用前健康教育參與人數(shù)612人，應(yīng)用后738人;應(yīng)用前健康知曉人數(shù)467人，應(yīng)用后645人;應(yīng)用前健康行為形成387人，應(yīng)用后545人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這些數(shù)據(jù)都充分證明“醫(yī)防融合”是能夠真正對(duì)社區(qū)居民生命健康起到積極作用，證明社區(qū)衛(wèi)生管理有必要推行“醫(yī)防融合”模式。此外，在社區(qū)中應(yīng)用“醫(yī)防融合”，還能夠加深醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)居民之間的感情，增長(zhǎng)居民的醫(yī)療知識(shí)，增加居民對(duì)醫(yī)生的信任度，減少醫(yī)療糾紛，使醫(yī)生更好地為居民提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，在工作中，管理部門也應(yīng)樹立正確觀念，積極協(xié)調(diào)各方面的管控工作，提升工作效率，從而更好地提高“醫(yī)防融合”的應(yīng)用效果[8]。

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（收稿日期：2020-01-18）