魏瑩瑩， 常芝晨， 孫詩淇， 李艷芳

香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東深圳 518000)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是手術(shù)患者中最常見的醫(yī)院感染，是世界范圍內(nèi)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-3]。手術(shù)部位感染的細(xì)菌50%來自患者自身的皮膚，術(shù)前備皮去除手術(shù)區(qū)域皮膚的毛發(fā)和污垢，能夠有效降低手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但術(shù)前使用一次性備皮刀或刀片刮除頭發(fā)，有可能造成頭皮損傷，從而增加手術(shù)切口感染的機(jī)會。盡管已有研究報(bào)道開顱手術(shù)術(shù)前僅行局部備皮不會增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]，但因受到傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣等因素的影響，開顱手術(shù)行局部備皮的方式在我國尚未普及運(yùn)用。此外，關(guān)于開顱手術(shù)患者術(shù)后多長時(shí)間可以洗頭，目前尚未有定論。本研究旨在探討改良頭皮護(hù)理的方法，重點(diǎn)是術(shù)前局部使用電動剃頭刀剪短頭發(fā)，術(shù)后第5天開始用清水洗頭，待拆釘/拆線后正常使用洗發(fā)液洗頭，在神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)患者的可行性及實(shí)施效果，為該法的臨床運(yùn)用提供參考及科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的研究對象為本院神經(jīng)外科2017年1月至2019年6月期間實(shí)行頭部皮膚護(hù)理的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡≥18歲；(2)知情后根據(jù)自愿原則參加；(3)擇期開顱手術(shù)；(4)Ⅰ類切口；(5)體溫不超過37.2℃。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：急診開顱手術(shù)、顱內(nèi)惡性腫瘤、術(shù)前存在頭部皮膚損傷、皮膚病、存在顱內(nèi)或其他系統(tǒng)感染、免疫功能低下、糖尿病患者、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥或留置頭部引流管。研究期內(nèi)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察組共66例，年齡18～75歲(中位年齡55歲)，均為女性，其中46例行(面或三叉)神經(jīng)微血管減壓術(shù)，16例行顱內(nèi)腫瘤(主要為聽神經(jīng)瘤或腦膜瘤)切除術(shù)，其余4例為其他手術(shù)。對照組249例，年齡18～84歲(中位年齡50歲)，男136例，女113例，其中腫瘤切除術(shù)86例，血腫清除術(shù)99例，其他手術(shù)64例。

1.2 方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)全頭范圍備皮。觀察組實(shí)行改良頭部皮膚護(hù)理，具體如下。

1.2.1 改良頭部皮膚護(hù)理法的確定 (1)以“開顱手術(shù)、皮膚準(zhǔn)備、切口感染”等關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。(2)參照美國疾病控制中心(CDC)及英國NICE指南為理論依據(jù)[9]，確定改良法的四個(gè)元素：電動剃頭刀、局部剪短頭發(fā)、患者術(shù)中使用聚丙烯不可吸收縫線縫合或皮膚釘縫合頭部切口、術(shù)后常規(guī)第5天開始用清水洗頭。(3)制定香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科圍手術(shù)期改良頭部皮膚護(hù)理指引，建立標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程。(4)成立護(hù)理干預(yù)小組，小組長定期就神經(jīng)外科圍手術(shù)期頭部皮膚護(hù)理出現(xiàn)的臨床問題進(jìn)行分析和解決。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前1 d下午，距離手術(shù)開始16 h內(nèi)，使用電動剃頭刀，以術(shù)區(qū)為中線，剪短半徑2～3 cm內(nèi)的頭發(fā)，留長0.8 mm。禁止使用備皮刀刮除頭發(fā)。指導(dǎo)患者使用普通洗發(fā)液充分洗頭，吹干頭發(fā)，注意不要對術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行搓、刷等，以免損傷皮膚毛囊，醫(yī)護(hù)人員檢查頭部皮膚和清潔程度；(2)由醫(yī)生用不脫色油性筆做手術(shù)部位標(biāo)識；(3)術(shù)晨患者更換干凈的手術(shù)袍。以上內(nèi)容制成宣傳手冊和視頻發(fā)至患者手機(jī)。術(shù)前抗生素在患者進(jìn)入手術(shù)室后保證術(shù)前30 min內(nèi)進(jìn)行輸注。

1.2.3 術(shù)中皮膚消毒和縫合 在手術(shù)室切皮前使用縫合釘將手術(shù)區(qū)域周圍的頭發(fā)固定，確保術(shù)區(qū)無頭發(fā)(圖1)。使用20 g/L葡萄糖氯己定溶液消毒手術(shù)區(qū)域2遍，根據(jù)手術(shù)切口使用聚丙烯不可吸收縫合線和皮膚縫合釘縫合。

注：術(shù)前使用電動剃頭刀，以術(shù)區(qū)為中心，剪短半徑2～3 cm內(nèi)的頭發(fā)，留長0.8 mm

1.2.4 術(shù)后洗頭 常規(guī)選擇術(shù)后第5天未拆釘拆線之前即開始洗頭，包括手術(shù)區(qū)域和剩余的頭發(fā)。洗頭方式：使用清水充分沖洗頭皮，勿浸泡，禁止使用洗發(fā)液；使用指腹按摩，不可使用指尖摩擦切口處；洗頭后用毛巾印干手術(shù)區(qū)域，護(hù)士檢查有無損傷，用吹風(fēng)筒吹干其余頭發(fā)。待切口拆釘拆線24 h后再用洗發(fā)液正常洗頭。

1.2.5 評價(jià)方法及指標(biāo) 術(shù)后評估手術(shù)部位感染和愈合等級[8]的情況。切口愈合等級：甲級，愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初級愈合。乙級，愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)，但切口未化膿；切口風(fēng)險(xiǎn)感染(針孔膿點(diǎn))、紅腫、硬結(jié)(超過一般反應(yīng)者)、血腫、積液、皮膚壞死、切口裂開、脂肪液化等。丙級，切口化膿，并因化膿需要敞開切口或切開引流者。國家衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率達(dá)到97%[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。以百分率描述切口感染發(fā)生率數(shù)據(jù)；采用2檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)部位感染率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)部位感染情況 觀察組的患者均未發(fā)生手術(shù)切口感染，雖然對照組發(fā)生切口感染1例，但兩組切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見表1。

表1 兩組全頭范圍備皮患者切口感染率的比較 例

2.2 手術(shù)切口愈合情況 觀察組的患者甲級愈合率為97.0%(64/66)，乙級愈合率為3.0%(2/66)；對照組的甲級愈合率為99.2 %(247/249)，乙級愈合率為0.8%(2/249)，兩組別間的甲級愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均符合清潔手術(shù)切口甲級愈合率的要求(≥97%)。

2.3 改良頭部皮膚護(hù)理患者切口乙級愈合病例情況及處理 觀察組66例患者中有2例切口為乙級愈合，其中1例為52歲女性，行“右側(cè)后顱窩開顱+聽神經(jīng)瘤切除術(shù)“，術(shù)后切口處紅腫；另1例為70歲女性，行“右側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)”，術(shù)后切口處皮下積液，兩例經(jīng)傷口換藥、觀察處理后均未發(fā)生SSI。

3 討論

目前，我國大部分醫(yī)院神經(jīng)外科仍然使用傳統(tǒng)備皮法，即使用備皮刀刮除全部頭發(fā)的備皮法。然而，傳統(tǒng)的剃毛備皮有可能造成皮膚損傷，成為細(xì)菌繁殖的“基地”[11-12]。剪毛備皮法(將手術(shù)區(qū)域>1 cm毛發(fā)剪至短于1 cm)可避免對皮膚的損傷，而保持頭部皮膚的完整性可降低患者頭部皮膚的菌落數(shù)[5，8]。美國疾病控制中心(CDC)及英國NICE指南均指出剪毛備皮法預(yù)防手術(shù)部位感染的效果比剃毛備皮法更好[13]。本研究采取手術(shù)區(qū)域剪短頭發(fā)的備皮方法，使用電動剃頭刀，選擇0.8 mm檔位剪短局部頭發(fā)，無須再用一次性備皮刀片刮除。此操作方法簡單，且不會破壞頭皮表面的保護(hù)屏障及造成頭皮損傷。研究結(jié)果亦顯示剪毛備皮法未增加手術(shù)切口的感染率，支持神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)術(shù)前使用電動剃頭刀局部剪短頭發(fā)方法在臨床運(yùn)用上確實(shí)可行。此外，傳統(tǒng)術(shù)前全頭皮剃毛備皮法大面積刮除患者頭發(fā)，將嚴(yán)重影響患者(尤其是女性)的外觀形象，患者一般較難接受，而局部剪短頭發(fā)法可最大限度維持患者的外觀形象，患者相對較易接受，避免術(shù)前心理焦慮的產(chǎn)生。

神經(jīng)外科開顱手術(shù)洗頭方面，傳統(tǒng)的做法為術(shù)后1～2周待完全拆釘/拆線后才實(shí)行洗頭。但因頭皮皮脂腺非常豐富，長時(shí)間不洗頭可增加細(xì)菌量，可能會增加感染率。此外，術(shù)后長時(shí)間不洗頭，患者舒適度較差。由此可見，有必要對開顱手術(shù)患者常規(guī)頭部皮膚護(hù)理的方法進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)膬?yōu)化和改良。然而，開顱手術(shù)患者術(shù)后多長時(shí)間可以洗頭，目前尚未有定論。國外有研究表明成人開顱手術(shù)后72 h未拆除縫線/縫釘?shù)那闆r下用溫和的洗發(fā)液洗頭不會增加患者手術(shù)切口的感染率[14]。本研究我們嘗試探索及優(yōu)化開顱手術(shù)術(shù)后洗頭策略。實(shí)際工作中考慮到術(shù)后3 d內(nèi)患者仍處在病情未穩(wěn)定期，需心電監(jiān)護(hù)等因素，未以實(shí)施洗頭?；颊吒髯允褂玫南窗l(fā)液性質(zhì)不同，難以統(tǒng)一，且考慮到洗發(fā)液的刺激性，使用洗發(fā)液洗頭時(shí)間較長等因素，結(jié)合患者的病情、活動性和舒適度，在術(shù)后第5天未拆除縫線/縫釘?shù)那闆r下使用清水洗頭。值得一提的是，備皮距手術(shù)時(shí)間>16 h，易滋生細(xì)菌，備皮時(shí)間以盡可能接近開顱時(shí)間為宜。按照美國CDC關(guān)于備皮準(zhǔn)則：備皮時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越近發(fā)生感染率越小[15]。但考慮到醫(yī)院相關(guān)規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)識在術(shù)前1 d由醫(yī)生完成，且在手術(shù)室剪頭發(fā)所需時(shí)間較長，剪下的長頭發(fā)可能增加手術(shù)間的污染率，而改良方法已經(jīng)使用電動剃頭刀，保證頭皮無損傷，因此選擇術(shù)前1 d 16：00以后備皮。本研究患者術(shù)中使用聚丙烯不可吸收縫線縫合或皮膚釘縫合頭部切口，水分不會通過縫線、縫釘滲入。研究對象的手術(shù)切口感染率并未增加，患者的頭部衛(wèi)生情況得到改善，且舒適度有所提高，值得在神經(jīng)外科開顱手術(shù)圍手術(shù)期運(yùn)用和推廣。在臨床實(shí)際運(yùn)用中需要注意的是：受傳統(tǒng)觀念的影響，患者對術(shù)后未拆除縫線/縫釘即開始洗頭存在較多的顧慮，醫(yī)生和護(hù)士需共同做好解釋工作，說明這時(shí)洗頭的必要性和益處，督促檢查患者采用正確的方法洗頭。

本研究尚存在以下不足之處：入組病例受手術(shù)方式和患者個(gè)人意愿的影響，使用電動剃頭刀局部剪短頭發(fā)的患者均為女性。男性患者普遍均為短頭發(fā)，采取局部和全頭范圍備皮對其個(gè)人形象影響差異不大，故仍愿意采用全頭范圍的備皮。因此，本研究無法做到嚴(yán)格的隨機(jī)對照。本研究改良方法的重點(diǎn)為局部電動剃頭刀備皮和術(shù)后早期洗頭，兩者為序貫執(zhí)行的措施，結(jié)果顯示兩個(gè)因素同時(shí)作用并未增加SSI，下一步的研究應(yīng)細(xì)分兩個(gè)因素各自對SSI的影響。

綜上所述，改良頭部皮膚護(hù)理法不會增加擇期開顱手術(shù)患者手術(shù)切口的感染率，還可提高舒適性，維持患者的外觀形象，具有積極的臨床意義，值得在神經(jīng)外科廣泛推廣。