黎少芳, 李燕如, 嚴(yán)業(yè)華

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 胃腸外科, 廣東 佛山, 528000)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起靜脈回流障礙，患者出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮溫過(guò)高等臨床癥狀，甚至造成肺栓塞而導(dǎo)致死亡[1-2]。有報(bào)道顯示結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓率約20%[3]。手術(shù)是引起DVT的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)中手術(shù)部位的血管損傷、患者體液丟失、術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床等均可能增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)DVT會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至危及患者生命，因此必須重視術(shù)后患者DVT的預(yù)防。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)推薦住院惡性腫瘤患者若無(wú)禁忌證，均應(yīng)進(jìn)行藥物或物理預(yù)防治療[4]。本研究選取右半結(jié)腸切除術(shù)患者為研究對(duì)象，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于術(shù)后2 h開(kāi)展床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血回流和預(yù)防下肢DVT，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取20l7年1月—2019年4月胃腸外科收治的在氣管內(nèi)全身麻醉下行腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤臨床分期(TNM)I期～I(xiàn)II期，均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～27.5 kg/m2，術(shù)前血清白蛋白≥ 30g/L；③雙下肢肌力均達(dá)到IV級(jí)及以上；④無(wú)重要器官及血液系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥；⑤有認(rèn)知及表達(dá)能力；⑥患者及其家屬對(duì)本研究均知情并同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②患有DVT病史、嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管病變、血栓性閉塞性脈管炎；③合并血液病，既往采用下肢靜脈結(jié)扎術(shù)、抗凝治療及其他下肢血管性病變治療史，有嚴(yán)重的心腦血管疾病和(或)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙的患者；④下肢肌力III級(jí)及以下。退出標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病情不穩(wěn)定須入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)科或出院；③患者拒絕配合，自愿退出。

采用隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將80例患者分為觀察組40例及對(duì)照組40例。觀察組男18例，女22例；年齡29～84歲，平均(62.70±12.66)歲；升結(jié)腸癌19例，橫結(jié)腸癌5例，結(jié)腸肝曲惡性腫瘤12例，闌尾、回盲部惡性腫瘤4例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡32～81歲，平均(62.88±11.70)歲；升結(jié)腸癌24例，橫結(jié)腸癌5例，結(jié)腸肝曲惡性腫瘤6例，闌尾、回盲部惡性腫瘤5例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

2組患者均在氣管內(nèi)全身麻醉下行腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理和床上運(yùn)動(dòng)?；颊咴诖采闲絮妆眠\(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，2次/d。待生命體征及病情穩(wěn)定后，患者可以下床活動(dòng)，由管床護(hù)士與助理護(hù)士一起幫助患者床邊坐起，評(píng)估其耐受程度，觀察有無(wú)心率加快、頭暈、切口疼痛等情況。采用坐起-床邊站立-床旁行走-病室活動(dòng)-室外散步的流程，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。 患者在護(hù)士的攙扶下走動(dòng)，時(shí)間和距離以患者能耐受為宜。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上增加床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者麻醉清醒后，待生命體征及病情穩(wěn)定2 h、數(shù)字疼痛評(píng)分<3分，指導(dǎo)患者床上使用雙下肢腳踏器行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。方法：①術(shù)前向患者及家屬講解DVT形成的危害、常見(jiàn)不適及預(yù)防相關(guān)知識(shí)，講解床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)下肢靜脈血回流的原理，指導(dǎo)患者床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)的方法，取得患者及家屬的配合，提高患者疾病認(rèn)知和治療信心。②術(shù)后2 h，護(hù)士先評(píng)估患者病情是否穩(wěn)定、生命體征是否正常及雙下肢肌力是否達(dá)到IV級(jí)及以上。把腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器放置在床尾部?；颊呷∑脚P位，護(hù)士協(xié)助患者將雙足放置于腳踏器上，護(hù)士指導(dǎo)患者緩慢練習(xí)騎行動(dòng)作?；颊呙看斡?xùn)練10～15 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d行彩色多普勒超聲檢查測(cè)定股靜脈血流速度，了解下肢靜脈回流情況。下肢DVT臨床表現(xiàn)： DVT好發(fā)于左下肢，臨床表現(xiàn)為起病急驟，肢體突然腫脹、皮膚發(fā)白，皮溫升高，伴有腓腸肌部位疼痛、距小腿關(guān)節(jié)過(guò)度背屈實(shí)驗(yàn)室小腿劇痛(Homan征陽(yáng)性)，伴有淺靜脈曲張、腘窩或股三角區(qū)壓痛，行走時(shí)癥狀加重[2]。護(hù)士每班檢查患者雙下肢，觀察患者有無(wú)疼痛、腫脹、溫度及膚色的變化以及深靜脈壓痛等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即行下肢彩色多普勒超聲以確診。DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔內(nèi)低、中等或偏強(qiáng)實(shí)性回聲；②管腔不能被壓癟；③管腔內(nèi)無(wú)彩色血流或血流信號(hào)充盈缺損；④血流頻譜失去期相性改變不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化, 乏式反應(yīng)消失或減弱, 擠壓遠(yuǎn)端肢體后血流增強(qiáng)、消失或減弱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后1 d，2組股靜脈血流峰值速度和平均速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ) 。術(shù)后7 d，觀察組股靜脈血流速度峰值和平均速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01 )。見(jiàn)表1。對(duì)照組發(fā)生DVT2例，觀察組無(wú)一例發(fā)生DVT。

表1 2組患者股靜脈血流速度比較 cm/s

3 討論

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲惡性腫瘤，切除范圍包括10～15 cm的末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)[5]。腹腔鏡技術(shù)能夠滿足腫瘤根治的原則，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性、有效性和安全性得到驗(yàn)證[6-7]。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要充入CO2來(lái)建立氣腹，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，影響下肢靜脈血液回流[8]，再加上腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血和纖溶系統(tǒng)發(fā)生一系列變化，增加術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中患者在氣管內(nèi)全身麻醉下行手術(shù)治療，周?chē)?xì)血管及小血管擴(kuò)張導(dǎo)致血液淤積，再加上手術(shù)應(yīng)激、組織創(chuàng)傷、出血等，可導(dǎo)致組織因子釋放血小板和纖維蛋白原物質(zhì)增多，使血液粘稠度及凝固性增加。同時(shí)，術(shù)中體液丟失、術(shù)后臥床導(dǎo)致活動(dòng)減少、術(shù)后止血藥物的應(yīng)用等因素都可能進(jìn)一步加重血液高凝狀態(tài)，增加術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹部外科手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素和患者本身及手術(shù)有關(guān)。腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸惡性腫瘤具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)無(wú)法完全避免。手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激可引起血小板的反應(yīng)性改變，同時(shí)結(jié)腸腫瘤細(xì)胞釋放的促凝因子可以直接或間接地影響血液凝固，導(dǎo)致患者血液凝固性增高。目前，很多醫(yī)院和機(jī)構(gòu)已經(jīng)將靜脈血栓栓塞癥(VTE)的評(píng)估、防治效果納入了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。惡性腫瘤手術(shù)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[12]。DVT形成后，除少數(shù)血栓能自行消融或局限在發(fā)生部位外，大部分血栓會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干。DVT一旦形成，即使得到有效的治療和護(hù)理，后期復(fù)發(fā)率仍然較高，且常并發(fā)DVT后綜合征[13]，例如果栓子脫落，可引發(fā)肺動(dòng)脈血栓栓塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，及早對(duì)DVT進(jìn)行防治具有非常重要的意義

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的不斷發(fā)展和圍手術(shù)期管理與評(píng)價(jià)體系日漸完善，DVT成為目前臨床預(yù)后和患者滿意度的重要參考和評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]。預(yù)防DVT是ERAS的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后DVT的預(yù)防，積極促進(jìn)患者康復(fù)。據(jù)研究[15]報(bào)道，采取合適的預(yù)防措施能有效降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前公認(rèn)有效的預(yù)防下肢 DVT的措施主要有靜脈用藥和物理治療。雖然靜脈用藥效果明確且有充分的臨床證據(jù)支持，但是藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[14]，在ICU住院患者中，高達(dá)80%患者至少有1次出血[16]。對(duì)于有出血傾向的患者，早期的物理治療可以幫助患者減少下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，通過(guò)改善血液淤滯狀態(tài)來(lái)預(yù)防DVT的機(jī)械性預(yù)防逐漸成研究的熱點(diǎn)[18]。

術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于患者全身肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，改善全身血液循環(huán)。但手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流管較多及、切口疼痛等因素會(huì)影響患者早期下床活動(dòng)鍛煉的依從性。本研究在患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，術(shù)后2 h給予床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，旨在增加足踝的主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到有效預(yù)防下肢DVT的目的。一項(xiàng)在健康人群中進(jìn)行的足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流影響的研究[19]中表明，足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)使股靜脈血流峰值速度增加69.3%，顯著高于足踝主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)的42.3%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組股靜脈血流峰值速度和平均速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01 )。提示右半結(jié)腸切除術(shù)后早期開(kāi)展床上腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)能提高患者股靜脈血流速度，對(duì)降低術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。